Ns. Siti Komariah, SKep.

MARS

Disampaikan Pada Seminar Bimbingan Teknik Keperawatan

BALI, 23 JUNI 2012
 OUTLINE
1. Pendahuluan
2. Sekilas Tentang Rekam Medis
3. Proses Keperawatan Dalam rekam Medis
4. Rekam Medis/ Asuhan Keperawatan Sesuai
Standar JCI
5. Rekam Asuhan Keperawatan dan
Penerapannya
6. Audit Asuhan Keperawatan
7. Penutup
 Pendahuluan

Rekam medis memiliki peranan

Dunia rekam medis sangat yang sangat krusial karena
kompleks daripada sekedar yang merupakan sumber informasi bagi
kita lihat sehari-hari. pengambilan kebijakan di tingkat
manajeman.

Rekam medis digunakan sebagai Rekam Asuhan Keperawatan

pedoman atau perlindungan merupakan dokumentasi asuhan
hukum yang mengikat keperawatan yang menyatu
dengan rekam medis pasien
 UU No. 44/ 2009
Tentang RS

PMK No. HK.02.02.-

PMK No. 269/ 2008 148 / 2010 Tentang
tentang rekam Ijin dan
medis Penyelenggaraan
Praktik Perawat

Dasar
Hukum
 Definisi Rekam Medis
( Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 )
Rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Catatan adalah tulisan yang dibuat

dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan

Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,

dan tenaga kesehatan tertentu , laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman baik
berupa foto radiologi, hasil pencitraaan (
imaging ) dan rekaman elektro diagnostik.
Pendokumentasian rekam medis merupakan bukti
tertulis tentang:

Interaksi diantara para Pemeriksaan penunjang,

profesional kesehatan, prosedur, pengobatan, dan
klien, institusi pelayanan pendidikan kesehatan yang
kesehatan dilakukan

Hasil – hasil pemeriksaan,

respon klien terhadap
pemeriksaan diagnostik
dan intervensi.
Enam Manfaat Rekam Medis
• Rekam medis merupakan rekaman data administratif
Administrative value
pelayanan kesehatan

• Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di

Legal value
pengadilan

• Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian

Financial value biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh
pasien

• Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk

Research value penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan
dan kesehatan.

• Data-data dalam Rekam Medis dapat digunakan sebagai

bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa
Education value
kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan
lainnya.

• Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan

Documentation value berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
 JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
( Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 )

Rekam medis Rekam medis

harus dibuat dengan teknologi
secara tertulis, informasi
lengkap dan jelas elektronik diatur
atau secara dengan peraturan
elektronik tersendiri

PASAL 2
JENIS
REKAM
MRDIS
 JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
( Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 )

ISI REKAM
MEDIS GAWAT
DARURAT
REKAM MEDIS
ISI REKAM
PELAYANAN
MEDIS RAWAT
DOKTER
INAP
SPESIALIS

REKAM MEDIS
PASAL 3 PELAYANAN
ISI REKAM
AMBULANCE
MEDIS RAWAT ISI REKAM DAN
JALAN MEDIS PENGOBATAN
MASAL
 KETENTUAN ISI REKAM MEDIS
( Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 )
No. ISI REKAM MEDIS RWJ RWI IGD
1 Identitas Pasien   

2 Tanggal dan Waktu   

3 Kondisi Saat Pasien Tiba di Sarana pelayanan kesehatan - - 

4 Identitas Pengantar pasien - - 

5 Hasil anamnesis ( sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit   

6 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik   

7 Diagnosis   
8 Rencana penatalaksanaan   

9 Pengobatan dan/ tindakan   

10 Persetujuan tindakan bila diperlukan   

11 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan -  -

12 Ringkasan pulang ( discharge summary ) dan rencana tindak lanjut -  

13 Nama dan tanda tangan dokter. Dokter gigi, dan tenaga kesehatan lan -  

14 Pelayanan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu   

15 Sarana Transportasi yang digunakan ( khusus pasien yang akan dirujuk ) - - 

 TATA CARA PENYELENGARAAN REKAM MEDIS
( Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 )

 Pasal 5
1) Setiap dokter atau dokter gigi wajib membuat rekam medis
2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan
3) Rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
4) Setiap pencatatan harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan
5) Kesalahan dalam pencatatan dapat dilakukan pembetulan
6) Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf.
 Pasal 6
 Dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/ dokumen yang dibuat pada rekam medis.
 Pasal 7
 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang
diperlukan
 PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
( PMK. No.HK.02.02.148 IJIN DAN PENYELENGARAAN
PRAKTIK PERAWAT

 Pasal 12
1) Dalam melaksanakan praktik, perawat wajib
untuk:
a) Menghormati hak pasien
b) Melakukan rujukan
c) Menyimpan rahasia
d) Memberikan informasi tentang masalah kesehatan klien
dan pelayanan yang dibutuhkan
e) Minta persetujuan tindakan keperawatan
f) Melakukan pencatatan asuhan keperawatan
g) Mematuhi standar
Pasal 29
1) Kewajiban RS:

h) Menyelenggarakan rekam medis

 DOKUMENTASI
Pengkajian ASUHAN KEPERAWATAN
PROSES DALAM REKAM MEDIS
KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan

INSTRUMENT/
Perencanaan FORMAT
Evaluasi
YANG
MENDUKUNG
Implementasi