Anda di halaman 1dari 28

c   




c c
Ê Ê

  

c  
‡ CATATAN KONFIDENSIAL
‡ DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK
PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)
‡ MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN
PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG
DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
‡ BIASANYA DALAM BENTUK KARTU
 c
‡ CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK
MEMUDAHKAN MENGINGAT
‡ AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM
PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP
PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK
‡ ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN
KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH
SAKIT)
‡ STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI
MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969):
MENINGKATKAN PATIENT CARE
‡ KOMPUTERISASI
‡ WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)
  c  
‡ KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG
DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN
‡ PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
‡ INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN
PENYAKIT DI MASYARAKAT
‡ PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
PELAYANAN KESEHATAN
‡ SEBAGAI DOKUMEN HUKUM
‡ SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKAN

 c  
‡ DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND
CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM
PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN
‡ SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK
DUPLIKASI
‡ INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM
DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA
YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA,
DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN
c cc  
‡ DAPAT DIBACA DENGAN JELAS
‡ STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM
MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG
LAIN
‡ ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT
VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN
YANG NON ESENSIAL
‡ MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG-
JAWABKAN
‘ ‘‘‘‘ 
‡ INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis kelamin,
suku bangsa, tanggal lahir, alamat
‡ INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi, dokter
yang memeriksa, asuransi, disposisi (pulang, dirawat,
dirujuk)
‡ INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit, riwayat
keluarga, kondisi sosial dan perilaku, pemeriksaan fisik, lab,
diagnosis, prosedur pengobatan dan tindakan
‡ MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN TETAPI
JUGA DATA LONGITUDINAL (LIFE-TIME)
Y    
Y  Y   

  
 














 
          


       
   
    

   
     






   
     




















Ê 
Ê 

    


 
   
 






 

      


  

    



 
         
     

         
     

Ê  Ê 
þ‘

  
‘‘ 
‡ REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU
(TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)
‡ REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER
(SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)
‡ REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
‘‘ 
‘  ‘

‡ FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN
DICATAT DAN DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
‡ LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
‡ TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN
MENURUT TANGGAL DAN JAM
‡ SEMUA DATA TERCAMPUR
‘‘ 
‘  ‘

 ‘
‡ HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH
DOKTER DITEMPAT TERTENTU
‡ LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT
TERTENTU
‡ HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA
BERISI FILM
‘‘  ‘  ‘

 
 ‘  ‘‘‘  ‘ 
‡ KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
‡ PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
‡ PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK
DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
‡ PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1,
TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
‡ CATATAN KEMAJUAN MENGATASI
MASALAH (PROGRESS NOTES)
¢  


‡REKAM MEDIK KARTU


‡REKAM MEDIK ELEKTRONIK
‘‘ 
± "Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari
memadai«.melecehkan profesi yang menciptakannya. Lebih
sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-
camping, tidak terorganisasi secara rapi, bahkan tidak
terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi
dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik
tersebut justru lebih membingungkan, bukan mempermudah
pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja
yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien´.
(Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)
 c  
c  c 
‡ ISI: SULIT MENEMUKAN DATA
‡ FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT
ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM
MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG
SAMA
‡ UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA
PERLU DISALIN
‡ TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM
PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN
INFORMASI PASIEN YANG TELAH
DIKUMPULKAN
REKAM MEDIK DI
RAK: tidak lengkap,
sulit diakses

KARTU REGISTER REKAM


MEDIK: perlu waktu lama,
sulit dikelola
c    c

± "Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan
memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien
pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang menguasai
kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya bahwa dibutuhkan
perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik
sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para
dokter harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana
pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat
jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu,
para dosen dan peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan
itu selalu up to date´. (Weed, L.L. Perspectives over 40 years.
Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical
Informatics, p 105. New York: ACM 1987).
‘‘ ‘ ‘  
‡ KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN
INFORMASI
‡ BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG
BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK
‡ PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS
‡ DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI
KEBUTUHAN
‡ ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN
OTOMATIS
‡ KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT
DIKENDALIKAN
‡ DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT
LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN
 
‘‘ ‘ ‘  
‡ KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER:
KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN
‡ PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN
KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU
UNTUK ANALISIS)
‡ TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU
GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP
KOMPUTER DI TEMPAT KERJA
=
 
‘‘ ‘ ‘  

‡ TEKS (KODE, NARASI, REPORT)


‡ GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK,
GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL
FOTO RONTGEN DIGITAL)
‡ SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA
PARU)
‡ VIDEO (PROSES OPERASI)
r   
    

 

r        
  
 


 

r  

        

 

r         

 
‘‘ 

‘
 ‘ 

‡ PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE


CENDERUNG BESAR
‡ KESALAHAN MENGEJA
‡ NAMA BERBEDA (TERMASUK
SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA
‡ SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN
DAN ANALISIS DATA
‘
‘
  
‡ CHECK BOX
‡ PILIHAN TERBATAS
‡ KODE DATA
‡ PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN
ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN
MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT
DIMASUKKAN
‡ ANALISIS DATA MUDAH
 !

"#$
! 
     
    
Jenis Data Nama Formulir Kode Periode Laporan Jadwal Laporan Keterangan
Data Kegiatan Data Kegiatan RS RL 1 Triwulan Tgl 15 bulan ke-4
1/1-31/3
Data ëData Keadaan Morbiditas Irna RL 2a Tahunan Tgl 15/1
Morbiditas 1/1-31/12
ëData Keadaan Morbiditas IRJa RL 2b Tahunan Tgl 15/1
1/1-31/12
ëData Keadaan Penyakit Khusus RL 2a1 Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota
Irna berikut
ëData Keadaan Penyakit Khusus RL 2b1 Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota
IRJa berikut
ëData Status Imunisasi RL 2c Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota
berikut
ëData Individual Pasien Irna
-Pasien Umum RL 2.1 Triwulan Tgl 25 bulan Depkes
-Pasien Obstetri RL 2.2 Triwulan sampling
-Bayi Baru Lahir RL 2.3 Triwulan
(sampling 10 hr)

Data Inventarisasi Data Inventarisasi Yankes RS RL 3 Tahunan Tgl 15/1


Pelayanan 31/12
Data Ketenagaan ëData Ketenagaan RS RL 4 Semester 30/6&31/12 Tgl 15/7&15/1
ëData Individual Ketenagaan RS RL 4a Tahunan 31/12 Tg; 15/1 Depkes
Data Peralatan Data Peralatan Medis RS RL 5 Tahunan Tgl 15/1
31/12