Anda di halaman 1dari 36

ASKEP GADAR GAGAL NAFAS

Oleh :
NELMISLANDIA KOTO
NIM : 176080172193
Definisi Gagal Nafas

 Gagal nafas adalah terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan
karbondioksida dalam sel-sel tubuh, Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang
dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45mmHg (Hiperkapnia).(Smeltzer & Barr,2002)
 Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia,
hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri), dan asidosis.(Arif Muttaqin,
2008)
Etiologi Gagal Nafas

 Penyebab sentral
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans.
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan diparu : edema paru, atelektasis, ARDS.
d. Kelainan tulang iga/thoraks : fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
 Penyebab perifer
a. Trauma kepala : contusio cerebri
b. Radang otak : encephalitis
c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak, infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
Manifestasi Klinis Gagal Nafas

 Tanda
1. Gagal nafas total
2. Gagal nafas parsial
 Gejala
1. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
2. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (Po2 menurun)
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI “GAGAL NAFAS ”
 Pengkajian
 Pemeriksaan Fisik
1. Airway
a) Peningkatan sekresi pernafasan.
b) Bunyi nafas krekles ronki dan mengi.
2. Breating
a) Distress pernafasan : pernafasan cupping hidung, takipneu/bradipneu retraksi.
b) Menggunakan otot aksesori pernafasan.
c) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaphoresis, sianosis.
3. Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardi.
b) Sakit kepala.
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,mengantuk.
d) Papiledema.
e) Penurunan haluan urine.
 Keadaan umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara bicara. Denyut nadi,
frekuensi nafas yang meingkat, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, sianosis.
Diagnosa Keperawatan

 Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli
atau kebagian utama paru
 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.
 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, penurunan ekspansi paru,
pengesetan ventilator yang tidak tepat.
 Pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat.
Intervensi Keperawatan

 Diagnosa 1
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli
atau kebagian utama paru
 Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pertukaran gas membaik.
 Kriteria Hasil :
 Frekuensi napas 18-20/menit
 Frekuensi nadi 75-100/menit
 Warna kulit normal, tidak ada dipnea, dan gas darah arteri (GDA) dalam batas normal.
 Dapat mendemonstrasikan batuk efektif
 Hasil analisa gas darah normal :
PH (7,35 – 7,45)
PO2 (80 – 100 mmHg)
PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
Intervensi

 Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil GDA, intake, dan output. Untuk
mengidentifikasi indikasi ke arah kemajuan.
R/ untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien
 Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih
baik.
R/ Posisi semifowler berfungsi untuk membuka jalan nafas sehingga dapat menurunkan sesak
yang dirasakan
 Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk memungkinkan rehidrasi yang cepat dan
dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk pemberian obat-obat darurat.
R/ Untuk membantu mengobati klien
 Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan dengan hasil PaO2.
Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot pernapasan.
R/ Oksigen diberikan untuk membantu mencukupi kadar oksigen dalam darah klien yang
tidak bisa diperoleh dari nafas biasa
 Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan yang telah tepat serta
amati bila ada tanda-tanda toksisitas. Pengobatan untuk mengembalikan kondisi bronkus
seperti kondisi sebelumnya.
R/ Untuk membantu mengobati klien
Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan gagal nafas didasarkan pada rencana yang telah
ditentukan dengan prinsip :
 DRABCD (dengger, respon, airway, breathing, circulation, disability)
 Mempertahankan ventilasi yang adekuat.
 Menjaga bersihan jalan nafas
 Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka/ cemas.
Evaluasi

Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil mengacu pada
kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing diagnosa keperawatan
sehingga :
 Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)
 Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan)
 Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian ulang &
intervensi dirubah).
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI “ GAGAL NAFAS”

 Kasus
Ny. W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika, dengan sesak nafas pasca kecelakaan lalu
lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah kepada bagian
belakang, pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse
oksimetri menurun 89%, tekanan darah 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit,
pendek dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien direncanakan
dilakukan pemasangan ventilator.
Pengkajian

Nama pengkaji :
 Tanggal masuk : 15 Maret 2017 jam : 07.00 WIB
 Tanggal pengkajian : 15 Maret 2017 jam : 07.20 WIB
BIODATA PASIEN

 Identitas
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pedagang
Usia : 45 tahun
Status pernikahan : menikah
No. RM : 16785
Diagnosa medis : gagal nafas
Tanggal masuk RS : 15 Maret 2017
Alamat : Palang, Tuban
BIODATA PENANGGUNG JAWAB

 Identitas
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : nelayan
Hubungan dengan klien : suami
Alamat : Palang, Tuban
PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways ( jalan nafas )


Sumbatan :
 Terdapat broncospasme
Suara nafas :
 Terdengar suara ronchi
2. Breathing ( pernafasan )
Sesak dengan :
 Menggunakan otot tambahan
 Frekuensi : 30 x/menit
Irama :
 Tidak teratur
Kedalaman :
 Dangkal
Reflek batuk :
 Tidak
Batuk :
 Non produktif
 Tidak ada sputum
3. Circulation ( sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
 Nadi : 110 x/menit
 Irama : teratur
 Denyut : lemah
 TD : 110/80 mmHg
 Ekstremitas : dingin
 Warna kulit : sianosis
 Nyeri dada : ada
 Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk
 Capillary refill : < 3 detik
 Edema : tidak
4. Disability
 Alert : pasien mengalami penurunan kesadaran
 Voice respon : pasien masih berespon terhadap suara
 Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri
 Unrespon : pasien masih dapat berespon
 Reaksi pupil : membesar saat diberi rangsangan
5. Eksposure/Enviroment/Event
 Pemeriksaan seluruh bagian tubuh : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral
bawah dan diarah kepada bagian belakang
 Pemeriksaan penunjang :-
 Penyebab kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas
PENGKAJIAN SEKUNDER

 Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas


 Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan tertentu
 Pasien tidak pernah melakukan pengobatan
 Last meal ( makan terakhir ) : nasi kucing
 Event of injury / penyebab injury : kecelakaan
 Pengalaman pembedahan : pasien tidak mengalami riwayat pembedahan
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse : oksimetri 89%, TD
110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan dangkal, suhu tubuh 36,50 C,
nadi 110 x/menit dan lemah.
 Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
o Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )
a. Kepala : bentuk simetris
 Rambut : panjang
Warna : hitam
Distribusi : rata
Tekstur : halus
Kulit : bersih dan lembab
 Mata :
Bola mata : bulat
Kelopak mata : tidak ada odema
Sclera : putih
Pupil : isokor
Reaksi pupil : membesar saat ada rangsangan cahaya
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
 Hidung : simetris
 Mulut : mukosa bibir pucat, gigi baik, tidak ada stomatitis
b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada
 Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah kepada
bagian belakang
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Ronkhi
d. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk Simetris
 Auskultasi : Bising usus 5 x/menit
 Palpasi : Timpani
 Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
e. Ekstermitas/Muskuluskeletal
Ekstermitas : Atas (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)
Bawah (Pergerakan normal dan tidak ada lesi)
f. Kulit/Intergumen
 Turgor kulit : Turun
 Mukosa kulit : Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 LAB Analisa Gas Darah (AGD)
 Ph Normal : 7,35
 PCO2 : 48,0
 PO2 : 75
 HCO2 : 25
Analisa Data
No Data fokus Problem Etiologi Diagnosa
keperawatan
1 Ds : pasien mengeluh sesak Gangguan perfusi Kurangnya suplai Gangguan perfusi
nafas jaringan cerebral O2dalam jaringan jaringan cerebral
Do : jejas pada kepala bagian otak berdasarkan
belakang,sianosis, nafas berat, kurangnya suplai
RR 30x/menit , pulse oksimetri O2dalam jaringan
menurun 89% , penurunan otak
kesadaran
2 Do : pasien mengalami Gangguan Vebtilasi perfusi Gangguan
penurunan kesadaran dan nafas pertukaran gas pertukaran gas
berat berdasarkan
Do : sianosis ventilasi perfusi
Tekanan darah : 110/80 mmHg
RR : 30x/ menit pendek dan
dangkal
Nadi : 110x/menit dan lemah
pH normal
PCO2 :48.0
PO2 : 75
Diagnosa Keperawatan

 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kurangnya suplai


O2dalam jaringan otak
 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
4.4 Intervensi Keperawatan
NO TGL / HARI DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Rabu, 15 Gangguan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan - Untuk


Maret perfusi jaringan tindakan keperawatan saling percaya antara mempermudah
2017 Jam cerebral selama 2 x 24 jam klien pasien dan keluarga dalam mencari
09.00 berhubungan mampu bernafas 2. Monitor frekuensi informasi
dengan dengan normal dengan pernafasan pasien - Untuk
kurangnya K.H : tiap 2 jam mengetahui
suplai O2 1. Frekuesi pernafasan 3. Berikan posisi semi keadaan
dalam jaringan normal (16 – 20 x / fowler pernafasan
otak menit) 4. Ajarkan kepada pasien saat ini
2. Tidak terdengar suara pasien untuk tekhnik - Untuk
nafas tambahan nafas dalam meningkatkan
3. Tidak sesak 5. Kolaborasi ekspansi paru
dengan tim medis - Untuk relaxsasi
pemberian terapi pasien
yang sesuai - Untuk
membantu
proses
penyembuhan
No.
Implementasi Keperawatan
Hari, tanggal/jam Diagnosa Implementasi Paraf
1. Rabu, 15 maret 2017. Gangguan perfusi jaringan - membina hubungan saling percaya dengan pasein
cerebral berhubungan dan keluarga
09.00
dengan kurangnya suplai o2
pasien kooperatif
dalam jaringan otak
- Memonitoring frekuensi pernafasan setiap 2 jam
Kamis, 16 maret 2017
Frekuensi pernafasan pasien 30X/menit
2. 10.00
- Memberikan posisi semi fowler
Pasien nyaman
- Mengajarkan pasien untuk tehnik naafas dalam
Pasien kooperatif
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis, pemberian
terapi nebulizer
Pasien kooperatif
- Memonitoring frekuensi pernafasan setiap 2 jam
Frekuensi pernasan 28X/menit
- Memberikan poisisi semi fowler
Pasien nyaman dan kooperatif
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis, pemberian
terapi nebulizer
Pasien kooperatif
Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi paraf
m keperawatan
1 Rabu, 15 Maret Gangguan S : pasien mengatakan
2017 pukul 14.00 perfusi jaringan bahwa masih sesak dan Ⱦ
WIB cerebral b.d nyeri pada dada
kurangnya suplai O : pasien lemah, pucat
O2 dalam jaringan TD : 110/80 mmHg
otak Suhu : 36,5°C
Nadi : 110x/menit
RR : 30x/menit
A : Masalah gangguan
perfusi jaringan cerebral
belum teratasi
P : intervensi nomer 1, 2, 3,
6 dilanjutkan
2 Kamis , 16 Maret S : pasien mengatakan masih
2017 pukul 14.00 WIB sesak tetapi sudah tidak nyeri
O : Wajah pasien lebih rilex Ⱦ
dan nyaman
TD : 129/80 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 96x/menit
RR : 28x/menit
A : masalah gangguan perfusi
jaringan cerebral teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan dan
menganjurkan pasien untuk
melakukan nafas dalam
mandiri ketika terasa sesak.