Rinosinusitis aguda
recúrrete:4º+ episodios
(ARS) al año, con resolución
temporal de síntomas.
ARS se clasifica en base a su etiología y manifestación clínica:
Rinosinusitis aguda viral (AVRS) – ARS con etiología viral
Rinosinusitis aguda sin complicación (ABRS) – ARS con etiología bacteriana sin
evidencia clínica de extensión fuera de los senos paranasales y cavidad nasal (por
ejemplo, sin afectación neurológica, oftalmológica o de tejidos blandos)
Rinosinusitis bacteriana aguda complicada: ARS con etiología bacteriana con
evidencia clínica de extensión fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal
La rinosinusitis aguda (ARS) es un problema común.
Cada año, aproximadamente uno de cada siete u ocho personas en los Estados
Unidos y otros países occidentales tendrán un episodio de sinusitis
. La incidencia es más alta en las mujeres que en los hombres.
Entre los adultos, la incidencia es más alta entre las personas de 45 a 64 años.
Los factores de riesgo para ARS:
incluyen mayor edad, tabaquismo, viajes aéreos, exposición a cambios en la
presión atmosférica (por ejemplo, buceo en aguas profundas), natación, asma y
alergias, enfermedades dentales e inmunodeficiencia.
La gran mayoría de los casos de rinosinusitis aguda (ARS) se debe a una infección viral
La rinosinusitis viral aguda (AVRS) comienza con la inoculación viral a través del contacto
directo con la conjuntiva o la mucosa nasal. La replicación viral en un individuo no
inmune conduce a niveles virales detectables en secreciones nasales dentro de 8 a 10
horas. Los síntomas, si se desarrollan, generalmente se presentan el primer día después
de la inoculación. Los virus más comunes que causan el AVRS son el rinovirus, el virus de
la influenza y el virus parainfluenza [7,8].
La rinitis viral se disemina a los senos paranasales (figura 1) por vías sistémicas o
directas. El soplo de nariz puede ser un mecanismo importante; las presiones
intranasales positivas generadas durante el soplo nasal pueden impulsar el fluido
contaminado desde la cavidad nasal hacia los senos paranasales. La inflamación sigue, lo
que resulta en hipersecreción nasosinusal y aumento de la permeabilidad vascular que
conduce a la transudación de líquido en la cavidad nasal y los senos nasales. Los virus
también pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre los cilios nasales, afectando el
aclaramiento mucociliar. Una combinación de edema de la mucosa, secreciones espesas
copiosas y discinesia ciliar resulta en obstrucción sinusal y perpetúa el proceso de la
enfermedad
infección viral
conduce a la
transudación de aumento de la hipersecreción
líquido en la permeabilidad nasosinusal
cavidad nasal y vascular
los senos nasales
Los virus también afectando el
pueden ejercer cilios nasales aclaramiento mucociliar
un efecto tóxico Afectando el transporte
mucociliar
edema de la mucosa viral Presión negativa
Vasodilatación y
consecuencia
trasudado
perpetúa el
proceso de la
enfermedad
La infección bacteriana aguda ocurre solo en 0.5 a 2.0 por ciento de los episodios de
ARS
ABRS ocurre cuando las bacterias infectan secundariamente una cavidad sinusal
inflamada.
El ABRS ocurre más comúnmente como una complicación de la infección viral,
pero también se puede asociar con rinitis o afecciones que obstruyen la nariz o
afectan la función inmune local o sistémica. Estos incluyen rinitis alérgica o no alérgica,
obstrucción mecánica de la nariz, infección dental, alteración del aclaramiento
mucociliar (p. Ej., Fibrosis quística, disfunción ciliar), inmunodeficiencia y otros factores
que alteran el drenaje sinusal
Las bacterias más comunes asociadas con ABRS son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y las dos primeras comprenden
aproximadamente el 75 por ciento de los casos de ABRS
Cuando ABRS se debe a la extensión de la infección de la raíz dental a la cavidad
sinusal, se pueden identificar bacterias microaerofílicas y anaeróbicas.
La sinusitis bacteriana nosocomial puede desarrollarse en pacientes en la unidad de
cuidados intensivos, particularmente en aquellos con intubación prolongada.
Síntomas: los síntomas de la rinosinusitis aguda (ARS) incluyen congestión y
obstrucción nasal, secreción nasal purulenta, molestias maxilares en los dientes y dolor
o presión facial o en la localizada en los senos paranasales al inclinarse hacia adelante .
Otros signos y síntomas incluyen fiebre, fatiga, tos, hiposmia o anosmia, presión o
plenitud del oído, dolor de cabeza y halitosis.
Los pacientes también pueden presentar signos y síntomas de disfunción de la trompa
de Eustaquio (p. Ej., Dolor de oído, sensación de plenitud o presión, pérdida de
audición o tinnitus).
Los síntomas de la rinosinusitis viral aguda (AVRS) y la rinosinusitis bacteriana aguda
(ABRS) se superponen. No hay criterios clínicos que hayan sido validados para
distinguirlos [13,14]. Sin embargo, AVRS y ABRS tienen diferentes cursos clínicos:
Para el diagnóstico definitivo se requiere de al menos 2 síntomas mayores o
uno mayor y dos síntomas menores
AVRS tiene un curso clínico similar a otras infecciones virales de las vías respiratorias
superiores (URI)
con pacientes que tienen una resolución parcial o completa de los síntomas dentro de 7 a
10 días
Aunque los síntomas pueden persistir durante más de 10 días, por lo general hay alguna
mejoría hasta el día 10 .
En la mayoría de los casos de URI virales, los síntomas alcanzan un pico de gravedad entre
el día 3 y 6, después de lo cual los síntomas mejoran.
Los pacientes generalmente no tienen fiebre. Si hay fiebre, generalmente está presente al
principio de la enfermedad y desaparece dentro de las primeras 24 a 48 horas, y los
síntomas respiratorios se vuelven más prominentes una vez que la fiebre se ha resuelto
Los pacientes con infección viral pueden tener secreción nasal purulenta durante el curso
de su enfermedad; la descarga nasal decolorada es un signo de inflamación. Muy a
menudo, la descarga comienza clara, se vuelve purulenta y luego se vuelve clara
nuevamente
ABRS: los pacientes con ABRS tienden a presentar síntomas que duran más (> 10
días)
Una enfermedad de patrón bifásico ("empeoramiento doble"), que se caracteriza
por empeoramiento de los síntomas después de un período inicial de mejoría,
también sugiere una causa bacteriana
Los síntomas individuales como esputo purulento o dolor facial no se pueden
utilizar para distinguir con precisión ABRS de AVRS
La constelación completa de los síntomas y su patrón temporal deben tenerse en
cuenta al hacer el diagnóstico
Eritema o edema sobre el pómulo afectado o el área periorbital,
Sensibilidad en la mejilla o sensibilidad con la percusión de los dientes superiores y
Drenaje purulento en la nariz o la faringe posterior .
Los pacientes pueden presentar exacerbación de dolor o presión facial con percusión de los
senos paranasales, pero la sensibilidad y especificidad de este hallazgo físico no se ha
establecido y esto no es diagnóstico de forma aislada
La transiluminación de los senos paranasales puede mostrar opacidad, pero esto es útil solo
para examinar los senos maxilares y frontales y no tiene una sensibilidad o especificidad lo
suficientemente alta como para justificar su uso en el diagnóstico
La rinoscopia anterior (realizada con un otoscopio de mano o un espéculo nasal) puede mostrar
:
Edema difuso de la mucosa,
Estrechamiento del meato medio,
Hipertrofia del cornete inferior
Rinorrea copiosa o secreción purulenta.
Los pólipos o la desviación septal pueden notarse incidentalmente y pueden indicar factores de riesgo
anatómicos preexistentes para el desarrollo de ABRS.
Los pacientes con síntomas de dolor de oído, plenitud o presión, pérdida de la audición o
tinnitus deben someterse a un examen de oído con un otoscopio para evaluar la disfunción
asociada de la trompa de Eustaquio.
las complicaciones de ARS, son raras, ocurren en pacientes con infección bacteriana cuando
la infección se disemina más allá de los senos paranasales y la cavidad nasal hacia el
sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes. Las manifestaciones clínicas
varían según la complicación :
Celulitis preseptal (periorbital): los pacientes presentan dolor ocular e inflamación y
eritema de los párpados sin proptosis, diplopía o dolor con los movimientos oculares, lo que
distingue la celulitis preseptal de la orbital .
Celulitis orbitaria: es importante distinguir entre la celulitis preseptal y la celulitis
orbitaria, una infección grave que afecta al tejido blando que se encuentra detrás del
tabique orbitario y que requiere una evaluación y tratamiento urgentes. Los pacientes con
celulitis orbital tienen dolor ocular e inflamación y eritema del párpado pero también
pueden tener dolor con los movimientos oculares, proptosis y diplopía, lo que sugiere la
participación del tejido orbital
Absceso subperióstico: el absceso subperióstico es una complicación de la celulitis orbital.
Los síntomas del absceso subperióstico son similares a la celulitis orbital, pero el
desplazamiento marcado del globo sugiere un absceso.
Osteomielitis de los huesos sinusales: la osteomielitis aguda generalmente se presenta
con el inicio gradual de los síntomas durante varios días. Los pacientes generalmente se
presentan con un dolor sordo en el sitio involucrado, con o sin movimiento. Los hallazgos
locales (sensibilidad, calor, eritema e hinchazón) y los síntomas sistémicos (fiebre,
escalofríos) también pueden estar presentes.
Meningitis: los pacientes se presentan con fiebre, rigidez de nuca y cambios en el estado
mental.
Absceso intracraneal: el dolor de cabeza es el síntoma más común de absceso intracraneal. El
dolor de cabeza no tiende a aliviarse con analgésicos de venta libre. Los pacientes también
pueden tener fiebre, rigidez en el cuello, cambios en el estado mental y vómitos (por aumento de
la presión intracraneal).
Trombosis del seno cavernoso séptico: los pacientes a menudo tienen síntomas inespecíficos,
pero la presencia de parálisis del nervio craneal debería ser motivo de preocupación.
Características radiológicas: las imágenes no están indicadas en pacientes con
rinosinusitis no complicada clínicamente diagnosticada
Si se obtienen, los hallazgos consistentes con la rinosinusitis aguda en la tomografía
computarizada (TC) incluyen los niveles hidroaéreos, el edema de la mucosa y las
burbujas de aire dentro de los senos sugeriente de una (ARS)
Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos. Las anormalidades de la mucosa son
comunes entre los adultos asintomáticos y también se han observado edema de la
mucosa, burbujas de aire y niveles hidroaéreos en pacientes con resfriado común.
Por el contrario, las imágenes están indicadas en la evaluación de pacientes con signos
o síntomas que sugieren diseminación de la infección más allá de los senos paranasales
y la cavidad nasal (es decir, rinosinusitis complicada).
Rinosinusitis aguda no complicada: el diagnóstico de rinosinusitis aguda (ARS) se basa
en los signos y síntomas clínicos .Se diagnostica cuando los pacientes se presentan con:
<4 semanas de drenaje nasal purulento y
Obstrucción nasal, dolor / presión / plenitud facial o ambos
O de síntomas secundarios, que incluyen anosmia, plenitud de los oídos, tos y dolor de cabeza. Los
pacientes son diagnosticados con ARS viral o bacteriano dependiendo de la calidad, la duración y
la progresión de los síntomas