Jhony Fernandes Ferreira

Evitando o erro do terceiro tipo

 resiliência pode se referir à capacidade mais ampla -
quão bem pode um sistema manipula interrupções e
variações que caem fora da base mecanismos /modelo
para serem adaptáveis conforme definido nesse sistema
(Envelope de desempenho);

 os debates tendem a resolver em enfatizar a capacidade

do sistema de lidar com eventos que caem fora do seu
envelope de projeto e debate o que é um envelope de
projeto, o que eventos desafiam ou caem fora desse
envelope, e como um sistema vê o que não conseguiu
construir no seu projeto;
 A resiliência diz respeito à capacidade de reconhecer
e adaptar-se a lidar com perturbações imprevistas
que questionam o modelo de competência e demanda
uma mudança de processos, estratégias e coordenação
;
 o erro do terceiro tipo, ou resolver o problema
errado (Mitroff, 1974); - INSISTÊNCIA DE
APLICAR O QUE JÁ ESTÁ PREESTABELECIDO AO
INVÉS DE ADAPTAR-SE;
 Resiliência => como as estratégias são
correspondente às demandas;
 O foco é avaliar a capacidade de adaptação da
organização em relação aos desafios para a capacidade
para a qual foi planejada;
Surgem os questionamentos:
 O que sustenta ou corroe as capacidades de adaptação
da organização?
 É isso degradante às exigências de mudança no seu
ambiente?
 O que a dinâmica desafia ou ultrapassa os limites da
envelope de competência?
 A organização é tão bem adaptada o que acha é?
O monitoramento da resiliência deve levar
intervenções para gerenciar e ajustar a capacidade
adaptativa à medida que o sistema enfrenta novas
formas de variação e desafios;
 Propriedades da adaptação: buffer (absorver ou
adaptar sem uma ruptura ), flexibilidade x rigidez
(resposta a mudanças ou pressões externas), margem
(perto ou longe do limite de desempenho), tolerância
(como um sistema se comporta perto de um limite);
 Envolve toda administração: estratégico, tático e
operacional;
 todos os sistemas têm algum grau de resiliência e
fontes de resiliência;
 a organização é incapaz de reconhecer ou interpretar
evidências de novas vulnerabilidades ou
contramedidas ineficazes até ocorrer um acidente
visível (preço elevado);
 Resiliência => dá dicas de como se antever a esses
eventos – com as propriedades de BUFFER,
FLEXIBILIDADE, MARGEM E TOLERÂNCIA ;
 Engenharia de resiliência precisa identificar as
classes de dinâmicas que prejudicam a resiliência e
resultar em organizações que atuam mais
arriscadas do que percebem.
 Aparecem, então, osconflitos de metas de produção de
segurança (que é o objetivo do cap. 2);
 NASA => FBC - faster, better and chepear - (rápido,
melhor e mais barato)
 Gestão Projetos => tempo, escopo e prazo;
 ... essas exigências levaram o sistema para o limite
"devido a" tempo insuficiente para refletir sobre as
consequências não intencionais das decisões do dia-a-dia,
tempo insuficiente e mão-de-obra disponível para fornecer
os níveis de verificações e balanços normalmente
encontrados;
 Diagnosticaram-se os percalços como indicadores de um
sistema cada vez mais frágil como pressão de produção
fontes de resiliência corroídas e levou a decisões mais
arriscadas do que Qualquer um queria ou percebia.
 A experiência da NASA sob FBC é um exemplo da lei
de sistemas esticados: todo sistema é esticado para
operar em sua capacidade;
 QUE SERIAM ESSES SISTEMAS ESTICADOS?
 Seriam longos? Difíceis/complexos?

 As pressões ser "mais rápido, melhor, mais barato"

introduziu mudanças: novas capacidades que
modificam as vulnerabilidades ou caminhos para o
fracasso.
Equilíbrio entre metas agudas e
crônicas
 Sistema de saúde dos EUA.
 as pressões mais rápidas, melhores e mais baratas estão em
conflito com segurança e outros objetivos crônicos;
 Metas a serem alcançadas:
 Seguro (evitar lesões), eficaz (nem atender de mais nem
demenos), centrado no cliente (necessidades dele),
atempadamente (tempo de espera), eficiente (economia
de recursos) e equitativo (não discriminatório).
CONFLITANTES.
 não é uma nova direção política, mas sim um
reconhecimento de pressões exigentes
 A agenda é dinamizar a busca e adoção de mecanismos
específicos que simultaneamente promovem
múltiplos objetivos dentro os seis e os que não
entram em conflito com os outros - "balas de
prata”;
 Para a NASA e a Saúde dos Eua a solução inicial era
procurar essas balas de prata – melhores práticas;
 um exemplo, é a entrada da ordem do médico
computadorizado. (entrou em set. 2017,
Investing.com);
 O relatório da Saúde dos EUA, revelatou a todos que a
estratégia de bala de prata é uma miragem.
 O coração da questão não é balas de prata que
eliminam conflitos entre objetivos, mas
desenvolvendo novos mecanismos que
equilibram a tensões inerentes e trade-offs em
todos esses objetivos (Woods);
Equilíbrio entre metas agudas e
crônicas
 Agudos: oportuno, eficiente e eficaz (FBC da NASA);
 São imediatos, curto prazo,
 CRONICOS: segurança, centralização no paciente e
acesso equitativo (no caso da Saúde dos EUA);
 São longos, longo prazo
Ações de equilíbrio dinâmico
 o progresso gira em torno de como equilibrar
dinamicamente os potenciais trade-offs para que todos
os seis objetivos possam avançar ;
 Os parâmetros de um trade-off não podem ser
estimados por um único caso, mas requer integração
comportamento em conjuntos de casos e ao longo do
tempo ;
 Contradição entre AGUDOS X CRÔNICOS (no caso da
saúde)!!!???
 Há uma tendência natural de valorizar mais
consequências imediatas e diretas - agudo (que, por
sinal, são mais fáceis de medida) do conjunto agudo sobre
o crônico e produzir um sacrifício involuntário no
conjunto crônico ;
 Para as empresas, os objetivos crônicos devem receber peso
suficiente em interação com metas agudas, o crônico
precisa ser abordado muito mais como estabelecer um
valor cultural fundamental;
 É a diferença entre FRAGMENTAR X CONCENTRAR;
 Tratando-se de processos, pensar em uma análise
matricial vertical (funcional) ou horizontal (de
produto)?
 os benefícios do avanço na tecnologia da informação
tenderão a ser consumados para atender às pressões de
produtividade ou eficiência - AGUDO;
 A ênfase muda para encontrar os usos das capacidades
do computador que aumentar a atenção e adaptar
padrões gerais a um paciente específico ao longo do
tempo – CRÔNICO
 Como uma organização deve reagir a possíveis
sinais de alertapara lidar com os problemas que os
sinais indicam?
 Se as organizações nunca sacrificam pressão de
produção para acompanhar sinais de alerta, eles estão
agindo muito muito arriscado.
 Por outro lado, se sinais incertos de "aviso" sempre
levam a sacrifícios em metas agudas, a organização
pode operar dentro de parâmetros razoáveis ou
demandas das partes interessadas?
A engenharia de resiliência precisa fornecer às
organizações sobre como decidir quando relaxar a
pressão de produção para reduzir o risco;
 Novas pesquisas são necessárias para entender este
processo de julgamento em indivíduos e organizações.
 INDIVÍDUOS E ORGANIZAÇÕES AGEM MUITO MAIS
ARRISCADOS DO QUE JAMAIS DESEJARIAM.
 O objetivo é desenvolver orientações explícitas sobre como
ajudar as pessoas faça o julgamento relaxamento /
sacrifício sob incerteza, para manter um nível desejado de
aceitação de risco / aversão ao risco e reconhecer
mudança de níveis de aceitação de risco / aversão ao risco.
Por exemplo, o que os indicadores revelam um trade-off de
segurança / produção deslizando fora de equilíbrio como
A pressão aumenta para conseguir objetivos agudos de
produção e eficiência?
 Métodos para trade-offs:
 (a) Melhorar o poder de discriminação do sistema para
confrontar o trade-off, e
 (b) ajudar o sistema a combinar dinamicamente a
colocação de um critério de decisão com a avaliação da
mudança de risco e incerteza.
 A Engenharia de Resiliência deve fornecer os
meios dinamicamente ajustando o equilíbrio
entre os conjuntos de objetivos agudos e crônicos.
o dilema da pressão de produção / trade-offs é que
precisamos ter a maior atenção e dedicar recursos
escassos ao potencial futuro de riscos de segurança
quando são menos acessíveis devido a pressões
crescentes para produzir ou economizar.
 O primeiro passo é controlar o envelope;