Sindrome Obstructivo Bronquial

en Pediatria

Dr. Clever Salazar Moreno

MEDICO PEDIATRA
HNAAA-EsSalud-Emergencia Pediátrica
 SOB
• Hasta la SE 52-2015, se han notificado 161865
episodios de síndrome obstructivo bronquial
(SOB)/asma en menores de 5 años
• IA de 52,1 episodios de (SOB)/asma x 1000
menores de 5 años, menor al año 2012.
• Al menos 10% en menores de 1 año y 50% en
menores de 3 años.

Dirección general de Epidemiologia MINSA Sem 09 - 2016.

 SOB

Campos, N. Sindrome Obstructivo Bronquial agudo en niños

menores de 3 años en un Hospital Nacional. Rev. Med. Panacea
2012;2(2);63
 SOB
• Es un conjunto de manifestaciones clínicas que se
caracterizan por SIBILANCIAS, ESPIRACION
PROLONGADA, TOS, con grados variables de
intensidad, que se presenta en forma común a
distintas etiologías en el menor de 3 años.
• Obstrucción bronquial: Es la disminución del calibre
de los bronquios, por causas extrínsecas o intrínsecas
que dificultan el paso del flujo de aire

Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el niño

pequeño. Grupo de Vias Respiratorias. España 2012.
 SOB
• Predisposición a sufrir por los niños:
– La vía aérea superior es más corta y estrecha
– Menor diámetro relativo del árbol bronquial
– Menor cantidad de glándulas y células caliciformes por cm
cuadrado
– Ausencia de ventilación colateral.
– Tendencia al colapso en la espiración
– El diafragma es corto y con inserción horizontal, menos
eficaz
– Estado de hiperreactividad bronquial que se pierden con
los años.
 SOB
• CAUSAS DE SIBILANCIAS
 Patrones de sibilancias
• Cohorte de Tucson: precoces transitorias,
persistentes no atópicas y persistentes
atópicas o asma
• ERS: propone nueva clasificacion.
– Duración: transitorias, persistentes o de
comienzo tardío
– Patrón temporal: episódicas desencadenadas
sólo por virus o las producidas por múltiples
desencadenantes
Martinez FD, Godfrey S, edit. Wheezing disorders in the
preschool child. New York: Martin Dunitz, 2003; p.123-142.
DISTRIBUCION HIPOTETICA DE
PREVALENCIA DE SIBILANCIAS
Martinez FD, Godfrey S. Management of wheezing in infants
and preschool children New York: Martin Dunitz, 2003; p.123-
142
 SOB
• SOB Primario:
– Infección viral como desencadenante de las sibilancias

• SOB Secundario:
– 5 al 10 % de los casos.
–Fibrosis quistica
–Displasia broncopulmonar
–Cuerpo extraño
–Cardiopatias congenitas
–Anillos vasculares
–Adenopatias ,quistes tumores etc
 SOB
• SOB Recurrente: La presentación de mas de tres
episodios de obstrucción bronquial, que
requieren tratamiento médico.
– Índice Predictor de ASMA (IPA):Herramienta sencilla que
ayuda predecir la evolución y tomar decisiones
terapéuticas en los pacientes menores con sibilancias
recurrentes.
– El IPA es positivo si existe al menos un criterio mayor o dos
menores (sensibilidad 77% especificidad 68%).
– Niños con IPA positivo tienen 7 veces más riesgo de tener
asma.
 Indice predictor de asma

Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to
define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 162:1403-1406
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et
al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for
the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 14:1282-
1287.
 SOB PRIMARIO
• BRONQUIOLITIS
 SOB PRIMARIO
• BRONQUIOLITIS
– McConnochie: Primer episodio agudo de dificultad
respiratoria, con signos de obstrucción bronquial con
sibilancias bilaterales y difusas, precedido por cuadro
catarral de vias respiratorias altas, en menores de 2 años.
– Es causada por VSR y luego por parainfluenza, adenovirus,
influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus,
bocavirus.
– Se debe preguntar sobre antecedentes de riesgo.
SOB PRIMARIO
SOB PRIMARIO
 FACTORES DE RIESGO PARA LA
BRONQUIOLITIS SEVERA

Otros factores de riesgo potenciales para la gravedad de la enfermedad incluyen :

exposición posnatal al humo de cigarrillo o la duración de la lactancia materna exclusiva.
INDICACIONES PARA LA TERAPIA EN LA BRONQUIOLITIS
 COMPLICACIONES

Apnea
Aspiración
Insuficiencia respiratoria
Neumonía bacteriana secundaria.

Los niños con factores de riesgo

Neonatos y lactantes menores de enfermedad grave presentan
de 6 meses un mayor riesgo de insuficiencia
respiratoria
Recomendaciones para la administración
de palivizumab en primer año de vida
 SOB
• SOB Secundario:
– OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDES
• Cuerpo extraño
• Crup viral
• Malformaciones congénitas:
– Anillo vascular
– Laringotraqueomalacia
– Compresión extrínsecas de vías aérea
– Membranas laríngeas
– Estenosis traqueal o laríngea
– Disquinesia ciliar
 SOB
• SOB Secundario:
– OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDES Y/O PEQUEÑAS
• Asma
• Aspiración recurrente, RGE
• Fibrosis quística
• Displasia broncopulmonar
• ICC-Edema pulmonar
• Sindrome de cilios inmóviles
• Malformaciones pulmonares
 SOB
• Diagnóstico:
• Anamnesis
– SP: Tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria
– Patrón de presentación: único, recurrente
– Factores precipitantes; infecciones virales, alergenos,
irritantes
– Antecedentes: atopía, tabaquismo, prematuridad,
ventilación mecánica
– Crecimiento y desarrollo
– Historia familias: atopía, rinitis alérgica, asma.
 SOB
• Diagnóstico:
• Examen Físico
– Cianosis, Palidez, amento del diámetro antero-posterior,
aleteo nasal, tirajes
– Percusión: Sonoridad aumentada
– Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular, sibilancias,
espiración prolongada.
 SOB
• Diagnóstico:
• Consideraciones importantes
– Inicio precoz de sibilancias. DBP, FQ
– Historia de vómitos y regurgitación; SAR RGE
– Diarrea crónica: FQ
– Alteración de crecimiento y desarrollo: FQ
– Asimetría de signología respiratoria: Cuerpo extraño
– Estridor: CRUP
– Soplos cardiacos o signos de ICC: Asma cardiáco.
 SOB
• Diagnóstico Diferencial
ETIOLOGIA CARACTERISTICAS LABORATORIO
Displasia broncopulmonar Prematuridad, SDR RN, Rx tórax, oximetría de
Ventilación mecánica, pulso
dependencia de O2
Aspiración de cuerpo Episodio asfictico brusco, Radiología
extraño signos clínicos asimétricos Broncoscopía
Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Radiología
Phmetría
Fibrosis quística Desnutrición, tos crónica, Electrolitos en sudor
sindrome de Rx tórax
malabsorción, neumonías
a repetición
 SOB
• Diagnóstico Diferencial
ETIOLOGIA CARACTERISTICAS LABORATORIO
Malformación vascular Estridor Estudio imagenológico
Hallazgo radiológico Esofagograma, TAC
contraste, RNM,
Endoscopía
Malformaciones Neumopatía recurrente o Eco prenatal
pulmonares prolongada, hallazgo TAC Tórax
radiológico Angiografía
Disquinesia ciliar Patología sinusal y ótica, Rx tórax
Situs inversus, Rx senos paranasales
Bronquiectasias Biopsia epitelio
respiratorio
 SOB
• Diagnóstico Diferencial
ETIOLOGIA CARACTERISTICAS LABORATORIO
Bronquiolitis obliterante Antecedente de infección Rx tórax
viral grave TAC tórax
Adenovirus +
Traqueobronquiomalacia Estridor Rx tórax
Mala respuesta al B2 Fibrobroncoscopía
Compresiones extrínsecas Atelectasias Rx tórax
Neumonías recurrentes TAC tórax
Fibrobroncoscopía
 SOB

SOB Agudo

Cuerpo
Extraño

Infecciones Neumonía
Bronquiolitis
Virales Viral
 SOB

Sob recurrente

Baja Ponderal de
Peso Adecuado
Peso

Displasia
Cardiopatìas, Inmunodeficiencias,
Broncopulmonar,
Sindrome Disquinesia ciliar Asma del Lactante Infecciones Virales
FQ, Malformaciones
Aspirativos primaria, Otros
pulmonares
Fisiopatología
PARA QUE DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL CUADRO
AGUDO Y EL GRADO DE OBSTRUCCION?
 TRATAMIENTO
• RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS
• Importancia de la educación
– Programas educativos

– Adquisición de habilidades para la administración del tto.

– Planes escritos para reconocer los síntomas y el control .

– Adiestrar siempre a los cuidadores en la técnica

inhalatoria.
Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el niño
pequeño. Grupo de Vias Respiratorias. España 2012.
 TRATAMIENTO
• RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS
• Medidas preventivas
– Tabaco

– Alimentación

– Vacuna antigripal

– Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo.

Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el niño

pequeño. Grupo de Vias Respiratorias. España 2012.
 Tratamiento del episodio agudo
• Consideraciones generales
– El tratamiento farmacológico debe administrarse de forma precoz
tras el diagnóstico correcto y dependerá de los síntomas y gravedad.
– La pulsioximetría es la única prueba para la monitorización en esta
edad.
– Pulsioxímetro permite clasificar la gravedad y evaluar la evolución
clínica tras el tratamiento.
– La vía inhalada es de elección para administrar los broncodilatadores.
– La vía oral se considera de elección para el uso de corticoides
sistémicos.
– Los dispositivos inhaladores en cartucho presurizado o de dosis
medida (MDI) se utilizarán siempre con una cámara espaciadora
adaptada a la edad del niño
 Tratamiento del episodio agudo
• Consideraciones generales
– Cuando se utiliza un dispositivo MDI, nunca pulsar de forma
simultánea varias dosis.
– En los episodios agudos debe evaluarse la necesidad de iniciar
tratamiento controlador o de mantenimiento.
– Comprobar que la adherencia, la técnica inhalatoria y las
medidas de evitación de desencadenantes sean correctas.
– Utilizar la pauta de tto. más simple posible.
– Plan de tratamiento por escrito domiciliario.
– Seguimiento programado estrecho en 24-48 horas
 Tratamiento del episodio agudo
• Tratamiento farmacológico

El abordaje terapéutico debe basarse en la

gravedad del episodio agudo

Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el niño

pequeño. Grupo de Vias Respiratorias. España 2012.
 Tratamiento del episodio agudo
• Tratamiento farmacológico
– Los β2-agonistas de acción rápida son el tratamiento
broncodilatador de primera línea
– Respecto a la utilidad de los β2-agonistas de acción rápida en
los menores de 2 años hay datos contradictorios
– La vía inhalatoria es la de elección
– Uso del inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan
efectiva (o más) como los nebulizadores en el tratamiento del
episodio agudo y origina menos efectos secundario.
– El tratamiento nebulizado se reservará para situaciones graves
 Tratamiento del episodio agudo
• Tratamiento farmacológico
– Bromuro de Ipratropio: su empleo se justifica en el
tratamiento de la crisis moderada o grave + B2
– No hay suficiente evidencia para recomendar corticoides
inhalados a altas dosis ni duplicar la dosis usada
– Oxígeno: Se debe administrar en todos los pacientes con
Saturación de 02 <94% o en todos si no hay
pulsioximetro.
– No son útiles mucolíticos, antihistamínicos, fisioterapia
torácica ni antibióticos
 Tratamiento del episodio agudo
• Tratamiento farmacológico
• Corticoides sistémicos:
• Son igual de efectivos cuando se utilizan ciclos de 3 ó 5 días
• Los corticoides orales se pueden suspender sin reducir la dosis si se
mantienen menos de 10 días.
• No se han encontrado diferencias, en la utilización de los diversos
corticoides.
• No existen suficientes datos para recomendar el tratamiento con
corticoides orales a criterio de los padres en las reagudizaciones
• La administración de ciclos cortos de corticoides orales repetidos (3
ciclos en el último año) no se asocia con alteraciones del metabolismo
óseo, de la densidad mineral ósea o de la función adrenal35
Tratamiento del episodio agudo
según la gravedad
Tratamiento del episodio agudo
según la gravedad
Tratamiento del episodio agudo
según la gravedad
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
• ¿Cuándo iniciarlo?
• - Precisan tratamiento sintomático con
broncodilatadores más de 2 veces/semana durante
un mes.
• - Han tenido al menos 4 episodios de sibilancias en el
último año y el IPA es positivo.
• - Han tenido al menos 2 exacerbaciones de asma que
requirieron corticoides sistémicos en los últimos 6
meses.

• National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report

3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007
.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
• ¿Qué fármaco utilizar?
– Corticoides Inhalados

– Inhibidores de los leucotrienos

Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernández M, García de la Rubia S Garde J y col.

Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc) 2007; 67:253-
273
• .
Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A. et al.
Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an
evidence-based approach. Eur Respir J. 2008; 32:1096-1110
.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
Corticoides Inhalados (CI)
– Indicados para controlar niños con sibilancias frecuentes o
persistentes
– Favorecen el control de los síntomas, la calidad de vida, la
función pulmonar y reducen la hiperreactividad bronquial y
marcadores de inflamación de la vía aérea1
– No modifican la historia natural de la enfermedad
– Sibilancias desencadenadas exclusivamente por virus (-
)
– Se pueden realizar ensayos terapéuticos en los lactantes.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
• Inhibidores de los leucotrienos.
– Preescolares con sibilancias recurrentes
desencadenadas por infecciones víricas.
– Considerar en lactantes y preescolares con sibilancias
producidas por múltiples desencadenantes o con IPA
positivo
– Tratamiento estacional.
– Empleo episodico
Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernández M, García de la Rubia S Garde J y col. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc)
Asma Bronquial en Pediatria

Dr. Clever Salazar Moreno

MEDICO PEDIATRA
HNAAA-EsSalud-Emergencia Pediátrica
 DEFINICION

Enfermedad crónica de las vías

aéreas inferiores, Los Componentes:
-INFLAMACION
-Obstrucción Bronquial
-Hiperreactividad Bronquial.
• Menores de 5 años
– Clínica sugerente.

• Mayores de 5 años
– Clínica + pruebas de función pulmonar
• Reversibilidad
• Variabilidad
• Severidad
Considerar asma si alguno de los siguientes síntomas
o signos está presente:
Episodios recurrentes de sibilancias –
usualmente en más de una ocasión por mes.
Tos o Sibilancias inducidas con el ejercicio.
Tos nocturna durante los períodos agudos sin
virosis asociada
Síntomas que persisten luego de los 3 años.
Historia que el resfriado dura más de 10 días sin
mejorar.
Síntomas que mejoran cuando se inicia
tratamiento para el asma.
 Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:
Animales con pelos
Sustancias químicas
Cambios de temperatura
Ácaros en el polvo casero
Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
Ejercicio
Pólenes
Infecciones Respiratorias (virales)
Fumador
Estados emocionales muy marcados
 Antecedentes de familiares con Asma bronquial/Rinitis o
Dermatitis Alérgica
• Espirometría c/s broncodilatador
• Flujometría
• Pruebas de Bronco provocación
– Test de metacolina
– Test de ejercicio.
 MEDICIONES OBJETIVAS DE
FUNCION PULMONAR

• FLUJOMETRIA
• ESPIROMETRIA
 í

Es una técnica de exploración funcional

pulmonar que evalúa volúmenes y
flujos pulmonares, poniéndolos en
relación entre sí y/o con el tiempo
necesitado para la realización de la
prueba.
• Prueba de función pulmonar que mejor complementa el
diagnóstico clínico de asma
• A partir de los 5 años
Una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma
• En el asma tienen especial interés la evaluación de la fase
espiratoria de la espirometría
• En el asma, el patrón oro de todos los parámetros espirométricos
es el FEV1.
• También es importante la comparación de este con el FVC
(FEV1/FVC) .
Instrucciones previas
 No usar medicación broncodilatadora en las
horas previas a la prueba:
6 horas para los agonistas beta 2 de
corta duración (salbutamol, terbutalina)
12 horas para los agonistas beta 2 de
larga duración (salmeterol, formoterol) y
teofilinas retardadas
 Explicarle SIEMPRE la razón del estudio y en
qué consiste el mismo, con lenguaje claro y
asequible.
 FVC VEF1 VEF1/ FEF
FVC 25-75%

Patrón Normal
obstructivo o Disminuido Disminuido Disminuido
disminuido (< 80%) (< 80%) (< 70%)

Patrón Normal
Restrictivo Disminuido o Aumentado Variable
disminuido
 Pre B-2 Post B-2 %

FVC 2.34 2.38 102

VEF1 1.87 2.20 +17

VEF1/FVC 79.9 89.9

FEF 25-75% 1.58 2.27

FET 4.1 4.3

Sí FEV1 mejora > 12- 15% Test positivo

 Sujeto Normal

Asmático (post broncodilatador)

Asmático (pre broncodilatador)

1 2 3 4 5

Nota: Cada curva de VEF1 representa al mejor de tres intentos

Flujometr a
FEM: Flujo Espiratorio Máximo
PEF: Pico Espiratorio Flujo
PEAK FLOW: Pico de flujo
 Flujometria
¿Para qué vale ?
Sirve fundamentalmente:

1.- Para el diagnóstico del asma en ausencia de

espirometría.

2.- Para el seguimiento

3.- Para objetivar la gravedad en la crisis asmática.

 Usos del peak-flow
1. En el diagnóstico del asma (en ausencia de espirómetro):
- Medida aislada del FEM
- Prueba broncodilatadora
- Variabilidad del registro domiciliario
- Prueba de ejercicio
- Ensayo terapéutico con corticoides
- Diagnóstico del asma ocupacional/laboral
2. En el autocontrol del asma
3. En el manejo de la crisis a nivel extrahospitalario
4. En el manejo de la crisis a nivel hospitalario
 Algoritmo diagnostico del asma en ausencia de espirometría

Paciente con síntomas e historia clínica sugestiva de asma

Medición del FEM Incapaz de medir

el FEM

< 80 % DEL NORMAL

TEÓRICO
Ensayo terapéutico
Prueba Registro domiciliario con beta-2
broncodilatadora ó del FEM ó TEST DE adrenérgicos ó
ensayo terapéutico EJERCICIO corticoides orales
con corticoides
orales

Mejoría del Variabilidad del Resolución de los

FEM > 20 % FEM > 20 % síntomas

DIAGNOSTICO DE ASMA
 1. Medición aislada del FEM

1. Elegir la mejor de tres determinaciones, desechando la

primera.
2. Comparar con los valores de referencia hasta que
conozcamos el verdadero valor normal del paciente.

3. Se sospecha obstrucción si el valor obtenido está

por debajo del 80 % del valor de referencia mediante
la siguiente fórmula:

FEM medido
X 100
FEM teórico
PEAK-FLOW METER: Tabla de referencia para niños
 2. Prueba broncodilatadora
1. Medimos el FEM basal (FEM-pre).
2. Administramos un beta-2 adrenérgico de corta duración
(SALBUTAMOL con cámara ) 4 inhalaciones.
3. A los 20 minutos volvemos a medir el FEM (FEM-post)
y aplicamos la siguiente fórmula:

FEM post -- FEM pre

X 100
FEM pre

4. Un resultado > 20 % es indicativo de asma. Un

resultado menor no excluye el asma.
 3. Variabilidad en el registro domiciliario
1. Es la indicación del FEM más aceptada por todos los
consensos para el diagnóstico (junto con la
espirometría) y para el seguimiento del asma.
2. Se realiza FEM por la mañana y por la noche durante 2
semanas, anotando las cifras y los síntomas y se aplica
la siguiente fórmula:

FEM mayor -- FEM menor

X 100
FEM mayor

4. Un resultado > 20 % en más de 3 días durante una

semana en un registro de al menos 2 semanas es
diagnóstico de Asma
 (FEM vespertino + FEM matutino)
VARIABILIDAD DIARIA = .100
2

FEM FEM COMENTARIO: SINTOMAS, MEDICACION,

FECHA DIFERENCIA VARIABILIDAD %
MAÑANA 1 NOCHE 2 ETC.

19 mar 2011 540 580 40 7 No sintomas

20 mar 2011 500 600 100 18 No siintomas

21 450 610 160 30 tos

22 400 550 150 32 Tos, disnea de esfuerzo
23 440 540 100 20 tos
24 490 550 60 12 mejoria

25 410 570 160 33 Aumento de la tos

26 470 560 90 17 tos
27 510 590 80 15 tos

28 470 590 120 23 Mucha tos

29 510 590 80 15 tos
30 480 580 100 19 tos

31 500 610 110 20 tos

ginp
 Test de ejercicio (“carrera libre”)
1. Mide la hiperreactividad bronquial inespecífica

2. Los asmáticos suelen tolerar mal el ejercicio intenso. Esto se

manifiesta por un descenso del FEM minutos después de comenzar
a realizarlo.

3. TECNICA:
3.1. FEM en reposo
3.2. Carrera intensa durante 6-8 minutos
3.3. Medir FEM al terminar y cada 5 minutos hasta 20-30 minutos.

FEM basal – FEM post . 100

RESULTADO =
FEM basal

Un descenso > 15 % en cualquiera de las mediciones se

considera positivo
 Test del ejercicio ó test de carrera libre
Varón de 14 años de edad que refiere desde hace 2 meses tos irritativa y
sensación de falta de aire a los pocos minutos de empezar a jugar al
fútbol. Ha dejado de practicarlo porque no aguantaba un partido
completo.

Resultados:

FEM basal: 450

450 - 370 x 100 = 17,7
Minuto 0 460
450
Minuto 5 450
Minuto 10 430 Asma inducido
Minuto 15 410 por ejercicio
Minuto 20 400
Minuto 25 370
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 TRATAMIENTO
• Medicamentos de control a largo plazo: utilizados
regularmente para prevenir ataques aunque no se
suspenden durante éste
-Broncodilatadores de prolongada
-Esteroides inhalados: previenen la inflamación
-Inhibidores de leucotrienos

• Medicamentos de alivio rápido (de rescate): utilizados para

aliviar los síntomas durante un ataque.
-Broncodilatadores de acción breve
-Corticosteroides intravenosos, IM y orales
 BRONCODILATADORES
 B2 Agonistas de Acción Corta
◦ Salbutamol
◦ Fenoterol

 B2 agonistas de acción Prolongada

– Salmeterol 25 µg
• Combinado a Fluticasona 50, 125 ó 250 µg

– Formoterol 4.5 µg
• Combinado a Budesonida 80 ó 160 µg

 METILXANTINAS
◦ Aminofilina
◦ Teofilina
 ANTICOLINERGICOS
◦ Bromuro de Ipratropio
 CORTICOIDES
Dexametasona :
0,3 mg/kg/dia EV/IM c/8 hrs.
Dosis máxima 8 mg/día

Hidrocortisona : 5-10 mg/kg/dosis de inicio EV/IM.

5-10 mg/kg/dia EV/IM c/6 hrs.
Dosis máxima: 250 mg.

Metilprednisolona :
1-2 mg/kg/do EV c/6 hrs.
Dosis máxima: 125 mg
Prednisona :
1-2 mg/Kg/dosis VO dos veces al día
Dosis máxima: 40 mg
 CORTICOIDES INHALATORIOS
• BECLOMETASONA 50 µg, 250 µg

• BUDESONIDA 100 µg, 200 µg

• FLUTICASONA 50 µg, 125 µg

 ANTILEUCOTRIENOS
• Actúan en las fases precoz y tardía de la respuesta
asmática, mediante una broncodilatación e inhibición
de los efectos proinflamatorios. Un grupo de estos
fármacos compite con los leucotrienos por los
receptores y otro actúa inhibiendo la síntesis de
éstos.

• MONTELUKAST : 4mg, 5mg, 10mg

– DOSIS: cada 24 horas
MANEJO DEL ASMA GINA 2016
 Crisis Asmática
• Un empeoramiento de la condición del paciente
que tiene un inicio agudo y requiere un cambio
en el régimen de tratamiento regular

Fiel SB, et al. J Asma. 2006;43:321-331. 2. Pauwels

RA.
Proc Am Thorac Soc. 2004;1:73-76.

Rodriguez-Roisin R. Chest. 2000;117:398S-401S.

 Crisis Asmática

Episodio aislado, agudo o subagudo,

caracterizado por Tos persistente,
sibilancias y dificultad respiratoria
progresiva.

Consenso Peruano
1996
 Asthma Management and Prevention Program
Componente 4: Manejo de Exacerbaciones

 Exacerbaciones de asma son episodios de un aumento

progresivo de falta de aire, tos, sibilancias y opresión
toráxica o una combinación de ambas.
 Administración repetida de Agonistas B2 inhalados de
acción rápida son esenciales.
 Introducción precoz de Glucocorticoide sistémico
( prednisolona 0,5-1 mg/kg/d )
 Oxígeno si el paciente esta hipoxémico
• Caida en PEF < 80% del basal
• Uso de broncodilatador > 4 veces/día
• Síntomas y despertares nocturnos
• Incremento en el Score de síntomas de asma
• Imposibilidad de asistir al colegio por 2 días
consecutivos

Thorax 2004; 59; 545-546

 Exacerbación Aguda
• Infecciones Respiratorias Virales (Rinovirus)
• Exposición a Alergenos
• Irritantes ambientales (tabaquismo)
• Ejercicio – Hiperventilación
• Stress emocional
• Drogas
• Suspensión de medicación
• ERGE

Current Opinion in Pediatrics 2007,19:281-287

 Manejo de Crisis Asmática
Clínica de Crisis Asmática
•Tos
•Dificultad Respiratoria
•Cianosis (Signo tardío de Hipoxemia)
•Auscultación
Espiración prolongada
Sibilancias
Disminución o ausencia Murmullo Vesicular
 Evaluación Inicial
Criterios de severidad
•Trastorno de conciencia
•Aleteo nasal
•Esfuerzo respiratorio pobre
•Cianosis central
• Habla entrecortada
• Enfisema subcutáneo
• Tórax silente
•Sibilancias audibles sin estetoscopio
 Antecedentes
Historias de Crisis Previas
•Antecedente asma casi fatal
•Ingreso UCI
Hospitalización y Emergencia
•≥2 Hospitalizaciones/año
•≥3 visitas Emergencia/año
•Evaluación en Emergencia o
Internamiento en el último mes
B2 Agonista y Esteroide Oral
•Uso > 1 canister/mes MDI
•Suspensión reciente o uso de
corticoides orales
Morbilidad Previa
•Enfermedad Pulmonar Previa
•Problemas Psiquiatricos
•Drogadicción
•Pulmon secuelar
Otros Factores
•Mala Internalización de la
enfermedad
•Status socio-económico bajo
•Acceso a servicios de salud
•Subestimación de cuadro
 CLASIFICACION DE LA CRISIS
(BIERMAN Y PEARSON)
PUNTOS FR<6M FR≥6M SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIONES

0 < 40 <30 NO No no

1 41-55 31-45 Espiratoria Perioral Llanto Un Paquete

2 56-70 46-60 Esp. e insp. Perioral reposo dos paquetes

3 >70 >60 Sin estetoscopio. Generalizada +2 paquetes

silente

Leve: <5 Puntaje Saturación

Leve <5 > 94%
Moderado: 6-9 Moderado 6-9 91-93%
Severo: 10-12 Severo >9 < 90%
 Valoración de Crisis Asmatica
Consenso Australiano 2006
SINTOMAS LEVE MODERADO SEVERO (*)
Alteración Conciencia No No Confusión, agitación

Oximetria 94% 90-94% <90%

Habla Oraciones Frases Palabras, imposibilidad

para hablar

FC (x´) <100 100-200 >200

Cianosis central Ausente Ausente Presente

Intensidad de Variable Moderada a audible Fctemente en reposo

sibilancias
PEF >60% predicho o mejor 40-60% predicho o mejor <40% predicho o mejor
.Imposibilidad de
maniobra

VEF1 >60% predicho 40-60% predicho <40% predicho

Imposibilidad
* Cualquier item indica crisis severa. La ausencia de uno de ellos no excluye crisis severa
PEF y VEF1 en > 7 años. Ususalmente no se emplean en valoración de crisis aguda
 Uso de Pruebas de Función Pulmonar

• Peak Flow Meter (PEF) / Espirometria (VEF1)

• Es recomendable dado que el examen físico puede no indicar
adecuadamente la severidad de la crisis, particularmente el
grado de hipoxemia.
 Oximetria de Pulso

Patient and physician evaluation of the severity of acute asthma

Braz J Med Biol Res 37(9) 2004
 • Medidas precisas de saturación de oxigeno son
esenciales para la evaluación de sibilancias aguda de
todos los niños.

• Monitores de saturación de oxígeno deben estar

disponibles para uso por todos los profesionales salud
evaluar asma aguda en la atención primaria y
secundaria

B considere tratamiento intensivo hospitalario para los niños con O2 <92 %

después del tratamiento inicial broncodilatador
 OXIGENOTERAPIA

• Objetivo:
Oxigeno mínimo necesario para
mantener Saturación O2 92 a 95%
Fisioterapia
• La radiografía de Tórax no debe ser
tomada de rutina.
• Indicada cuando se sospecha de
complicaciones
 Examenes Auxiliares
• AGA
– Ventilación mecánica
– Insuficiencia respiratoria
– Comorbilidad
• EKG
– Admisión
– Cardiopatía previa
– Diagnóstico no preciso
MEDICACION PARA MANEJO DE CRISIS

-Terapia con Inhalador (MDI)

.Salbutamol MDI 100 ug
.Fenoterol MDI 100 ug
-Terapia con Nebulización
.Fenoterol solución 0,5% (5 mg/ml)
Dosis: 0,02-0,05 mg/kg
Do máxima 2,5 mg=10 gotas
• B2 AGONISTAS

A B2 Inhalados son la primera línea en

el tratamiento de asma aguda
 Broncodilatadores ¿nebulizados o
en cámara?

•Ventolín solución respirador: 1 ml = 5 mg

•Ventolín aerosol: 1 puff = 0,1 mg
•0,5 ml de nebulizado = 25 puffs aerosol
 Mejoría de la dificultad respiratoria (score
clinico) es 36% mas con MDI que nebulizador

Riesgo de requerir hospitalización es 58%

menos con MDI que con nebulización

Castro-Rodríguez JA & Rodrigo G. J of Pediatr 2004;145:172-7

 Medicamentos
Corticoides Sistémicos

Mecanismos postulados para uso de corticoides en asma

• Interferencia con la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios.

• Respuesta a catecolaminas.
• Restauración o incremento de la síntesis de receptores beta
adrenérgicos.
• Inhibición de fosfodiesterasa y catecol-o-metiltransferasa.
• Disminución de los efectos de estimulación colinérgica a través de la
inhibición de guanosin monofosfato
• Mejora el clearance mucociliar
• Estabilización de lisosomas
• Alteración del número y actividad de leucocitos.
Emergency Department Management of Pediatric Ashtma. Robert G. Bolte. Clin.Ped.Emerg.Med 2004- 5:256-
269
Medicina Basada en Evidencias
• 1. Los corticoides orales están fuertemente indicados en la
agudización del asma (recomendación A)

– 1.1. En el manejo inicial de la crisis (de forma precoz):

• 1.1.1. En la crisis moderada y severa (recomendación A)
• 1.1.2. En la crisis con respuesta incompleta al tratamiento
broncodilatador (recomendación A)

– 1.2. Durante la hospitalización por asma (recomendación A)

– 1.3. El tratamiento inicial del asma que precisó corticoterapia

debe continuarse al alta al domicilio con un ciclo corto de
corticoides por vía oral (recomendación A)
• 2. Aunque la utilización de los corticoides orales admite
variabilidad en cuanto a fármaco, vía, dosis y esquema
terapéutico, existen algunas recomendaciones al respecto
firmemente asentadas (recomendación A):
– 2.1. La vía oral es tan efectiva como la vía parenteral y es
preferible (siempre que sea posible) por ser menos
invasiva (recomendación A)

– 2.2. La dosis para el ciclo corto de corticoides en el

domicilio es 1-2 mg/kg/día de metilprednisolona, o
prednisona (o prednisona equivalente) habitualmente
durante 3-7 días (recomendación A)

– 2.3. El ciclo corto (duración menor a 10-15 días) no

precisa retirada en pauta descendente (recomendación
A)
 Diagnóstico: Criterios de crisis Leve – Moderada
BP: 3 – 9. SO2: 91-99%; PEF INICIAL: >= 30%

Inhalaciones con B2 Agonista con Aerocámara 2 puff cada 10 min por 6 veces 6 o
nebulizaciones con B2 Agonista c20’ por 3 veces. +
Corticoide sistémico desde el inicio V. Oral o Vev.
Oxigenoterapia si SO2 < 95%

Reevaluar luego de 30min. de última inhalación o nebulización.

Respuesta buena: Si puntaje es Respuesta incompleta si puntaje es Respuesta mala si puntaje mayor a 9 o
de 4 a 9 o FEP mayor 50 a 80%. empeora; si FEP menor a 50%. Si presenta
<= a 3 o FEP mayor a 80% y compromiso de sensorio, neumotórax o
Monitorizar cada 30min.
saturación mayor a 95% neumomediastino. PCO2
arterial mayor a 40mmHg
2 inhalaciones de Beta dos Agonista cada
20 minutos o nebulizaciones de B2
agonista cada 30 minutos por 2 horas
más. Alta de acuerdo a respuesta en
cualquier momento.

Alta con
indicaciones. Beta Reevaluar
dos agonista en
inhalador cada 4 a Si puntaje es de 4 a9 y FEP entre 50 y 80%. Evolución Estacionaria, descartar
6 horas, más Debe recibir manejo
patología asociada y HOSPITALICE CON EVALUACIÓN CADA 30 MINUTOS. un Unidad de
Prednisona hasta Considere los siguientes análisis: Hematocrito, hemoglobina, gases Cuidados Intensivos
completar 5 días. arteriales, electrolitos, radiografía de tórax y hemograma si hay fiebre.
Control en 48 Manejo: Oxígeno para mantener saturación mayor 95%, hidratación normal,
horas. beta dos, nebulización no continua o en inhalador cada 1 a 2 horas o más
espaciado y corticoide sistémico, más fisioterapia respiratoria. Consenso Peruano
1996
 Crisis Asmática

Crisis de Asma - Puntaje Clínico - 1 a 12

1-3 puntos 3-9 puntos 10-12 puntos

Alta Beta-2 inh c/10 min (6)
Beta-2 inh Mas corticoides sistémicos Pasa a UCI
Mas corticoides Beta-2
sistémicos Corticoides
3-9 puntos B.Ipratropio
Beta-2 inh c/20 min (6) Aminofilina
Monitoreo

Se hospitaliza: Beta-2 mas corticoides

hasta que mejore y alta
 Tratamientos no recomendados en
crisis asmatica

• Sedantes
• Drogas mucolíticas
• Fisioterapia
• Hidratación excesiva
• Antibióticos
• Epinefrina
• Sulfato de Magnesio
 MANEJO DE CRISIS

• Restaurar el estado clínico.

• Prevenir las complicaciones y muerte.
• Evitar las recaidas.
 MANEJO AMBULATORIO
• Evitar los síntomas.
• Menor medicación posible.
• Evitar las crisis.
• Educación.
 CLASIFICACION DE SEVERIDAD
• Síntomas
• Frecuencia de exacerbaciones
• Hospitalizaciones por exacerbaciones
• Tolerancia al ejercicio
• Síntomas Nocturnos
• PEF y variabilidad
• VEF y respuesta a B2 Inh
• Necesidad de uso de B2 Inh
• Condiciones de alto riesgo
• Ausentismo escolar
 TERAPIA PREVENTIVA

• Antiinflamatorios (Corticoide
Inhalado).
• Manejo del ambiente.
• Educación.
EVOLUCIÓN DEL MANEJO DE
ASMA

REMODELACION

INFLAMACION

BRONCOESPASMO
 CORTICOIDES INHALATORIOS

• Mejoría de la función pulmonar

• Disminución en la variación diurna de la
función pulmonar
• Disminución de los requerimientos de
corticoides orales
• Protección contra el broncoespasmo inducido
por alergenos.
• Disminución de la tasa de exacerbaciones
CORTICOIDES INHALATORIOS

• BECLOMETASONA
• BUDESONIDE
• FLUTICASONA
• TRIAMCINOLONA
 Tratamiento de Asma: Efectos en la Células

BA-LA
Virus?
Adenosina
Ejercicio
Humo

Mastocito Broncoconstricción Fuga Plasma Activación de

nervios sens.
Antígeno
Macrófago Eosinófilo

HIPEREACTIVIDAD
DE LA VIA AEREA
Virus?
linfocito -T

Corticoides Inhalados
 %
Efecto en VEF1 del Uso de Corticoides
VEF1 Inhalados en el Asma de Niños
216 pacientes tratados con
20 Budesonide 600 ugr/día

10

62 pacientes pareados
por edad sin medicación

años

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Pedersen S. Am Rev Respir Dis 1993;147:A265
 Efecto del uso de un corticoide inhalado en la
inflamación de la vía aérea producida por asma

Daño epitelial

Eosinófilos

Luego del uso de corticoides

Antes del tratamiento
inhalados
(budesonide 1200 µg por día x 3 meses)
 Guía Para el Manejo del Paso 3 de Asma
Dosis Baja de Corticoides Inhalados
(400 µg día o menos)
Si no se controla:

Agregar ß2-agonistas de LA
(efectivo)
Dosis Alta de
Corticoides Agregar dosis baja de teofilina
Inhalados (bajo costo)

Agregar anti leucotrienos

(efectivo pero alto costo)
ginp
 TERAPIA COMBINADA

• SALMETEROL + FLUTICASONA
• FORMOTEROL + BUDESONIDE
 Programa de Manejo de Asma en Seis Partes
Parte 4: Establecer Esquemas de
tratamiento para el Manejo a Largo
Plazo en Infantes y Niños
Objetivo: Control de Asma Objetivo: mejores
resultados posibles

Preventivo:
 Corticoides
inhalados diario
Preventivo:
Corticoides
Preventivo: Inhalados
Corticoides

 β2-agonistas de
acción larga
 Cuando se
controla el
Corticoides inhalados diario diario asma, se
Preventivo:  endiario
inhalados combinación con(si es
β -agonistas de más
 2 
reduce la
medicación
Ninguno acción larga
necesario)
Beta dos Agonistas
diario de
Teofilina- LL

 Monitoreo
Larga Acción en Antileucotrienos


Corticoides


dosis crecientes Orales

Rescate: β2-agonist inhalados de acción corta
PASO 1: PASO 2: PASO 3: PASO 4: Descender un
Intermitente Persistente Leve Persistente Persistente PASO
Moderado Severo

Se puede considerar medicación alternativa Preventiva o de Rescate según sea el caso. ginp
 ASMA Y AMBIENTE
• Abiótico (factores climáticos y
componentes inertes del aire).
• Biótico,que incluye a los organismos
vivos que nos rodean.
EDUCACION
 INHALADOR INSTRUCIONES DE USO CON
AEROCÁMARA
1. Agite el inhalador
2. Inserte el inhalador en el espaciador (aerocámara)
3. Coloque el espaciador debe cubrir boca y nariz (en menores de 6
años). En mayores de 6 años colocar la boquilla boca y coloque el
inhalador en el orificio efectuado en el fondo de la aerocámara
4. Active el disparo del inhalador 1 sola vez (apretar y soltar)
5. Espere 10 segundos o cinco respiraciones (contar hasta 10 sin apuro)
6. Luego espere 30 segundos para repetir los pasos y activar el próximo
disparo
7. Recordar lavado de cara y enjuague de boca posterior al uso de
cualquier corticoide inhalado