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NAC en el Adulto Mayor

Ademir Estrada Fuentes


Medicina Interna
Geriatría
Hospital Clínico Universidad de Chile
Marzo 2018
• Introducción
• Definición
• Envejecimiento
• Clasificación
• Etiología
• Patogenia
• Cuadro Clínico
• Estratificación de riesgo
• Tratamiento
Introducción
Introducción
• En Chile las muertes por causas respiratorias constituyen la tercera causa
de muerte, correspondiendo el 50% de los casos a neumonía adquirida en
la comunidad.
• Cabe destacar también que dos tercios de los pacientes hospitalizados por
neumonía son mayores de 70 años, lo que posiciona a los pacientes
mayores de 65 años como un grupo de riesgo de complicaciones
• De aquí la necesidad de detectar los casos severos, que se beneficiaran de
un manejo hospitalizado precoz versus ambulatorio para así disminuir la
morbimortalidad asociada a esta patología en este grupo de edad así como
su repercusión en la funcionalidad post-evento.
• En el escenario de atención primaria estadísticas nacionales muestran que
entre el 2 al 5 % de las consultas por infección respiratoria serán
neumonías y un 25% de estos cuadros requerirá hospitalización
Definición
• La neumonía se define como el proceso inflamatorio del parénquima
pulmonar (bronquios terminales y espacios alveolares), acompañada
de síntomas agudos, el gold estándar para el diagnóstico es la
identificación del micro-organismo causante desde el tejido
pulmonar, lo cual no es práctico desde el punto de vista clínico
Definición
Envejecimiento
Cambios Anatómicos Cambios Fisiológicos Efectos en la función respiratoria
Rigidez de la pared torácica que condiciona una
Calcificaciónen cartílagos intercostales-artritis disminución de la compliance y aumento trabajo Disminución de flujo espiratorio, desplazamiento de la
articulación costo-vertebral respiratorio curva presión/ volumen de la pared torácica a derecha

Disminución de la fuerza muscular intercostal con


mayor demanda de la contribución diafragmática y
Gradual atrofia musculatura intercostal Debilidad y mayor fatigabilidad de la musculatura abdominal, lo que puede llevar a fatiga
musculatura intercostal diafragmática.

Reducción en el número de cilios y su motilidad Disminución del clearance de detritos y


patógenos Incremento posibilidad de infección

La zona de conducción de la vía aérea


(tráquea, bronquios Incremento del volumen residual y capacidad
Aumento del espacio anatómico muerto
principales,bronquiólosterminales) incrementa en residual funcional y disminución capacidad vital
radio.

Disminuye la capacidad de difusión gaseosa,


Engrosamientode la membrana basal alveolar incrementando la heterogeneidadde la V/Q La oxigenación arterial declina, disminuye la
transferencia de CO

Disminución del diámetro de la vía aérea pequeña Disminución del flujo espiratorio máximo
Patrón de flujo obstructivo

Cambios en el control ventilación a nivel del Disminuye ventilación minuto dinámica Disminuye respuesta ante hipercapnia e hipoxia.
sistema nervioso central.
Clasificación
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Se definen aquellos
casos diagnosticados en pacientes provenientes de la comunidad; no
institucionalizados; ambulatorios hasta 48 horas antes del ingreso a
un hospital
Etiología
• La NAC es predominantemente de origen bacteriano o viral y mucho
menos frecuente parasítica o fúngica.
• La identificación microbiológica usualmente no se realiza en la
comunidad; por tanto los datos de la etiología microbiológica
provienen de estudios epidemiológicos.
• El agente etiológico principal observado es el Streptococcus
pneumoniae el cual da cuenta de cerca de dos tercios de las bacterias
aisladas
• Causas virales comunes incluyen el virus influenza, virus respiratorio
sincicial, adenovirus y para influenza.
Etiología
• Sólo el material con un diámetro de menos de 5 mm alcanza los
alvéolos.
• Por lo tanto la inhalación es relevante para las pequeñas
microorganismos tales como Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella, y
virus.
• En contraste, la aspiración de las secreciones de la orofaringe es el
mecanismo principal de contaminación de las vías respiratorias
inferiores por bacterias de mayor tamaño, por ejemplo, S.
pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.
Patogenia
• Los mecanismos de patogénesis más frecuentemente responsable del
desarrollo de la neumonía son la inhalación de microorganismos en
las vías respiratorias inferiores y la aspiración del contenido oro
faríngeo.
• La extensión directa hacia los espacios contiguos, y siembra
hematógena de un foco extra pulmonar es menos frecuente.
• La mayoría de los microorganismos en el aire residen en la superficie
de partículas de aerosol.
Cuadro clínico
• La mayoría de los pacientes con NAC, experimentan un comienzo agudo o
sub-agudo de fiebre, tos seca o productiva y disnea.
• Otros signos y síntomas frecuentes son diaforesis, calosfríos, dolor torácico
pleurítico, astenia, hemoptisis, anorexia, cefalea y dolor abdominal.
• Hallazgos al examen físico los constituyen incluyen fiebre o hipotermia,
taquipnea, taquicardia y desaturación del oxígeno arterial.
• Al examen físico destaca el síndrome de condensación pulmonar: crépitos
inspiratorios, soplo tubario; matidez a la percusión y/o síndrome de
ocupación pleural si se acompaña de efusión pleural para neumónica.
Cuadro clínico
• Empero estas características clínicas de presentación o signos físicos
aislados distinguen mal entre NAC y otras causas de enfermedad
respiratoria y sólo unas pocas combinaciones de hallazgos son útiles:
la frecuencia cardíaca normal (100 latidos / min), temperatura menor
a 37.8C y la frecuencia respiratoria (20 respiraciones / min) reducen la
probabilidad pre-test (valor predictivo negativo: 0,18)
• Por otro lado la combinación de la historia del paciente y el examen
físico puede ser relevante: la combinación de la tos aguda, fiebre,
taquicardia, y crepitaciones en el examen pecho aumentar la
probabilidad de neumonía entre 18% y 42%.
Cuadro clínico
• Ambas características clínicas y los hallazgos en el examen físico
respiratorias pueden faltar o estar alterados en los pacientes de edad
avanzada en quienes los síntomas sistémicos o extra-respiratorios son
importantes, como el cambio del estado mental – delirium - o caídas
puede inclusive predominar de ahí se sigue que en adulto mayor se
debe tener un alto índice de sospecha.
Estratificación de riesgo
Tratamiento
Tratamiento
Consideraciones

Eur J Intern Med 2014 Abril; 25 (4): 312 - 319


Consideraciones

Annals of Internal Medicine 1993; 118: 219 - 223


Consideraciones

Annals of Internal Medicine 1993; 118: 219 - 223


Consideraciones

Lancet 2013; 381: 752 -762


Consideraciones

Lancet 2013; 381: 752 -762


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