ABCESO HEPÁTICO

AMEBIANO Y PIOGENO
HOSPITAL BAUTISTA, MANAGUA, NICARAGUA
30 DEABRIL 2018
HUBERT FREDDY FERNANDEZ PALACIOS M.I.
 HIGADO EMBRIOLOGIA
• HIGADO, VESICULA BILIAR Y SIT DE CONDD. BILIARES SURGEN COMO
EVAGINACION VENTRAL DE PORC. CAUDAL DE INTEST. ANTERIOR (INICIO DE 4
TA SEMANA)
• EL DIVERETICULO HEPATICO SE EXTIENDE HASTA EL SAPTUM TRANSVERSUM
(mesodermo esplácnico entre corazón e intestino medio en desarrollo)
• DIVERTICULO HEP. SE DIVIDE EN
• 1.PORC. CRANEAL: PRIMORDIO DEL HIGADO.
• CELULAS ENDODERMICAS ORIGINAN CORDONES QUE SE ENTRELAZAN CON CELULAS
HEPATICAS … PRIMORDIOS DE SINOSOIDES HEPATICOS. MESNQUIMA DEL SPTUM
TRANSVERSUM BRINDA: TEJIDO HEMATOPOYETICO Y CELULAS DE KUPFFER.
• 2.- PORC CAUDAL: VESICULA BILIAR Y TALLO DE CONDUCTO CISTICO.
• 5TA – 10MA SEMANA CRECIMIENTO • COLEDOCO AL INICIO: CARA
RAPIDO
VENTRAL DUODENAL.
• SANGRE OXIGENADA DEDE CORDON
UMBILICAL DETERMINA SEGMENTACION • LUEGO DUODENO GIRA
FUNCIONAL
COLEDOCO ES LLEVADO A LA
• 6TA SEM. INICIO DE HEMATOPOYESIS: CARA DORSAL
RESPONSABLE DE COLOR ROJO Y
CRECIMIENTO RAPIDO. • SEM 13 BILIS ENTRA A DUODENO…
• 9NA SEM: 10 % DEL PESO TOTAL DEL MECONIO (contenido intestina)..
FETO
COLOR VERDE OSCURO.
• 12 SEMANA: INCI PROD DE BILIS.
• TEJIDO CONECTIVO ESCASO.
• MAYOR PARTE DEL ORGANO ES
CELULAS PARENQUIMATOSAS
LLAMADAS HEPATOCITOS
• RIEGO SANGUINEO DOBLE:
(ENTRAN POR EL HILIO):
• 25% AA HEPP DERECHA E
IZQUIERDA: SANGRE ARTERIAL
• 75% VENA PORTA: RICA EN
NUTRIENTES.
• DRENAJE:
• VENAS HEPATICAS: DRENAN HACIA
LA VENA CAVA INFERIOR
HISTOLOGIA
• AREA PORTAL(TRIADAS):
• ARTERIA HEPATICA
• CONDUCTO BILIAR
• Tributarias de la VENA PORTA
• HEPATOCITOS ESTAN DISTRIBUIDOS EN:
• LOBULILLO CLASICO: LOBULILLOS DE
FORMA HEXAGONAL. CENTRO: VENA
PORTAL.
• LOBULILLO PORTAL: REGION
TRIANGULAR CON CENTRO: AREA
PORTAL DONDE 3 VENAS CENTRALES
FORMAN LOS 3 ANGULOS DEL
TRANGULO.
• ACINO HEPATICO: AREA QUE RODEA
A UNA ARTERIOLA DISTRIBUTIVA.
DIVIDIDA EN TRES ZONAS: 1MAS RICA
EN OXIGENO 3LA MAS DEFICIENTE DE
OXIGENO.
CONDUCTOS HEPATICOS

• CANALICULOS BILIARES se anastomosan

entre si formando tuneles laberinticos entre os
hepatocitos ---
• COLANGIOLOS (combinación de
hepatocitos y células cuboideas bajas ---
• CONDUCTOS DE HERRING ---
• CONDUCTOS BILIARES INTERLOBULILLARES –
• CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO E
IZQUIERDO
 DEFINICION DE ABCESO HEPATICO

LESION SUPURATIVA (pus) CAVITARIA (hace

una cavidad) EN HIGADO POR
ENTAMOEBA HISTOLYTICA O POR
BACTERIAS
E. Hystolitica: Amebiano
Bacterias: Bacteriano (Piogeno)
 ETIOLOGIA
• ABCESO HEPATICO AMEBIANO
• Entamoeba histolytica

• ABCESO HEPATICO PIOGENO (bacteriano):

• Monomicrobianos: S. aureus
• Polimicrobianos: E. coli, K.
pneumoniae,Enterococci, S. viridans , S. aureus
• MIXTO: AHA + AHP
• Raro: Hongos
 ABCESO HEPATICO AMEBIANO

DEFINICION: Es una necrosis enzimática de los hepatocitos y

múltiples microabscesos que confluyen, formando
habitualmente cavidad única, conteniendo líquido
homogéneo que puede variar en color, desde la crema
blanca hasta el de ”pasta de anchoas” (Sales JM, 2003)
 FACTORES DE RIESGO
• Sexo masculino (7 a 12 veces más frecuente)
• Tercera a quinta década de la vida.
• Alcoholismo.
• Padecimientos oncológicos.
• Prácticas homosexuales.
• Inmunosupresión.
• Habitar o viajar a zonas endémicas.
• Uso de corticosteroides.
 MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE E.
HISTOLYTICA Y FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS

MECANISMOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGOS

- ALIMENTOS CONTAMINADOS
- MANEJADORES DE ALIMENTOS
- RIESGO CONTAMINADO
- FERTILIZANTES FECALES
- INSECTOS (MOSCAS-CUCARACHA)
- CONTACTO DIRECTO:
ANO-MANO-BOCA
ANO-BOCA
- AGUA CONTAMINADA:
ASOCIADOS
 HIGIENE INADECUADA DE ALIMENTOS.
- MAL CONTROL DE MANEJADORES DE
ALIMENTOS
- TÉCNICAS INADECUADAS DE RIEGO Y
FERTILIZACIÓN
- HÁBITOS HIGIÉNICOS POBRES
- INSUFICIENTE ABASTECIMIENTO DE AGUA
- HOMOSEXUALIDAD
- SISTEMA INADECUADO DE ABASTECIMIENTO
DE AGUA

• RÍOS, POZOS, DEPÓSITOS DE

• AGUA, RUPTURA DE REDES, ETC.
Infeccion: ingestion quistes maduros
(tetranucleados) en agua o alimentos
contaminados.
Quistes en ileon terminal y ciego liberan
trofozoítos.
Se adhieren por lecitina de galactosa
/N-acetil-galactosamida y asi se activa
para producir lisis epitelial.
Proteinasas: degradan elastina,
colágeno y matriz extracelular.
Resistencia a lisis medada por
complemento.
Higado: Localizacion amibiana mas
feecuente después del colon.
Puerta de entrada: Intestino grueso que
ha sufrido lesión por E. histolytica.. Por
via Porta los parasitos son transportados
al Higado.
 Periferia de abceso:
Tejido hepático en destrucción
Fibrosis
PATOLOGIA Linfocitos
1 fase: Trofozoitas llegan al hígado. Plasmocitos
Neutrofilos rodean al parasito. Trofozoitos
2 Lisis de neutrófilos e histiocitos en la Abceso crónico: Capsula de tejido fibroso
periferia: destrucción de hepatocito: lo aisla del tejido sano.
necrosis.
3.- Reemplazo por Macrofagos y células Contenido:
epitelioides: Desarrollo de granuloma. Liquido espeso color chocolate o amarillo
4.- Fusion de Granulomas rojizo
5.- Formacion de Cavidad (al aumentar No purulento
destrucción hepática y reunirse mas
granulomas) Con grumos
Restos de material coagulado y necrótico.
No siempre trofozoítos (no resisten este
ambiente)

Parasitosis humanas de Botero 3ra ed pag 50-51.

 FACTORES DE VIRULENCIA E
HISTOLYTICA
• MOVILIDAD DEL PARASITO POR ACTINOMIOSINA
• MOLECULAS DE ADHESION
• LECTINAS: PROTEOLISIS DE MUCINA y citotoxicidad directa al hepatocito:
APOPTOSIS (vacuolizacion y presencia de núcleos picnoticos.)
• ENQUISTRAMIENTO,
• PROTEASAS (ENZIMAS PROTEOLITICAS)
• AMEBAPOROS: MUERTE CELULAR
 DIAGNOSTICO
• CUADRO SUGESTIVO
• EVIDENCIA IMAGENOLOGICA
• SEROLOGIA POSITIVA
• RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 CUADRO CLINICO
• MACULINO/ FEMENINO 3 , 4 – 1
• CONSUMO DE ALCOHOL
• 20 A 40 AÑOS
• DOLOR CSD ABDOMEN IRRADIA DOHOMBRO
• MAL DEFINIDO (NO HAY UN PUNTO ESPECIFICO) (SENSACION DE PESO)
• AUMENTA:
• MOVIMIENTO
• INSPIRACION
• FIEBRE ALTA 38 A 40 CON ESCALOFRIOS O DIAFORESIS
• SIGNOS CONSTITUCIONALES: PERDIDA DE PESO (NO COME VOMITA),
MIALGIAS
• PUEDE ACOMPAÑARSE CON SIGNOS DEL TORAX:
• TOS
• DOLOR TORACICO
• EN EL ADULTO: NO HAY DIARREA O DISERNTERIA ACTUAL (es decir en el
momento que el abceso esta presente)(SI ES ADULTO DIARREA OCURRIO
HACE DIAS O SEMANAS)
• EN NIÑOS: Si coinciden disentería simultáneamente con abceso.
• HISTORIA DE DIARREA 50%
• POCAS VECES ICTERICIA (porque absceso comprime via biliar)
• + 8 GRMS de BILIRRUBINA POR DECILITRO MAL PRONOSTICO porque indica
destrucción hepática importante.
• ASTENIA
• NAUSEAS
• EXPLORACION:
• HIPOVENTILACION BASE DERECHA:
• PALIDEZ
• DESGASTE
• DOLOR Hipocondrio derecho al tocar es mas preciso sentirá el dolor mas
exacto.
• PIEL DE NARANJA HIPOCONDRIO por edema
• HEPATOMEGALIA
• ¿ABDOMEN AGUDO? Dolor importante con Vientre duro en madera con rebote
positivo: abceso esta en cara inferior o esta a punto de romperse.
• EXAMENES DE LABORATORIO: • Lo siguiente es factible mas relativo
en la practica:
• LEUCOCITOSIS 15 000 A 20 000
• INMUNOENSAYO
• NEUTROFILIA
• SENSIBILIDAD: 99%
• SEDIMENTACION GLOBULAR
• ESPECIFICIDAD: 90%
aumentada
• HEMAGLUTINACION 1/512 ES
• FOSTATASA ALCALINA no mucho.
DIAGNOSTICO

• ANTICUERPOS CONTA E. HISTOLYTICA

• PUS:
• TINCION DE GRAM
• HEMOCULTIVO
 PLACA PA DE TORAX
Poca utilidad de placa simple
Es de mas fácil acceso:
Elevación del hemidiafragma derecho,
Atelectasias basales
Derrame pleural, que pueden observarse en un
25-60% de los pacientes

Hemidiafragma derecho elevado con relación

al izquierdo
Borramiento del seno costodiafragmatico por
derrame pleural SUGESTIVO DE ABCESO
HAPATICO
 ULTRASONIDO
IRREGULARIDAD DENTRO DEL
PARENQUIMA HEPATICO
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Gold Standard

Se pueden detectar colecciones

de hasta 0,5 cm de diámetro

Posibilidad de explorar
correctamente la zona
posterosuperior hepática

Aportar información acerca de la

existencia de una enfermedad
abdominal asociada relacionada
con el absceso, como apendicitis,
diverticulitis.

LICUEFACCION
 PARECE QUISTE
PERO ES ABCESO
UNICO
DIFERENCIA:
PAREDES MAS
GRUESAS MENOS
NITIDAS MAS
ANFRACTUOSAS.
 COMPLICACIONES
• RUPTURA CON EXTENSION A
• PERITONEO
• PLEURA
• PERICARDIO
• FISTULAS HEPATOBRONQUIALES
• ABCESO PULMONAR
• DERRAME PULMONAR REACTIVO
• TROMBOSIS DE LA VENA HEPATICA
• OBSTRUCCION DE LA VENA CAVA INFERIOR
• ABCESO PIOGENO
• METASTASIS ABCEDADA
• TUMOR PRMARIO DE HIGADO
• QUISTES
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

TX
Emetina Cloroquina
Metronidazol 1 mg/kg de peso
por 5-10 días
500 mg/día por
12-19 días

30-50 mg/Kg./día
Dehidroemetina
fraccionada en
1.0 - 1.5 mg/Kg
tres dosis durante
10 días
De ser posible, deben evitarse agentes
750 mg cada 8 terapeuticos de segunda linea como
horas por un la Emetina (efectos secundarios
mínimo de 10 días cardiovasculares y digestivos) y la
Cloroquina (mayor indice de
recidivas).
 TRATAMIENTO

• METRONIDAZOL TAB 500 MG PO

• 20 A 40 MG/ KG / 15 – 20 DIAS o mas (hasta
que se observe curación).

• TINIDAZOL TAB 500 MG PO

• ORNIDAZOL TAB 500 MG PO

• 2 GRAMOS/DIAS/10 DIAS
• En caso de intolerancia o alergia al metronidazol
• DEHIDROEMETINA 1MG/KG/DIA im
• No es de primera opción por reacciones secundarias.

• CLOROQUINA:
• 1GR POR DIA POR DOS DIAS
• DESPUES: 500 MG POR DIA POR 14 DIAS

• Tiene color amarillo.

 PUNCION
• SOLO EN CASO DE.

• 1.- INMINENCIA DE RUPTURA del abceso hepático.

• 2.- MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO con metronidazol.
• 3.- ABCESO CON LICUEFACCION (si esta solidificada no se extraerá nada)
 CIRUGIA
• Inminencia de ruptura evidenciada por datos de irritación peritoneal o
• por ruptura
 PREVENCION
• Evitar la contaminación fecal de agua y alimentos.
• Se requiere examen periódico de las heces de los manejadores de
alimentos.
• Investigar la presencia de ameba en los episodios diarréicos.
• Las verduras se deben limpiar con jabón y sumergirlas en acido acético o
vinagre durante 15 minutos para erradicar las formas del quiste.
• La única forma de erradicar el quiste en el agua es hirviéndola.
• En las prácticas sexuales evitar la contaminación fecal-oral.
• Evitar el consumo de alimentos o fruta que no estén desinfectadas
debidamente.
• Considerar que los hielos y muchos tipos de agua embotellada en los países
en vías de desarrollo no están debidamente desinfectados.
 ABCESO PIOGENO
• EPIDEMIOLOGIA: MUCHO MENOS FRECUENTE QUE EL AMEBIANO
• ANTES: adulto joven con APENDICITIS COMPLICADA es decir tratada con
antibioticos y que se retardo el diagnostico produciéndose absceso o peritonitis
localizada o generalizada.

• TRES RESPONSABLES DE APENDICITIS COMPLICADA:

• 1.- El medico general que no toca abdomen, receta por teléfono, manda
antibioticos sin tener claro si es o no apendicitis.
• 2.- Paciente: No va a especialista, sino a medico cercano, o se automedica.
• 3.- Institucion Hospitalaria: LO VIERON NO LO DIAGNOSTICARON Y LO MANDARON A
SU CASA
• AHORA:
• + 65 AÑOS
• NEOPLASIAS
• OBSTRUCCION VIAS BILIARES, ENF CROHN, DIVERTICULOS
• Vía biliar 40%: comunmente colangitis secundaria a obstruccion
litiasica, con formacion de abcesos multiples con comunicación a
la via biliar.
• Via portal 12-20%: por cuadros de periflebitis secundario a
apendicitis aguda, diverttiuclitis, cancer perforado. Con infeccion
originado a partir de la vena mesenterica superior.
• Via arteria hepatica 5-15%: cualquier bacteremia o infeccion
remota como: endocarditis bacteriana, neumonia, urinarias y
tromboflebitis en toxicomanos.
• traumatismo 5%: por traumatismo penetrante o tratamientos
invasivos.
• Extension por contiguidad 5%: Como consecuencia de perforacion
gastrica o duodenal, colecistitis aguda o un abceso subfrenico
• Cryptogenetico 15-20%: infecciones no diagnosticadas y
detedtadas en via portal. La mas aceptada es la disfuncion del
sistema reticulo endotelial.
• CPRE
• ESFINTEROTOMIA
• ENDOPROTESIS
• EMBOLIZACION DE TUMORES
• INYECCION DE ETANOL
• ABLACION POR RADIO FRECUENCIA
CPRE PUEDE CAUSAR ABCESO
HEPATICO
 ABCESO HEPATICO PIOGENO
PATOGENIA
• LOBULO HEPATICO DERECHO: CIRCULACION PORTAL
• LOBULO IZQUIERDO: TROMBOSIS VENA PORTA
• BILATERAL: ARTERIA HEPATICA, ABCESOS COLANGITICOS
ABCESO PIOGENO CUADRO CLINICO
SIMILAR AL AMEBIANO
 ABCESO PIOGENO DIAGNOSTICO
• ANTICUERPOA ANTI E HISTOLYTICA NEGATIVOS
• ANEMIA
• HEMOCULTIVO A VECES +
• CULTIVO DE PUS
• BACTERIAS GRAM POSITIVAS 1/3
• BACTERIAS GRAM NEGATIVAS 1/3
• BATERIAS MIXTAS 1/3
 TRATAMIENTO
• CUBRIR
• GRAM +
• GRAM –
• ANAEROBIOS

• DOS A TRES SEMANAS

• PROLONGARLO HASTA 6 SEMANAS
• Monoterapia con piperacilina-tazobactam: 4,5 g/6 horas o,
• - Cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona 1 ó 2 g/día junto
con metronidazol 500 mg/8 h EV.
• - Carbapenem: ertapenem 1 g EV/24 h.
• En caso de sospecha de infección por Pseudomonas, meropenem 1 g EV/8
h.
• - En caso de intolerancia a betalactámicos: un glicopéptido como
teicoplanina, vancomicina o daptomicina junto con metronidazol 500 mg
EV/8 h y aztreonam 1 g EV/8 h.
• CEFALOSPORINA DE 3RA
GENERACION
• CEFOTAXIMA 1-2 grms /días O
CEFTRIAXONA mas
• METRONIDAZOL 500 mg / 8 hrs O
CLINDAMICINA
• MONOTERAPIA: CARBAPENEMICO
• ERTAPENEM, IMIPENEM, MEROPENEM
• DRENAJE PERCUTANEO SI
• > 5CMS
• SEPSIS GRAVE
• SHOCK SEPTICO
• DURACION TRATAMIENTO:
• 4 A 6 SEMANAS, LAS PRIMERAS TRES
SE ACONSEJA SEA VIA PARENTERAL.
• En cualquier caso, la pauta antimicrobiana se modificará en función de los
resultados de los antibiogramas resultantes de los aislamientos
microbiológicos
• La duración del tratamiento antibiótico debería individualizarse en función
del número de abscesos, la respuesta clínica y la toxicidad de los fármacos.
En general, se admite que los enfermos con abscesos múltiples deberían de
ser tratados, al menos, durante 3-4 semanas por vía parenteral y,
posteriormente, 2-4 semanas más con antibióticos por VO. En pacientes con
un absceso solitario drenado puede realizarse un curso antibioterápico mas
corto, manteniéndose el mismo siete días después de retirar el drenaje. En
• ABCESO DE GRAN DIMENSION
• DRENAJE PERCUTANEO

• MULTILOCULADOS

• RUPTURA O INMINENCIA
• CIRUGIA
 BIBLIOGRAFIA
• Parasitologia de Botero 2 da ed.
• Anatomia Humana de Latarjet 4ta ed.
• Embriologia de Moore 4ta ed
• Patologia Quirúrgica de Sabiston XV Ed.
• Cirugia de Schwartz
• Inmunologia de Abbas 2da Ed
• Anatomia de Netter 2da Ed.
MUCHAS GRACIAS.