Morning Report Trauma

2/4/2018
 RESUME PASIEN
• Total pasien 16 pasien
– Trauma 11 pasien
– Non trauma 5 pasien
– MRS 2 pasien
– Operasi 1 pasien
– Operasi (local anastesi ) 5 pasien
 RESUME
RR 0

Triage 1

MS 4

Ratna -

Angsoka 4

RTI/cempaka/IW 2

WK/ Flamboyan,
wing

Mahotama/Sanjiwa 2
ni/Nusa Indah

Kamboja, anggrek -

HCU/IW /PJT 1/0/0

PREOP 3
NON OP 5
POST OP 5
TOTAL 13
MORTALITAS 0
IRD
 Mansi Raymond Umbu Dangur/L/26 th/18013475

2/4/2018
Objektif Assessment Planning Instruksi
Tidak Sadar GCS Cedera Kepala Berat Konservatif Terapi sesuai TS
: (E1V1M1) bedah saraf
Fr. depressed
E1V1M1 TS Bedah
frontoparietal D
TD: 130/80 SDH r. Saraf :
frontotemporopariet Konservatif
N : 91 x/mnt
obasal D
RR : 18 x/mnt on ICH r. frontal D
intubasi Edema cerebri
Fr Arcus zygoma D
non Displaced
Fr. Metacarpal III
manus D
 Mansi Raymond Umbu Dangur/L/26
th/18013475
Tacc 08.00 Tarr: 08.30
Pasien datang tidak sadar sejak 30 menit SMRS setelah kecelakaan sepeda motor. Riwayat sadar (-)
Mual (-) muntah (-), kejang (-), perdarahan dari telinga (-), perdarahan dari hidung (-) kelemahan
anggota gerak (-)
Pasien dibawa ke IGD RSUP Sanglah oleh BPPD
MOI : pasien mengendarai sepeda motor, helm (-), ditemukan tergeletak di jalan raya setelah
menabrak pohon
Primary Survey
A : intubasi dengan ETT  clear
B : assisted O2 10 lpm, RR : 18 x/mnt
C : Stabil, TD: 130/80 N : 91 x/mnt
D : unrespon
Secondary survey
GCS : E1V1M1
Kepala : cephalhematoma (-), perdarahan aktif (-)
Maksilofacial : periorbital echimosis +/-
Anemia -/-
floating maxila (-) maloklusi (-)
rhinorhea -/- otorhea -/-
v. ekskoriatum r. frontal sinistra
C-spine : jejas (-) step off (-)
Toraks : jejas (-) krepitasi (-)
Co : S1S2 tunggal, regular, Murmur (-) gallop (-)
Paru : Ves +/+,Rh -/-, Wh -/-
Abdomen :
I : distensi (-) jejas (-)
A : BU (+) normal
P : soepel, Nyeri Tekan (-) , defans muskular (-),
P : timpani
Extremitas : L : deformitas (-) lateralisasi (-)
F : hangat, CRT <2’ R. patologis(-)
M : ROM normal
Status mini neurologis
GCS E1V1M1
Pupil anisokor 4 mm/2 mm
Reflek pupil +/menurun
Reflek cahaya +/+ lambat
Lateralisasi (-)
r. Manus D
L : edema (+) v. laceratum 5x 0,5 cm, perdarahan aktif (-),
deformitas (+)
F : krepitasi (+) digiti 3
M : ROM distal terbatas karena nyeri, ROM wrist normal
CT scan kepala 1/4/2018
1/4/2018
 Penunjang: Lab 1/4/2018
Blood test
• WBC 29.94 • Na 144
• HB 15.19 • K 2.99
• Cl 101.2
• HCT 53.93
• BUN 13.2
• PLT 361.8
• SC 0.89
• pH 7.32
Faal Hemostasis • pCO2 34.6
• PPT 14.8 • pO2 248.3
• APTT 31 • Beecf -8.6
• INR 1.24 • HCO3-17.5
• SO2c 99.5
• TCO2 18.5
Diagnosis
Cedera Kepala Berat (E1V1M1)
Fr. depressed frontoparietal D
SDH r. frontotemporoparietobasal D
ICH r. frontal D
Edema cerebri
Fr Arcus zygoma D non Displaced
Fr. Metacarpal III manus D
Terapi :
Oksigen FM 10 lpm
Head up 30°
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Metamizole 3x1 gr iv
Citicholin 3x500 mg iv
Phenytoin 3x100 mg iv
Ceftriaxon 2x1 gr
Lumbrical cast manus D
RR
 Mirkhan Arifin Bin Ahmad/L/43 th/ 18013525

2/4/2018
Objektif Assessment Planning Instruksi
Nyeri luka TD 110/80 mmhg • CKS E2V2M5 perawatan • IVFD NaCl
0,9% 18 tpm
post op + • ICH regio post op
Nadi 90x/menit • Head up 30
parietal S Post
RR 16 x/menit Trepanasi • Oksigenasi
sungkup 10
Tax 36,4 Evacuasi Clot +
lpm
Craniectomy
Thorax • Inj
Decompresi hari
Ceftriaxone
ke 0 2x1 gram
Ins: Jejas (-), gerak dada
Simetris +/+ • Oedem Cerebri • Inj Ranitidin
• Leukositosis 2x50mg
• Drip Pethidin
Pal: krepitasi (+) • Fr. Costae 3,4,5,6
100mg +
Per: Sonor +/+ Posterior Ketorolac
Aus: Vesikuler +/+, Wh -/- Hemithorax D 60mg dalam
, Rh -/- • Contusio D5 500/24
jam
Pulmonum
• Inj Phenytoin
3x100mg
 Mirkhan Arifin Bin Ahmad/L/43 th/ 18013525
Rujukan : RSUD Bangli Tarr: 21.00 Tacc:13.00

Keluhan Utama : tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 8 jam SMRS. Riwayat sadar (-), mual (-), muntah
(+), amnesia (-), kejang (-), keluar darah dari hidung dan telinga (-)

MOI: pasien pengendara motor tanpa menggunakan helm kemudian menabrak anjing, terjatuh dan terpental ke arah
kiri, kepala membentur aspal
 Primary Survey
A: Lapang
B: Spontan, RR 20X/mnt (sungkup 10 LPM),
vesikuler +/+, sonor +/+, Sat O2 98%
C: TD 120/80mmHg, N 88X/mnt, CRT <2”,
D: Pain respone
 Secondary Survey
GCS : E2V2M5
Kepala : Cephalhematom (+), regio temporoparietal D et S
Maxillofacial : Jejas +, floating Maksila (-), krepitasi maksila (-), maloklusi (-)
Mata : Pupil bulat isokor 2mm/2mm, refleks cahaya +/+
THT : Otore (-), Rhinorea (-)
C-spine : Jejas (-), nyeri tekan (-), step off (-)
Thorax
Ins : Jejas (-), gerak dada Simetris +/+
Pal : krepitasi (+)
Per : Sonor +/+
Aus : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen
Ins : Distensi (-)
Aus : BU (N)
Pal : Defans (-), nyeri tekan (-)
Per : timpani
Ekstremitas : lateralisasi (-), Motorik (N), vulnus ekskoriasi regio maxillofascil et
regio dorsum manus D
X-Ray
CT SCAN KEPALA
 Laboratorium
Kimia
Hematologi • PPT 13.4
• Wbc 22.00 • INR 1.08
• HB 14.70 • APTT 25.4
• HCT 47.10 • SGOT 399.9
• PLT 226.00 • SGPT 431.10
• GDS 188
• BUN 16.50
• SC 1.15