LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Malam, 07 Agustus 2017
Jam 16.00 WIB - 08.00 WIB
Supervisor : dr. Eva Musdalita, Sp.PD
Third call IGD : dr. M. Irfan
Second call PDP : dr. Karolina
Second call PDW : dr. Nasriah
Second call ISO : dr. Haris
Konsul Ruangan : dr. Fardian
Konsul Kardiologi : dr. Azis
First call PDP : dr. Suprinardi
First Call PDW : dr. Derina
First Call ISO : dr. Yudis
First call IGD : dr. Rachmat, dr. Munawar,
dr. Arie
Identitas
 Nama Pasien : Tn. K

• Umur : 26 tahun

 Alamat : Beureunun

 No CM : 1-13-81-37

 Pembiayaan : BPJS
Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul) : 21. 00 WIB

Airway (A) = Bebas

Breathing (B) = spontan, RR 22 x/menit,

Circulation (C) = Nadi 62 x/menit, ireguler

Disability (D) = GCS 15 E4M6V5

Exposure (E) =-

 Kesadaran : CM (GCS : 15), TD : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 62 x/menit, RR : 22 x/menit, Temp 36,4°C
Anamnesis

Keluhan Utama : muntah setiap selesai makan

sejak 1 tahun yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien rujukan RS Beurenun dengan keluhan muntah setiap makan maupun
minum. Pasien masih sanggup makan/minum 1 porsi namun setelah 5 menit,
pasien merasa menyesak dan tidak nyaman dada yang diikuti dengan muntah.
Setelah muntah, keluhan menyesak hilang, keluhan ini sudah berlangsung sejak
1 tahun yang lalu.
 Pasien juga mengeluh timbul rasa asam dimulut, kadang rasa panas dileher.
Rasa panas dan nyeri uluhati disangkal oleh pasien. Menurut pengakuan
pasien, pasien dapat menelan makanan seperti biasa dan tidak ada
gangguan.
 Riwayat Muntah hitam dan BAB hitam tidak dikeluhkan.
 BAB 1-2x/minggu warna kuning kecoklatan, diare tidak dikeluhkan.
 Demam, batuk dan timbul sariawan tidak dikeluhkan.
 Riwayat terminum bahan korosif seperti cairan hama dan
pestisida tidak ada.
 Perubahan suara (suara serak) tidak dikeluhkan
 Pasien juga mengeluh penurunan berat badan ±10 kg sejak 1
tahun terakhir.
 Riwayat merokok ± 5 tahun, 1-2 bungkus/hari dan sejak 1
tahun ini sudah berhenti merokok.
 Pasien mengeluh 7 tahun terakhir sering merasa ketakutan,
merasa cemas diikuti nyeri dada bila berada ditempat
keramaian.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) GERD (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-) DM (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

- - Pasien dengan pembiayaan BPJS.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 62 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 22 x/menit T 36,4 °C
BB : 55 kg TB: 167 cm IMT: 19, 78kg/m2
 Kulit : turgor kembali lambat
 Kepala : Normocephali.

 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, RC (+/+)
 Telinga dan hidung : tidak ada discharge
 Mulut : candidiasis oral (-), papil atropi (-), lidah kering
 Leher : JVP R-2 cmH2O, pembesaran KGB tidak dijumpai
 Phemberton sign (-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
I : iktus kordis terlihat
P : iktus kordis teraba pada ics 4 linea midclavicularis sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada 1 jari Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 1 jari medial linea mid clavicularis sinistra
A : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Paru-paru :
I : Gerakan dada kanan dan kiri simetris
P : SF paru kanan dan kiri sama
P : sonor pada kedua paru
A : Suara napas utama vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
I : simetris
P : NT (-), Hepar, lien, spleen tidak teraba.
P : Timpani (+)
A : Peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas inferior: edem (-/-), pucat (-/-).

 Pemeriksaan Penunjang
(07-08-2017)

Laboratorium RSUZA
Hb : 13,2 g/dl KGDS : 98 mg/dl
Ht : 41 % Ureum : 14 mg/dl
Eritrosit : 5,7 x 106/mm3 Creatinin : 0,9 mg/dl
Leukosit : 8,0 x 103 /mm3
Trombosit : 188 x 103/mm3 Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 3,4 mmol/L
Clorida : 113 mmol/LS
Ro thorax PA (Tgl 7/8/2017)

 Kelayakan
 Identitas (+)
 Marker (+)
 Kesimetrisan (+)
 Inspirasi cukup
 Ekspose cukup
 Trakea : letak medial
 Soft tissue : Swelling (-)
 Tulang : Fraktur (-)
 Paru : tak tampak gambaran infiltrat,
 Jantung : CTR 48%, elongasi aorta (-)
 Kesan Foto thorak : normal
 EKG
Interpretasi EKG
• Irama : Sinus
• Axis : normo
• HR : 62 kali/menit
• PR interval : 0,16 det
• Gel. P : 0,04 det
• ST elevasi : (-)
• ST depresi : (-)
• T inverted : (-)
• Q patologis : (-)
• LVH : (-)
• RVH : (-)
• VES : (-)
Kesimpulan : sinus ritme HR 62 x/i
 Ringkasan
Anamnesis :
• Laki-laki, 26 tahun, datang dengan keluhan muntah setiap kali makan, dan setelah 5 menit pasien merasa
menyesak diuluhati yang menjalar ke dada diikuti oleh muntah. Pasien menyebutkan setiap selesai muntah
keluhan menyesak tersebut berkurang. Penurunan berat badan 10 kg sejak 1 tahun ini
• Nyeri saat menelan tidak ada. Riwayat keluhan serupa sebelumnya tidak pernah dirasakan pasien.
Riwayat terminum bahan korosif seperti cairan hama dan pestisida tidak ada.
• Perubahan suara (suara serak) tidak dikeluhkan. Rasa panas di dada tidak dikeluhkan
• Batuk-batuk tidak dikeluhkan oleh pasien. Riwayat merokok ± 5 tahun, 1-2 bungkus/hari dan sejak 1
tahun ini sudah berhenti merokok. Pasien mengeluh 7 tahun terakhir sering merasa ketakutan, merasa
cemas diikuti nyeri dada bila berada ditempat keramaian.

Kes : Compos mentis , TD 120/70 mmHg, FN 94 x/menit, reguler, kuat angkat

RR 22 x/menit , T : 36,4 ‘C
Pf /
Mata : Konjungtiva pucat (-/-)
Mulut : candidiasis oral (-), papil atropi (-), lidah tampak kering
Daftar Masalah
1. DISFAGIA
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
1. - Muntah setiap kali - Esofagog Terapi non farmakologis
DISFAGIA makan, dan setelah 5 ram Bedrest
menit pasien merasa - EGD IVFD. NaCl 0.9 % 20 gtt/I
menyesak dan rasa tidak Diet sonde cair tinggi protein (2 gr/KgBB) via
nyaman didada diikuti NGT 6 x 200 cc dengan total kalori 1800 kkal
oleh muntah. (Pasien menolak NGT)
- Setiap selesai muntah
keluhan menyesak Kebutuhan kalori basal
berkurang. • BB: 55 kg TB: 167 cm IMT: 19,78 kg/m2 kg/m2
- Penurunan berat badan • BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) +
10 kg sejak 1 tahun ini (5xTB)- (6,76xU)
- Nyeri saat menelan = 66,47 + (13,75 x 55) + (5x167) –
tidak ada. (6,76x26) = 1481= 1500 kkal
- Riwayat keluhan serupa • Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
sebelumnya tidak pernah • Faktor stres : infeksi : 1,2
dirasakan pasien. • TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
- Riwayat terminum bahan = 1500 x 1,2 = 1800 kkal
korosif seperti cairan • Kebutuhan KH : 60% x 1800 = 1080 kkal =
hama dan pestisida 270 g
tidak ada. • Kebutuhan lemak : 20% x 1800 = 360 kkal =
- Perubahan suara (suara 60 g
serak) tidak dikeluhkan • Kebutuhan protein :20% x 1800 = 360 kkal =
- Rasa panas di dada 90 g
tidak dikeluhkan
- Batuk-batuk tidak
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
PF / Terapi farmakologis
NGT (Pasien menolak) IV Omeprazole 40 mg/24 jam
Mulut : kandidiasis oral (-), papil IV Ondansetron 4 mg/12 jam
atrofi (-), faring hiperemis (-)
Phamberton sign (-) Monitoring
Elektrolit/3 hari
Dipikirkan suatu Akalasia. Difikirkan
juga kemungkinan lain: Edukasi
1. Spasme esofagus distal Menjelaskan kepada pasien mengenai
2. Striktur esofagus penyakit yang diderita oleh pasien
3. Ca esofagus kepada keluarga.
4. Ca gaster meluas ke esofagus Menjelaskan kepada keluarga dan
5. Psikogenik pasien mengenai tindakan yang akan
dilakukan untuk diagnostik.
TERIMA KASIH