HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA

NOCTURNA

o INTEGRANTE:
o - MANUYAMA MALDONADO JHEISON
 HISTORIA
En 1866 William Gull describió en Londres la
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
por primera vez. El nombre de HPN lo acuñó
Enneking en 1928.
 ¿QUE ES?
La Hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli es
una enfermedad consecuencia de la expansión clonal no maligna de una o varias
células progenitoras hematológicas que han adquirido una mutación somática en
el gen PIG-A.
La mutación se localiza en el cromosoma X (Xp22) y está implicada en la síntesis
de Glicosilfosfatidilinositol (GPI) indispensable para el anclaje de ciertas proteínas
en la membrana celular, de las que dos (CD55 y CD59), están relacionadas con la
acción del complemento plasmático. La mutación está a nivel de la célula madre
pluripotente.
 SE CARACTERIZA POR:

1. hemólisis intravascular 2. anomalías trombóticas 3. afectación de la médula ósea

 EPIDEMIOLOGIA
La PNH tiene más o menos la misma frecuencia en varones que en
mujeres y se encuentra en todas las poblaciones del mundo.

ENFERMEDAD RARA:
Poco frecuente( 2-6 casos por millón de habitantes). Puede ser un
poco menos rara en el sureste asiático y en el Lejano Oriente.

• Enfermedad crónica: supervivencia desde diagnostico

(10-15 años)
• Transformación a leucemia es poco frecuente (<5%
de casos).
• Muerte principalmente por trombosis o
complicaciones derivadas de citopenias mas marcadas.
 ETIOPATOGENIA

Deficiencia de Lisis por ataque del

Mutacion de HEMOLISIS
proteinas ancladas complemento a la
PIG-A INTRAVASCULAR
por GPI membrana

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

debe existir

Clon deficiente Crecimiento “con

en proteínas ventaja” del clon en
ligadas al GPI detrimento de las stem-
cells normales
Glicosilfosfatidilinositol (PIG)
 HPN: FISIOPATOLOGÍA

 CD59 (MIRL): Evita la incorporación del C9 al complejo C5b-8, con lo que se

evita la formación del complejo de ataque a la membrana, inhibiendo la fase
tardía de la cascada del complemento.
 CD55 (DAF): Inhibe la actividad de las enzimas C3 y C5 convertasas. La
disminución del CD55 implica un incremento de C3b cuando se activa el
complemento.
HPN: FISIOPATOLOGÍA COMPLEMENTO
HPN: FISIOPATOLOGÍA COMPLEMENTO
 MANIFESTACIONES CLINIC AS

Es una enfermedad muy variable en cuanto a su expresión clínica y en la severidad entre

unos pacientes y otros. Las principales manifestaciones clínicas son:

Anemia Hemolítica
Crónica

TRÍADA
Insuficiencia
Trombosis
medular
• Hemosiderinuria Trombosis • Aplasia
medular -
• Orina color Citopenias
“Cola” • S. Budd
Chiari • Anemia
• Trombosis refractaria
• Reticulocitosis – mesentérica
Alta LDH –No
megalias • Trombosis • Hiperplasia
cerebral eritroide
• Trombosis
Anemia venas
Hemolítica dérmicas Insuficiencia
medular
 ANEMIA HEMOLITICA

Se debe a la acción del complemento activado por el defecto al menos en

dos proteínas de la membrana eritroide (CD55 y CD59). De éstas, la
ausencia de CD59 es la más importante.
 HEMOGLOBINURIA

• Hemoglobinuria nocturna: orina achocolatada, color caoba.

• Hemosiderinuria permanente.
 TROMBOSIS

• La mayor parte de las trombosis es de naturaleza intraabdominal, sobre

todo de las venas hepáticas y mesentérica.
INSUFICIENCIA MEDULAR
 Dolor abdominal

S Dolor lumbar
Í
N Cefalea
T
O Espasmo esofágico
M
A Disfunción eréctil

S
Fatiga
 SÍNTOMAS

Se trata de una enfermedad grave y potencialmente mortal si no se trata

a tiempo. Las complicaciones son:
Mayor riesgo de formación de coágulos o trombosis en la sangre.
Mayor riesgo de sangrados y hematomas.
Insuficiencia renal
Hipertensión pulmonar
Daño en órganos como el hígado, cerebro, corazón…
 EXPLORACCION FISICA

En este tipo de pacientes se observa palidez con ictericia o coloración bronceada

superpuesta, esplenomegalia moderada y en ocasiones hepatomegalia de leve a
moderada.
 DIAGNÓSTICO

Sospechar HPN ante clínica compatible:

 Citopenias
 Hemolisis: LDH alta
 Haptoglobina baja
 Reticulocitos altos
 Bilirrubina libre elevada
 Coombs directo negativo
 FAG disminuida (Fosfatasa alcalina granulocitica).
 M E D I AN TE P RUE B AS E S P E C IALE S I N V I T RO :

•PRUEBAS DE HAM
•PRUEBA DE LA SACAROSA
Se cuantifican la sensibilidad del eritrocito a
la lisis mediada por complemento
Sensibilidad normal
HPN-I o casi normal al
complemento

3 FENOTIPOS de 3-5 veces mayor que

HPN-III
HPN-II la de las células
eritrocitos HPN
normales.

HPN-II 15 a 20 veces más

susceptible a la lisis

Las proporciones entre las células HPN-I, HPN-II y HPN- III se

mantienen estables durante mucho tiempo, pero al comienzo de la
enfermedad y en la recuperación espontánea se observan
desplazamientos poblacionales.
 DIAGNÓSTICO

HPN: Citometría de flujo

Anti-CD55 y anti-CD59 sobre eritrocitos de pacientes no trasfundidos.

Anti-CD14 sobre monocitos.
Anti-CD16, anti-CD66 y anti-CD24 sobre LPMN.
Se estudia siempre en monocitos y LPMN (células con vida media normal y son
independientes de las trasfusiones).
Predictivo: Relación entre el porcentaje de LPMN y riesgo de trombosis en HPN.
 OTROS MÉTODOS

Aerolisina Fluorescente
Inmunotipificación
Citometría de flujo: Tamaño de población de HPN de
neutrófilos  riesgo trombótico.
Test de sensibilidad al complemento: Precisión
 TRATAMIENTO

• Eculizumab y trasplante de medula ósea alogénico. Únicas terapias

efectivas para pacientes con HPN.
• Corticoesteroides pueden mejorar lo niveles de hemoglobina y reducir
la hemolisis en algunos pacientes.
 PREVENCIÓN

No se conoce una forma de prevención de la hemoglobinuria paroxística

nocturna.
 CASO CLÍNICO
1. Antecedentes
Niño de 10 años que es llevado a la consulta médica debido a que, en el colegio,
han detectado cierto grado de ictericia.

2. Examen físico
Hemograma
• Ictericia y leve esplenomegalia.
• Hematocrito : 32 %
• Índice ictérico : 20 U
3. Laboratorio • Hemoglobina: 11.4 g/dL
• Reticulocitos : 8.5 %
• Glóbulos rojos: 3.800.000 /μL
• Leucocitos : 9.000 /μL
• CHCM : 35.6 %
• Plaquetas : 300.000 /μL
• VCM : 84.2 fL
• VHS : 15 mm/Hr
Haptoglobina : < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL)
Electroforesis de hemoglobina : No se observan bandas anormales.
 Prueba de Coombs directa e indirecta : negativo.
 Radiografía de tórax : normal.
 Ecografía abdominal : esplenomegalia homogénea.

4. Diagnóstico
• Esferocitosis hereditaria.

5.Tratamiento
Inicialmente el paciente se mantuvo en observación. Posteriormente, luego
que desarrolló algunas crisis hemolíticas, fue sometido a esplenectomía. Su
evolución posterior a la cirugía fue favorable; mejoró su nivel de hemoglobina
y disminuyó el nivel de bilirrubina sérica. La presencia de esferocitos se
mantuvo.
•
 BIBLIOGRAFÍA

1. Mark H. Beers, M.D., Robert Berkow. M.D. El Manual Merck de Diagnóstico y

Tratamiento. Edición del centenario. Madrid: Harcourt; 1999. P 879-12
2. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864028920030001000
01
3. https://www.youtube.com/watch?v=N55eKcX4Dr0
4. https://www.youtube.com/watch?v=JE64O-FpWpM