Defectos suprarrenales

Mg Wendy Del Carmen Carpio Vásquez

 GLÁNDULA SUPRARRENAL
• La corteza suprarrenal es la encargada de la función
esteroidogénica

• Las zonas reticulosa y fascicular responden al

estímulo de la corticotropina hipofisiaria (ACTH)

• La zona glomerulosa no expresa al receptor de

ACTH y su estímulo principal es la angiotensina.

• La medula suprarrenal, formada por células

cromafines, sintetiza catecolaminas y, al igual que
el sistema simpático, es capaz de responder al
estrés

Araya,V. Adrenal disorders: diagnosis and [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 768-777].
 SINDROME DE CUSHING

Corresponde al conjunto de manifestaciones clínicas y las complicaciones

metabólicas derivadas del exceso de cortisol en los tejidos.

por el uso de corticoterapia en altas

Exógeno o iatrogénico dosis por tiempo prolongado

debido al aumento de la secreción de

Endógeno
cortisol por las glándulas suprarrenales
MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SINDROME DE CUSHING
 Exámenes confirmatorios del Dx de síndrome de
Cushing

• Cortisol libre en orina de 24 horas

Ex. recomendados en las últimas guías • Test de supresión con 1 mg de
de práctica clínica de la Sociedad dexametasona a las 23 h (test de
Americana de Endocrinología Nugent)
• Cortisol salival nocturno
 Cortisol libre urinario
Sensibilidad de 100% y especificidad de 98%, pero hay
que considerar que hasta un 15% de los SC puede tener al
menos 1 determinación dentro del rango normal

Es aconsejable en los casos con alta sospecha clínica,

realizar al menos 2 mediciones en muestras de orina
recolectadas en días distintos.

categórico de SC el hallazgo de un CLU aumentado dos o más veces sobre el límite superior
del rango normal
 • Al interpretar el resultado del CLU se debe tener en
cuenta:

• volumen urinario. Vol sobre 4 L, pueden dar valores

falsamente elevados.

Cortisol libre • Debido a que la mayoría del cortisol filtrado es

urinario metabolizado o reabsorbido, una ingestión de
Interpretación líquidos aumentada determina un mayor volumen
urinario, lo que puede reducir la fracción de cortisol
que es metabolizado.

• Lo inverso ocurre con vol urinarios bajos o en la IRC.

Siempre se debe medir creatinina en la misma
muestra para asegurarse que la recolección de orina
fue completa.
 El test de Nugent
Medición de cortisol plasmático a la mañana siguiente de una dosis de
dexametasona de 1 mg administrada a las 23 h.

En condiciones normales , la administración de un

glucocorticoide como la Dexametasona inhibe la
secreción de ACTH y cortisol, por lo que pone de
FUNDAMENTO manifiesto la integridad de los mecanismos de
retroalimentación negativa y descarta que la
secreción de ACTH y/o cortisol tenga una
autonomía anormal
 El test de Nugent

1. Extraer una muestra basal para cortisol en

plasma a las 08:00 h.

2. Administrar por VO 1 mg de dexametasona a

las 23:00 h.

3. Extraer una muestra para cortisol plasmático a

las 08:00 h del día siguiente.
 El test de Nugent

• Uso de estrógenos, anticonceptivos orales y

embarazo, que pueden determinar un falso
Causas de positivo.
resultado • Uso de drogas que aumentan el metabolismo
erróneo de la dexametasona, por aumento de la
actividad de la CYP3A4 (rifampicina,
barbitúricos, carbamazepina, fenitoína,
pioglitazona y algunos agonistas
serotoninérgicos: citalopram y buspirona)
Cortisol salival nocturno (23 horas)

El cortisol matinal ha demostrado tener

poca utilidad en el DX del SC ya que, aprox.
un 60% de ellos pueden presentar un valor
dentro del rango normal por lo tanto esta
determinación no se recomienda

En el hipercortisolismo endógeno de

cualquier etiología, el cortisol de las 23h se
encuentra elevado.
 Cortisol salival nocturno (23 horas)
Examen de screening para el
diagnóstico de SC.

• El paciente debería estar en una condición libre de estrés al momento de

la toma de muestra.

• Permite realizar el examen sin que el paciente salga de su casa y además,

tiene la ventaja que mide el cortisol libre de la proteína transportadora.

• Por otra parte, el cortisol permanece estable en la muestra de saliva

hasta por una semana, lo que facilita su entrega al laboratorio

• Un valor de cortisol >8.6 nmol/L se considera como Dx probable

 El test de Liddle o test de supresión con dosis
bajas de dexametasona,
• Se puede utilizar cuando hay inconsistencias entre los resultados del cortisol libre
urinario y el test de Nugent.

• Consiste en la administración de una dosis de dexametasona de 0.5 mg cada 6

horas durante dos días

• Se debe realizar una recolección de orina de 24h previo al inicio de la

dexametasona y otra al segundo día.

• Un valor menor de 36 µg /24h se observa en sujetos normales. El inconveniente

de esta prueba es que sólo alcanza alrededor de un 55% de sensibilidad para
discriminar entre sujetos normales y con S. de Cushing.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA O ENFERMEDAD
DE ADDISON

En la insuficiencia suprarrenal primaria, se produce una falla

en la producción de todas las hormonas esteroidalesV´´
a diferencia de la insuficiencia suprarrenal secundaria en
que sólo ocurre déficit de cortisol por la falta del estímulo
de ACTH.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA O ENFERMEDAD
DE ADDISON
El cuadro clínico se caracteriza por signos y síntomas inespecíficos

• Baja de peso
• dolor abdominal
• nausea, vómitos, diarrea
• Síntomas de hipoglicemia e hipotensión ortostática
• Hiperpigmentación de piel, pliegues y mucosas,
melanoplaquias, astenia y avidez por la sal.
• En la mujer, el déficit de andrógenos puede determinar
disminución de fuerza, disminución del vello pubiano y axilar y,
disminución de líbido
 ENFERMEDAD
DE ADDISON- CAUSAS
 ENFERMEDAD DE ADDISON- Diagnóstico de laboratorio

• Suele no ser un parámetro útil, salvo cuando se encuentra

bajo 3 μg/dl o, bajo 15 μg/dl en una situación de estrés
Medición de cortisol importante, estos valores son altamente sugerentes de
basal falla suprarrenal.

• La gran mayoría de los casos en etapas iniciales pueden

presentar niveles dentro del rango normal o normal bajo,
lo que puede llevar a omitir el Dx.
ENFERMEDAD DE ADDISON- Diagnóstico de laboratorio

por los riesgos asociados, esta prueba

Aunque el patrón de oro para el Dx de
prácticamente no se utiliza y se acepta
insuficiencia suprarrenal es la falta de
a la prueba de estimulación con 250 μg
elevación del cortisol después de
de ACTH de acción rápida como
inducir una hipoglicemia con insulina
método de confirmación Dx

La respuesta máxima a los 30 min del estímulo, varía en sujetos normales entre
18.5 y 23 μg/dl, existiendo diferencias según el sexo y el método utilizado para
medir el cortisol . El punto de corte de cortisol más utilizado en la actualidad es
18 μg/dl a los 30 min post estímulo
 ENFERMEDAD DE ADDISON- Diagnóstico de laboratorio

También es útil en el diagnóstico de

La medición de actividad de insuficiencia suprarrenal inicial. En estos
renina plasmática (ARP) casos, se encuentra aumentada debido a
tomada en posición supina la disminución de los niveles de
aldosterona.
ENFERMEDAD DE ADDISON- Diagnóstico de laboratorio

 En cuanto al estudio etiológico, la medición de anticuerpos anti

21 hidroxilasa permite confirmar la etiología autoinmune.

 Cuando son negativos, se recomienda realizar algún examen de

imágenes en busca de posibles focos infecciosos (TBC), procesos
infiltrativos o hemorragia
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• La causa más frecuente de HAP es la hiperplasia bilateral de la
zona glomerular de la glándula suprarrenal o hiperplasia
suprarrenal bilateral idiopática que representa aprox el 60 % de
los casos, seguida del adenoma productor de aldosterona o
Síndrome de Conn (30 - 40 %).

ETIOLOGÍA • Como causa excepcional citar la hiperplasia suprarrenal

unilateral y el carcinoma adrenal o ectópico productor de
aldosterona.

• El HAP familiar representa un pequeño porcentaje de casos y

puede ser de dos tipos; el HAP familiar tipo I o remediable por
los glucocorticoides que se asocia a un gen híbrido de la
aldosterona sintetasa (CYP11B2) y el hiperaldosteronismo
familiar tipo II, no ligado a la CYP11B2 e insensible a los
glucocorticoides.
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO – DIAGNÓSTICO

A pesar de que no hay unanimidad de criterios y hay una

falta de estandarización, el ratio entre la aldosterona
(medida en ng/dL) y la actividad de renina plasmática
(expresada en ng/mL/h), se considera la prueba de elección
para el despistaje del HAP.

Un ratio aldosterona/renina mayor de 30 con una cc de aldosterona > 15

ng/dL (461 pmol/L), es muy sugestivo de HAP, que habrá que confirmar con
pruebas de supresión de la secreción de la aldosterona que verifiquen la
producción autónoma de esta hormona.
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO – DIAGNÓSTICO
La preparación previa del paciente

• Corregir la hipopotasemia antes de determinar las concentraciones de la renina y la

aldosterona.
• Permitir una ingesta libre de sal.
• Suspender, 6 sem antes del estudio, el tratamiento con espironolactona, eplerenona,
amiloride, triamterene y antagonistas de la renina.

• Si es preciso mantener el tratamiento antihipertensivo por las condiciones del

paciente, se debe añadir fármacos antihipertensivos que interfieran poco con el eje
renina-aldostenona (verapamilo, hidralazina, prazosín, tetrazosín o doxazosina).

• Tener en cuenta las interferencias de otros antihipertensivos (beta bloqueantes, otros

diuréticos, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, calcioantagonistas,
etc) a la hora de interpretar los resultados y si éstos son equívocos, suspender el
tratamiento con estos fármacos 2 semanas antes de un nuevo análisis.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO – Pruebas de confirmación

• Las pruebas de confirmación más utilizadas para el diagnóstico del HAP son:
• La infusión salina IV, la sobrecarga oral de sodio y la supresión con
Fludrocortisona (considerada como el “gold standard”).

• El fundamento de dichas pruebas consiste en la inducción de una sobrecarga

de volumen, y como consecuencia de un incremento de la presión de
perfusión renal, que en sujetos normales y en pacientes hipertensos sin HAP,
inhiben la liberación de la renina y consecuentemente la de aldosterona.

• Otra prueba útil en caso de contraindicación de las pruebas anteriores

(pacientes con hipertensión severa e incontrolable, insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia renal o antecedentes de infarto agudo de miocardio
o accidente cerebrovascular agudo), es la prueba de la supresión con
Captopril.
• El diagnóstico debe sospecharse en pacientes hipertensos con
hipopotasemia en ausencia de síndrome de Cushing.

• Los estudios iniciales incluyen la medición de la concentración

plasmática de aldosterona y de la actividad plasmática de la renina.

• Se hacen estudios de diagnóstico por imágenes de las glándulas

suprarrenales, pero se necesita un cateterismo de la vena suprarrenal
generalmente bilateral para distinguir los tumores de la hiperplasia.

• Los tumores se extirpan y los pacientes con hiperplasia suprarrenal son

tratados con bloqueadores de la aldosterona tales como
espironolactona o eplerenona.