Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

Rabu, 28 Maret 2018


Identitas Pasien
 Nama : Ny. R
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 60 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Ds. Muara Gula Baru, Ujan Mas
 MRS : 28 Maret 2018
Anamnesis
 Keluhan utama:
Badan lemas sejak ± 1 hari SMRS.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 minggu SMRS, pasien merasa lemah,


keringat dingin (+), mual (+), muntah (-),
nafsu makan berkurang sejak 1 bulan
terakhir, sesak (-). BAB berwarna hitam, BAK
tidak ada keluhan.
± 1 hari SMRS, pasien mengeluh badan lemas,
mual (+), nafsu makan menurun (+), sesak (-),
nyeri otot (+), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
R/ perdarahan (+), BAB hitam ± 1 minggu
SMRS
R/ makan obat-obatan penghilang nyeri (+),
pasien minum meloxicam
R/ hipertensi (+)
R/ kencing manis (-)
R/ asma (-)
R/ asam urat (+)
R/ nyeri otot dan sendi (+)
 Riwayat penyakit dalam keluarga
R/ keluhan yang sama disangkal
R/ hipertensi disangkal
R/ kencing manis disangkal
R/ asam urat disangkal
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 22x/ menit
 Temperatur : 36,5°C
 SpO2 : 96%
 BSS : 140 mg/dL
 Keadaan Spesifik

Kepala : normosefali, deformitas (-)


Mata: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax
Cor : I : Ictus cordis tak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P : Batas atas jantung ICS II
Batas kanan jantung ICS IV LPS dx
Batas kiri jantung ICS V LMC sx
A: BJ1-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A :Vesikuler normal , ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
I : cembung
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar/lien
tidak terbada.
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral dingin (-), palmar pucat (+),


edema pretibial (-)
Hasil Laboratorium
 Hb : 6,4 g/dl
 RBC : 3.670.000
 WBC : 4.770
 Ht : 23,9 %
 Plt : 529.000
 MCV : 65,1 fL
 MCH : 17,4 pg
 MCHC : 26,8 g/dL
 Asam urat : 4,1 mg/dL
 Albumin : 3,2 mg/dL
 SGOT : 23 U/L
 SGPT : 21 U/L
Diagnosis
Diagnosis sementara:
Anemia hipokrom mikrositer + gastritis +
DLI
Rencana Pemeriksaan
 Endoskopi
 USG abdomen
 Rontgent genu dextra et sinistra
 Periksa Hb serial
Penatalaksanaan
 Non Farmakologi
- Istirahat
- Tranfusi PRC 3 kolf

Farmakologi
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp. IV
 Inj. Ondansentron 2 x 1 amp. IV
 Inj, Cefotaxim 2 x 1 gr IV
 Curcuma tab 3 x 1 PO
 Quo at vitam : Dubia ad bonam
 Quo at functionam : Dubia ad bonam
 Quo at sanationam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH