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GUÍAS

ARSA
Ramírez Ramírez Martha Yusin R3 Anestesiología
GUIAS ASRA

Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic


Therapy. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-
Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35(1):64-101
EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia
de disfunción neurológica
secundaria a complicaciones
hemorrágicas
 Epidural 1 en 150.000
 Espinal 1 en 220.000
 Puede ser tan alta como 1 en 3000 en cierta
población especial.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
 Anestesia neuroaxial
 ↓ riesgo de complicaciones
tromboembólicas

Objetivo:
Atenuación de la respuesta
hipercoagulable Referencia para el
 ↓ Respuesta metabólica
manejo al trauma
de AR en
 Excelentes condiciones quirúrgicas
pacientes bajo FMC
intraoperatorias y
 homologar los
Efectiva analgesia posoperatoria.
 No es suficientecriterios, así como el
como método
único de prevención
tiempo para reiniciar
FMC.
 Riesgo de complicaciones
hemorrágicas
HEMATOMA ESPINAL
•Bloqueo
sensitivo o motor
progresivo
•Disfunción
Síntomas intestinal/vesical
•Dolor radicular

• TAC
Diagnóstico
• RNM

• Descompre
sión
Tratamiento quirúrgica
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA
COAGULACIÓN
INHIBIDORES EXÓGENES DE LA
COAGULACIÓN

Trombolíticos Antiagregantes
Anticoagulantes
Plaquetarios

Inhibidores de Inhibidores Antagonistas


la trombina Inhibidores de COX Bloqueador del receptor Inhibidores
Heparinas de los de ADP de la
ASA y glucoproteí Fosfodieste
factores de
Agentes AINES na IIb/IIIa rasa
coagulación
sintéticos
antitrombina
ATIII
MANEJO PERIOPERATORIO

RIESGO
TROMBOSIS

RIESGO DE
SANGRADO
HEPARINA NO
FRACCIONADA
Riesgo de Retiro del
Farmacología
Hematoma catéter
Acción IV:
Inmediato Intervalo < 60 Luego de 2-4 hr
Acción SC: 1-2 hrs
min de suspender
infusión de
Anticoagulación: TPT heparina
>1.5-2.5 del control Punción
Profilaxis: (5000U
SC/12 hrs) No afecta
traumática Evaluar
TPT estado de la
Uso concomitante coagulación
Revertir: 1 mg de de otros
protamina anticoagulantes
neutraliza 100 U (ASA)
de heparina Monitorizar estado
neurológico
Retiro del catéter mínimo por 12 hr
T1/2 IV 60-90 neuroaxial luego del luego de su retiro
min inicio de heparina.
RECOMENDACIONES

HEPARINA NO FRACCIONADA
Evaluar por medicamentos que
IB alteren la coagulación
•Profilaxis con Heparina No fraccionada SC
2 veces al día no hay contraindicación para
IC BNA
•Heparina para profilaxis > 5 días se debe
realizar conteo plaquetario

Heparina > 10.000 U día o 3 veces al día no


IB es claro el riesgo de utilizar técnicas
neuroaxiales. Individualizar
RECOMENDACIONES
ANESTESIA NEUROAXIAL +
ANTICOAGULACION INTRAOPERATORIA
•Evitar BNA en coagulopatías
•Retardar 1 hr la admón. de heparina después de la inserción
de la aguja.
•Remover catéter 2 -4 hrs después de la ultima dosis de
heparina y evaluar estado de coagulación.
IA •Reheparinizar una hora después del retiro del catéter.
•Monitorizar POP para detectar tempranamente presencia de
bloqueo motor y considerar la utilización de bajas dosis de
anestésicos locales
•Punción traumática no es necesario cancelar la Cx.
Individualizar
•Analgesia neuroaxial en Cx cardiaca se recomienda
2C monitorizar en POP y utilizar bajas dosis de anestésicos
locales
HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
• No hay modo de FACTORES DE RIESGO
monitorizar su
efecto (niveles de
factor Xa) •♀

PACIENTE
• T ½ prolongada: •Edad avanzada
Limitaciones eliminación de 3-6 •Espondilitis anquilosante
hr o estenosis espinal
• Efecto hasta 12 hrs •Insuficiencia renal

ANESTESIA
•Punción traumática
•Técnica epidural
•Catéter epidural durante
• 2 veces al día o inicio
< 12 hr ↑ riesgo de la administración de HBPM
hematoma espinal:
• Epidural continua: •Admón. intraoperatoria o
Tromboprofilaxis 1 en 3000 preoperatoria inmediata
• Espinal 1 en 40.000 •Admón. POP temprana
HBPM

Como terapia puente para paciente •Uso concomitante de


anticoagulado con Warfarina las antiplaquetarios o
HBPM se deben suspender 24 hr anticoagulantes
antes de la Cx •Admón. 2 veces al día
RECOMENDACIONES
HBPM PREOPERATORIO
•HBPM 2 hr antes de la cirugía no se
aconseja utilizar técnicas neuroaxiales
IA porque el pico del efecto se va a presentar
durante la punción

•Tromboprofilaxis preoperatoria: Trastornos


de la coagulación. Punción de 10-12 hr
después de la ultima dosis de HBPM
IC •Dosis 1 mg/kg c/12 hr, 1.5 mg/día de
enoxaparina o 120 U/kg de Dalteparina, se
debe esperar 24 hr para realizar la punción.
RECOMENDACIONES

HBPM y MANEJO ANESTESICO


•Nivel de anti Xa no es confiable para
predecir el riesgo de sangrado. No se
aconseja su monitoreo habitual
IA •Administración concomitante de
antiplaquetarios y anticoagulantes con
HBPM ↑ riesgo de hematoma espinal
La presencia de sangre en la aguja o catéter
durante la punción no necesariamente significa
2C posponer la Cx. Se aconseja en estos casos
iniciar la terapia con HBPM 24 hr después de la
punción
RECOMENDACIONES
HBPM POP
Esquema 2 veces al día:
•La 1ª dosis de HBPM se debe iniciar 24 hr después de la punción
neuroaxial
•Se debe retirar catéteres neuroaxiales antes de iniciar la
tromboprofilaxis con HBPM
•La aplicación de la 1ª dosis de HBPM se debe realizar 2 hr
después de retirar el catéter
IC Esquema 1 vez al día:
•1ª dosis POP se debe administrar 6-8 hr después del BNA
•Es seguro dejar catéteres neuroaxiales, sin embargo si se van a
retirar se debe hacer 10-12 hr después de la ultima dosis y la
siguiente dosis se debe administrar 2 hr después de retirar el
catéter
•No administrar otros medicamentos que alteren la coagulación
INHIBIDORES DE
FACTOR XA
FONDAPARINUX FONDAPARINUX Y
ANESTESIA NEUROAXIAL
T ½: 21 horas.
1° dosis 6-8 hrs
POP Riesgo de hematoma
espinal desconocido.
No se une al factor Técnicas neuroaxiales
4 plaquetario y por se deben hacer bajo
tanto no produce
trombocitopenia 2C las siguientes
inducida por condiciones (Punción
heparina única, atraumática y
evite el uso de catéter
No posee “antídoto” neuroaxial)
RIVAROXABAN Y ANESTESIA
RIVAROXABAN NEUROAXIAL
T ½: 9-12 horas. •Punción espinal atraumática
1° dosis 6-8 hrs iniciar a las 6-8 horas POP.
POP •Punción espinal fue
traumática iniciar luego de 24
Puede alterar el horas.
TP y TPT.
•Punción epidural
No se recomienda 2C atraumática con catéter
monitoreo de iniciar a las 10 horas POP
rutina.
•Traumática iniciar a las 24
horas.
Contraindicado en
pacientes con •Reiniciar medicación a las 4-
enfermedad hepática 6 horas luego de retirado el
con coagulopatías. catéter.
INHIBIDORES DE
LA TROMBINA
Profilaxis antitrombótica en <trombocitopenia
inducida por heparina> y procedimientos de
revascularización

Monitorización con TPT: 1-3 horas


luego de administración IV.

Complicaciones hemorrágicas suelen


ser fatales.

No hay “antídoto”
RECOMENDACIONES

INHIBIDORES DE LA TROMBINA Y ANESTESIA


NEUROAXIAL

Pacientes que reciban inhibidores de


2C la trombina, se recomienda no
realizar técnicas neuroaxiales.
WARFARINA
Sangrado con niveles del 20-40% de
cualquiera de estos factores.

Inicialmente el TP refleja la
deficiencia de factor VII. (INR > 1.4)

Gran variabilidad interindividual

Rango terapéutico estrecho


RECOMENDACIONES
ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA
•No se recomienda el uso concomitante de warfarina con otros
IA medicamentos que alteren la coagulación
•INR > 3 y catéter neuroaxial se debe saltar una dosis o disminuirla

•En los primeros 3 días de la descontinuación de warfarina el


estado hemostático no se a recuperado del todo a pesar de tener
adecuados niveles de INR. Se recomienda suspender warfarina 4 –
IB 5 días antes del procedimiento, con un INR normal para realizar
técnica neuroaxial
•Respuesta aumentada a la warfarina se debe disminuir la dosis.

•Se debe realizar examen neurológico rutinario con analgesia epidural y


terapia con warfarina. Se recomienda utilizar dosis bajas de anestésicos
IC locales
•INR entre 1.5 y 3 se debe tener cuidado al retirar catéter neuroaxial y
revisar si se esta tomando otros medicamentos que alteren la coagulación
RECOMENDACIONES

ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

•1ª dosis de warfarina 24 hr antes de la Cx se debe


evaluar el INR antes de utilizar una técnica
neuroaxial
•Bajas dosis de warfarina y analgesia epidural, se debe
monitorizar el INR diariamente
2C •Los catéteres neuroaxiales se deben retirar cuando
INR < 1.5. se debe hacer monitoreo neurológico en las
siguientes 24 hr
•No existen recomendaciones para facilitar el retiro de
un catéter neuroaxial en niveles de anticoagulacion
terapéuticos
TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
• ASA 7 días
• Otros AINES 3 días
• Es seguro utilizar AINEs y técnica neuroaxial
AINES • ↑ Riesgo cuando AINEs se combinan con
otros medicamentos que alteran la
coagulación

•Clopidogrel 7 días
Antagonistas
•Ticlopidina 10 días
de ADP
•No hay estudios

Antagonista
• Tirofiban y eptifibatide 8 horas
de • Abciximab 48 horas
Glucoproteína • No hay estudios
IIb/IIIa
RECOMENDACIONES
ANTIPLAQUETRIOS y TECNICA NEUROAXIAL

No hay ↑ riesgo de hematoma


neuroaxial con AINES
IA No existen precauciones especificas
para retirar catéteres en el neuroeje o
monitoreo neurológico en AINES
No se recomienda la utilización de técnicas
neuroaxiales en pacientes que consumen
2C AINES en combinación con otros
medicamentos que alteren la coagulación, en
este caso se recomienda el uso de COX-2
RECOMENDACIONES
ANTAGONISTAS DE ADP Y ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES IIb/IIIa + TECNICA NEUROAXIAL

Se requiere suspender clopidogrel 7 días y Ticlopidina 10 días antes


de utilizar una técnica neuroaxial.
Si se requiere utilizarla después de suspender por 5 – 7 días el
clopidogrel se debe documentar la normalización de la función
plaquetaria

IC Para utilizar BNA con antagonistas de la GP IIb/IIIa se


recomienda esperar hasta la normalización de la función
plaquetaria.
No se debe utilizar estos medicamentos en las 4 semanas
siguientes a un procedimiento Qx. En caso de colocarlo POP
después de una técnica neuroaxial se debe hacer monitoreo estricto
de la función neurológica
TERAPIA
TROMBOLÍTICA
No hay
Gran riesgo de
complicaciones
antídoto
Hematoma hemorrágicas
epidural o Efecto máximo
Solo espinal
espontáneo
a las 5 horas y
perdura hasta
reporte por 30 horas.
de casos
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
•Terapia antitrombotica revisar que no se le haya realizado BNA, o
esteroides epidurales en los últimos 10 días
IA
•Terapia antitrombotica no se le debe abordar el neuroeje.
•Por cuanto tiempo??????
Terapia antitrombotica y BNA: Monitoreo neurológico máximo cada
2 hr.
IC
Si tiene catéter epidural se debe evitar medicamentos que alteren la
función neurológica
2C Cuando retirar catéter epidural?? Idealmente realizar fibrinógeno