Anda di halaman 1dari 34

Laporan Kasus

Seorang Laki-laki Usia 55 Tahun


Datang dengan Keluhan Sesak Nafas
Bertambah Hebat sejak 2 hari SMRS

Oleh:
Muhammad Muharrary Akbar, S.Ked 04054821719124
M. Arvin Arliando, S.Ked 04054821719130
Ilsya Pertiwi, S.Ked 04054821820061
Noelene Shamala, S.Ked 04084821719227
Pembimbing:
dr. Della Fitricana, SpPD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUD dr. H.M. Rabain Muara Enim
2018
1
STATUS PASIEN
Identifikasi

Nama : Tn. N
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kabupaten Tanjung Enim
MRS : 20 Maret 2018

3
Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 24 Maret 2018

Keluhan
Utama Sesak napas
semakin berat
sejak 2 hari SMRS

4
Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sesak (+) saat aktivitas seperti berjalan ± 10-20 m


eter, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi • Sesak (+) dan bertambah
berat saat beraktivitas
• Sesak pada malam hari dan disertai batuk tidak
seperti berjalan ke kamar
berdahak mandi
• Mudah lelah, pusing (-), pandangan berkunang-ku • Sesak saat berbaring, nya
nang (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati
man tidur dengan menggu
nakan 2-3 bantal
(-), mual muntah (-) • Sering terbangun malam
• BAK dan BAB tidak ada keluhan hari karena sesak

±1 bulan ±2 minggu
SMRS SMRS

Os belum Os masih belum


berobat berobat
5
Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sesak makin bertambah,


dirasakan saat istirahat
• Sesak saat berbaring, nyaman ti
dur dengan menggunakan 4-5
bantal
• Batuk (+), dahak (+), sedikit,
berwarna putih, darah (-)
• Mudah lelah, pusing (-),
pandangan berkunang-kunang
(-), demam (-), nyeri dada (-),
nyeri ulu hati (-), mual munta
h (-)
• BAK dan BAB tidak ada keluhan

±2 hari Os berobat ke
SMRS RSUD HM Rabain

6
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis (+) sejak 5 tahun yll

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat sakit jantung (+) sejak 5 bulan yll

Riwayat nyeri dada (+) sejak 5 bulan yll

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat kebiasaan merokok (+) 1-2 bungkus/hari sejak 40 th yll

7
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit jantung dalam keluarga


disangkal

Riwayat sakit paru dalam keluarga disangkal

8
Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 23 Mei 2017

Status Generalis
Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5 °C
BB : 70 kg
TB : 163 cm
Status Gizi : 26,34 (Obesitas)

9
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik
Kepala dan Leher
Kepala : Normosefali, rambut licin, tidak mudah dicabut,
alopesia (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), mata
cekung (-/-), edema palpebra (-/-)
Telinga : CAE lapang, secret (-)
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-),
lidah kering (-), atrofi papil lidah (-), stomatitis (-)
Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-)

10
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 80x/menit, reguler, murmur (-), gallop (+)

Pulmo
Inspeksi : Statis dan dinamis: simetris kanan = kiri, retraksi dinding
dada (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+) kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (+) basah halus, wheezing (-)

11
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Cembung, umbilikus menonjol (-), caput medusae (-),
venektasi (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior : Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-),


pucat (-/-), akral sianosis (-), akral hangat (+),
pembesaran KGB aksilla (-), edema (-/-),
palmar eritema (-/-), clubbing finger (-)
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-),
edema pretibial (+/+), pucat (-/-), akral sianosis
(-), akral hangat (+)

12
Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium (20 Maret 2018)

13
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elektrokardiografi (20 Maret 2018) Interpretasi:
- Irama sinus normal
- Axis: LAD
- Heart Rate 94x/m
- Gelombang P normal
- Interval PR 0,20 detik
-OMI pada V1,V2,V3
(anteroseptal)
- ST-T changes (-)
Kesan : LAD, OMI anterospetal

14
Pemeriksaan Rontgen Thoraks (21 Maret 2018)

Kesan: cardiomegali
Diagnosis

Diagnosis Sementara

• CHF e.c CAD + DM tipe 2 terkontrol

Diagnosis Banding

• CHF e.c HHD

15
Penatalaksanaan
Non Farmakologis Farmakologis

• O2 3L/m via nasal kanul • IVFD RL gtt x/menit


• Istirahat posisi setengah • Inj. Furosemid 20 mg 1x1 amp
duduk (IV)
• Diet Jantung III, DM 1700 kkal • Spironolakton tab 25 mg 1x1
• Edukasi (lifestyle modification) (PO)
• Clopidogrel 1x75 mg tab (PO)
• Laxadin syr 3x2 cth (PO)
• Miniaspilet 1x80 mg (PO)
• Metformin 2x500 mg
• Ezelin 1x10 unit (SC)

16
Prognosis

Quo Ad Vitam

Quo Ad Functionam

Quo Ad Sanationam
• Dubia

18
TINJAUAN PUSTAKA
CONGESTIVE HEART FAILURE

Definisi

• Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung


untuk memompakan darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan
nutrisi.

19
CONGESTIVE HEART FAILURE

Etiologi
• Dekompensasi pada GJK yang sudah ada
• Sindrom koroner akut (SKA)
• Krisis hipertensi
• Aritmia akut
• Regurgitasi valvular / endokarditis / ruptur korda tendinae, perburukan regurgitasi katup
yang sudah ada
• Stenosis katup aorta berat
• Miokarditis berat akut
• Tamponade jantung
• Diseksi aorta
• Kardiomiopati pasca melahirkan (PPHD)
• Faktor presipitasi non-kardiovaskular
• Sindrom high output (Curah Jantung Tinggi)

20
CONGESTIVE HEART FAILURE

Patofisiologi
• 1. Kegagalan pompa terjadi akibat kontraksi otot jantung yang lemah atau inadekuat
atau karena relaksasi otot jantung yang tidak cukup untuk terjadinya pengisian
ventrikel.
• 2. Obstruksi aliran terdapat lesi yang mencegah terbukanya katup atau menyebabkan
peningkatan tekanan kamar jantung, misalnya stenosis aorta, hipertensi sistemik, atau
koarktasio aorta.
• 3. Regurgitasi regurgitasi dapat meningkatkan aliran balik beban kerja kamar jantung,
misalnya ventrikel kiri pada regurgitasi aorta atau atrium serta pada regurgitasi mitral.
• 4. Gangguan konduksi gangguan konduksi yang menyebabkan kontraksi miokardium
yang tidak selaras dan tidak efisien.
• 5. Diskontinuitas sistem sirkulasi mekanisme ini memungkinkan darah lolos,
misalnya luka tembak yang menembus aorta.

21
CONGESTIVE HEART FAILURE
Klasifikasi Kelas 1: Para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan
fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat
(NYHA) lelah, sesak napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa.

Kelas 2: Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka


tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa
menimbulkan gejala-gejala insufiensi jantung seperti kelelahan, jantung
berdebar, sesak napas, atau nyeri.

Kelas 3: Penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam


kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-
gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.

Kelas 4: Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa


menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat menimbulkan gejala-gejala
insufisiensi jantung, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik
meskipun sangat ringan.

26
CONGESTIVE HEART FAILURE
Kriteria Framingham (2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor)

Kriteria mayor Kriteria minor

• Paroksismal nokturnal dispnu • Edema ekstremitas


• Distensi vena leher • Batuk malam hari
• Ronki paru • Dispnea d’effort
• Kardiomegali • Hepatomegali
• Edema paru akut • Efusi pleura
• Gallop S3 • Penurunan kapasitas vital 1/3
• Peninggian tekanan vena dari normal
jugularis • Takikardia (>120 x/menit)
• Refluks hepatojugular

27
PENYAKIT JANTUNG KORONER

Definisi
• Penyakit jantung koroner adalah sekelompok
sindrom dengan berbagai etiologi yang
berhubungan erat dengan ketidakseimbangan
antara kebutuhan oksigen miokardium dan suplai
aliran darah menuju miokardium melalui
pembuluh darah koroner.

32
PENYAKIT JANTUNG KORONER

Faktor risiko yang dapat


Faktor risiko yang tidak dimodifikasi
dapat dimodifikasi • Dislipidemia dan Hiperlipidemia
• Hipertensi
• Usia di atas 40 tahun
• Kebiasaan merokok
• Jenis kelamin laki-laki • Diabetes melitus

• Riwayat penyakit jantung • Sedentary life style

koroner pada keluarga • Alkohol


• Nutrisi
• Obesitas
• Peningkatan kadar homosistein
• Psikososioekonomi

35
ANALISIS KASUS
Analisis Kasus

Faktor Risiko
Seorang laki-laki, usia 55 - Usia
tahun, mengeluh sesak - Jenis Kelamin
- Merokok
napas semakin berat sejak
- Diabetes Melitus
± 2 hari SMRS. - Sedentary life style
- Obesitas

42
Analisis Kasus
Sesak Membatasi aktivitas dan
menetap saat istirahat

Sesak nafas dan


Sembab adalah
Edema Edema pretibial
tanda dari
kongesti jantung

43
Analisis Kasus

Riwayat penyakit

Faktor Risiko CAD

Riwayat kencing manis (+) sejak 5 tahun yang


lalu Adanya riwayat CAD
Faktor Risiko CAD

Riwayat nyeri dada (+) 5 bulan yang lalu

Riwayat merokok selama ± 40 tahun Faktor Risiko CAD

44
Analisis Kasus

Kriteria Framingham

Kriteria Mayor Kriteria Minor


Paroksismal nocturnal dispnu Edema ekstremitas
Distensi vena leher Batuk malam hari
Ronki paru Dispnea d’effort
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
Gallop S3 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari nor
mal
Peningkatan tekanan vena jugularis Takikardia (>120 x/menit)
Refluks hepatojugular
45
Analisis Kasus
Tatalaksana
• Non Farmakologis
• O2 3L/m via nasal kanul
• Istirahat posisi setengah duduk
• Diet Jantung III, DM 1700 kkal
• Edukasi (lifestyle modification)
• Farmakologis
• IVFD RL gtt x/menit
• Inj. Furosemid 20 mg 1x1 amp (IV)
• Spironolakton tab 25 mg 1x1 (PO)
• Clopidogrel 1x75 mg tab (PO)
• Laxadin syr 3x2 cth (PO)
• Miniaspilet 1x80 mg (PO)
• Metformin 2x500 mg
• Ezelin 1x10 unit (SC) 46
Analisis Kasus
Prognosis

46
TERIMA KASIH