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DIABETES MELLITUS

Definicion:

Gpo de desórdenes metabólicos caracterizados por


hiperglicemia que resulta en Enf Microvascular o
Macrovascular “
CLASIFICACION
• Debido a la destrucción autoinmune de las
DIABETES células B, que por lo general conduce a la
MELLITUS TIPO 1 deficiencia de insulina.

• Debido a una pérdida progresiva de secreción de


DIABETES insulina de células B con frecuencia en el fondo
MELLITUS TIPO 2 de la resistencia a la insulina.

DIABETES • Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer


MELLITUS trimestre del embarazo que no fue claramente
GESTACIONAL diabetes abierta antes de la gestación.

• Por ejemplo: síndrome de diabetes mono génica,


OTRO TIPO DE enfermedades del páncreas exocrino, y diabetes
DIABETES inducida por fármacos o sustancias químicas.
Causas de Muerte Prematura
DM Tipo 1 DM Tipo 2
13% 15% 11%
4%
10% 3%
11%
0%
4% 1%
58%
3%
12%
55%
Enf Cardiovascular Enf Cerebrovascular
Nefropatía NEF Coma Diabético KAD
Malignidad NEO Infecciones INF
Otros

Handbook of diabetes, 1999


Prevalencia

151 millones 366 millones 552 millones


2000 2011 2030
Fisiopatologia:
Al inhibir la vía de los
polioles, la glucosa se
canaliza a la glucólisis,
donde se favorece la
acumulación de triosas
y formación de los
precursores de glicación, lo
que causa en gran medida
las complicaciones
asociadas a la enfermedad.
Fisiopatologia
“OCTETO OMINOSO”

RESISTENCIA
↓ INCRETINAS
TRIUNVIRATO INSULINA EN EL
(GLP-1/GIP)
ADIPOCITO

RESISTENCIA DEL SNC AL


EFECTO ANOREXÍGENO DE LA
INSULINA Y ALTERACIÓN DE
↑ REABSORCIÓN LA SECRECIÓN HORM
↑ SECRECIÓN DEL
RENAL DE NEUROSINÁPTICA:
GLUCAGON.
GLUCOSA. • DISREGULACIÓN DEL APETITO
• GANANCIA DE PESO
• RESISTENCIA INSULINA EN MÚSC/HÍGADO

11
Contribución Relativa de GPA y de los Picos de Glucosa
Post-prandial a las 24 horas del Control Glicémico
300
Glucosa en plasma (mg/dl)

200
Picos de glucosa
al ingerir alimento

Hiperglicemia
100
en ayunas
Normal

0
06:00 12:00 18:00 24:00

Tiempo (horas)

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.


Proinsulina humana
PROINSULINA
PEPTIDO C
•MARCADOR POR
EXCELENCIA DE LA
PRODUCCIÓN ENDÓGENA DE
INSULINA.
REGULACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE INSULINA
MX DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y ATEROGENESIS POR LOS AGL

Insulina
AGL

acylCoA
DAG

IRS-1 : fosforilizacion serina ROS


IRS-1 : fosforilizacion tirosina
PKC
Activacion NF-kB
PI3 Kinasa Degradacion IkB

Glut 4 ROS
Translocacion a
Superficie celular

Captación de Proinflamatorio
Glucosa Proaterogenico
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

Obesity IFG* Diabetes Greater hyperglycemia

(%) Glucosa (mg/dL)


350
300 Post-meal
250 glucose
200 Fasting
150 glucose
100
50
250
200
Función

Insulin resistance
150
100
Insulin secretion
50
-cell dysfunction
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Años de diabetes
*IFG, impaired fasting glucose.
Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota.
TEST DE DIAGNÓSTICO PARA
DIABETES

PTOG (Prueba de
A1C (Hemoglobina
Tolerancia Oral a la
FPG (Glucosa en Ayunas) Glucosa 2-h Post Prandial Glicosilada) Con
Glucosa) con 75g de
ciertasrecomendaciones.
glucosa.
DIAGNOSTICO
La diabetes puede identificarse
Las mismas pruebas se pueden en cualquier lugar a lo largo del
usar para revisar y diagnosticar espectro de escenarios clínicos:
diabetes, y detectar individuos • En individuos aparentemente de
con prediabetes. bajo riesgo que tienen pruebas de
glucosa.
• En individuos que son evaluados

Basado en la evaluación del


riesgo de diabetes, y en
pacientes sintomáticos.
PREDIABETES
"Prediabetes" es el término
Los pacientes con prediabetes se
utilizado para las personas cuyos
definen por la presencia de
niveles de glucosa no cumplen
Glucosa alterada en ayunas,
con los criterios de diabetes,
(GAA) o Intolerancia Oral a la
pero que son demasiado altos
Glucosa / o A1C 5.7-6.4%.
para considerarse normales.

La prediabetes no debe La prediabetes se asocia con


considerarse como una entidad obesidad (especialmente
clínica por sí misma, sino más obesidad abdominal o visceral),
bien como un mayor riesgo de dislipidemia con triglicéridos
diabetes y enfermedad altos y / o colesterol HDL bajo e
cardiovascular (ECV). hipertensión.
En riesgos generales y específicos de
La prevalencia de diabetes en el la diabetes no controlada en el
embarazo ha estado embarazo incluyen aborto, anomalías
aumentando en los EE. UU. La fetales, preeclampsia, muerte fetal,
mayoría es diabetes mellitus macrosomía, hipoglucemia neonatal e
gestacional (DMG), y el resto es hiperbilirrubinemia neonatal, entre
principalmente diabetes tipo 1 otros.
preexistente y diabetes tipo 2.

Tanto la diabetes tipo 1 como la


DIABETES diabetes tipo 2 en el embarazo
GESTACIONAL confieren un riesgo materno y fetal
significativamente mayor que la DMG
Los estudios observacionales muestran un
mayor riesgo de embriopatía diabética,
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes especialmente anencefalia, microcefalia,
deben recibir asesoramiento sobre la enfermedad cardíaca congénita y regresión
importancia del control estricto de la glucemia caudal, la cual está relacionada y es
antes de la concepción. directamente proporcional a la elevación de la
A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo

Aunque los estudios observacionales se


confunden por la asociación entre el aumento
de la A1C periconcepcional y otras conductas
deficientes de autocuidado, la cantidad y
consistencia de los datos son convincentes y
respaldan la recomendación de optimizar el
control glucémico antes de la concepción, con
A1C, 6.5% (48 mmol / mol ) asociado con el
menor riesgo de anomalías congénitas.
1) los riesgos de
malformaciones
asociadas con
embarazos no
Para minimizar la
planificados y control El asesoramiento previo a la
aparición de
metabólico deficiente
complicaciones, concepción utilizando
comenzando al inicio de herramientas educativas
la pubertad o al
momento del apropiadas para el desarrollo les
diagnóstico, todas las permite a las adolescentes
mujeres con diabetes en tomar decisiones bien
edad fértil deben recibir informadas
2) el uso de métodos
educación sobre
anticonceptivos eficaces
en todo momento al
prevenir un embarazo.
Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que
hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o
progresión de la retinopatía diabética.
Recomendación

Un examen ocular con dilatación debe realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, y
luego las pacientes deben controlarse cada trimestre y durante un año después del parto, según lo
indique el grado de retinopatía y según lo recomiende el oftalmólogo.

Las visitas de consejería previa a la concepción deben incluir rubéola, sífilis, virus de hepatitis B y
pruebas de VIH, así como pruebas de Papanicolau, cultivos cervicales, análisis de sangre,
prescripción de vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y asesoramiento para
dejar de fumar, si está indicado.

Las pruebas específicas para diabetes deben incluir A1C, TSH, creatinina y cociente albumina en
orina/ creatinina; revisión de la lista de medicamentos potencialmente teratogénicos, es decir,
IECA, ARA II y estatinas; y referencia para un examen completo de la vista. Las mujeres con
retinopatía diabética preexistente necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para
garantizar que la retinopatía no progrese.
El embarazo precoz es un momento de sensibilidad a la insulina, niveles más bajos de
glucosa y menores requerimientos de insulina en mujeres con diabetes tipo 1.

Teniendo en cuenta:

La situación se revierte rápidamente a medida que la resistencia a la insulina aumenta


exponencialmente durante el segundo y el tercer trimestre temprano y se nivela hacia
el final del tercer trimestre. En mujeres con función pancreática normal, la producción
de insulina es suficiente para enfrentar el desafío de esta resistencia fisiológica a la
insulina y para mantener los niveles normales de glucosa.

En mujeres con diabetes gemelar o diabetes preexistente, se produce hiperglucemia si


el tratamiento no se ajusta de manera adecuada.
El embarazo en mujeres con metabolismo
normal de glucosa se caracteriza por
niveles de glucosa en sangre más bajos La remisión a una nutricionista es
que en el estado no gestante debido a la importante para establecer un plan de
absorción de glucosa independiente de alimentos y una proporción de
insulina por el feto y la placenta y por insulina/carbohidratos y para determinar
hiperglucemia posprandial e intolerancia objetivos de aumento de peso
a carbohidratos como resultado de
hormonas placentarias diabetogénicas.

Debido a que los objetivos glucémicos en


el embarazo son más estrictos que en las
En pacientes con diabetes preexistente,
no embarazadas, es importante que las
los objetivos glucémicos generalmente se
mujeres con diabetes consuman
logran mediante una combinación de
cantidades consistentes de carbohidratos
administración de insulina y terapia
para que coincida con la dosis de insulina
nutricional médica.
y para evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia.
OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL EMBARAZO

Se recomienda la automonitorización de
El objetivo de A1C en el embarazo es 6-
glucosa en sangre en ayunas y
6.5% (42-48 mmol / mol); menos del 6%
postprandial tanto en la diabetes mellitus
(42 mmol / mol) puede ser óptimo si esto
gestacional como en la diabetes
se puede lograr sin hipoglucemia
preexistente durante el embarazo para
significativa, pero el objetivo se puede
lograr el control glucémico. Algunas
relajar a menos del 7% (53 mmol / mol) si
mujeres con diabetes preexistente
es necesario para prevenir la
también deben analizar la glucemia en
hipoglucemia.
forma preprandial.
Las pruebas preprandiales también se
Como reflejo de esta fisiología, se
recomiendan para las mujeres con diabetes
recomienda el control del glucemia en
preexistente que usen bombas de insulina o
ayunas y posprandial para lograr el control
terapia con bolo basal, de forma que se
metabólico en mujeres embarazadas con
pueda ajustar la dosis de insulina de acción
diabetes.
rápida antes de la comida.

Monitoreo de
glucosa
No existen ensayos aleatorizados con la
La monitorización posprandial está asociada potencia adecuada que comparen
con un mejor control glucémico y un menor diferentes objetivos glucémicos en ayunas y
riesgo de preeclampsia postprandiales en la diabetes durante el
embarazo.
Ayuno, 95 mg / dL (5.3 mmol / L)

Los objetivos recomendados


por el ADA para mujeres con
Postprandial de una hora, 140 mg / dL
diabetes tipo 1 o tipo 2 (los
(7.8 mmol / L)
mismos que para la DMG, que
se describen a continuación)

Postprandial de dos horas, 120 mg / dL


(6.7 mmol / L)
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
El cambio de estilo de vida es
un componente esencial del
Se deben agregar
tratamiento de la diabetes
medicamentos si es necesario
mellitus gestacional y puede ser
para lograr los objetivos.
suficiente para el tratamiento
de muchas mujeres.

La insulina es el medicamento
Se pueden usar metformina y
preferido para tratar la
gliburida, pero ambos cruzan la
hiperglucemia en la diabetes
placenta, la metformina cruza
mellitus gestacional, ya que no
en mayor medida que la
atraviesa la placenta en una
gliburida.
medida considerable
Nutrición de la gestante
El plan de alimentos debe basarse en
una evaluación nutricional con Como sucede con todas las terapias
orientación de las ingestas dietéticas nutricionales en pacientes con
de referencia (DRI). El DRI para todas diabetes, la cantidad y el tipo de
las mujeres embarazadas recomienda carbohidratos afectarán los niveles
un mínimo de 175 g de de glucosa, especialmente las snacks
carbohidratos, un mínimo de 71 g de después de las comidas.
proteína y 28 g de fibra.

Desarrollar un plan de nutrición


individualizado entre la mujer y un
nutricionista
Terapia farmacologica

Respaldo sobre la
Las mujeres con
eficacia y la seguridad
mayores grados La insulina es el gente
a corto plazo de la
iniciales de de primera línea
metformina y la
hiperglucemia pueden recomendado para el
gliburida para el
requerir un inicio más tratamiento de la
tratamiento de DMG,
temprano de la DMG en los EE. UU.
ambos agentes cruzan
terapia farmacológica
la placenta.
Menor riesgo de
hipoglucemia neonatal

se asoció con una


Menor ganancia de mayor tasa de
peso materno que la Sulfonilureas hipoglucemia
Metformina insulina en las neonatal y
revisiones sistemáticas macrosomía

Aumenta ligeramente
el riesgo de
prematuridad.
No atraviesa la placenta y porque los agentes orales son generalmente insuficientes para superar la resistencia a
la insulina en la diabetes tipo 2 y son ineficaces en la diabetes tipo 1.

Valoración frecuente de la insulina para que coincida con los cambios y subraye la importancia del autocontrol
diario y frecuente de la glucosa en sangre.

En el primer trimestre, a menudo hay una disminución en el requerimiento de insulina total


Insulina

En el segundo trimestre, el rápido aumento de la resistencia a la insulina requiere aumentos semanales o quincenales de la
dosis de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos

A finales del tercer trimestre, a menudo hay una disminución o una pequeña disminución en los requerimientos de insulina.

una menor proporción de la dosis total diaria se debe administrar como insulina basal (<50%) y una proporción mayor (> 50%) como
insulina prandial