Anda di halaman 1dari 164

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)


dr Luwiharsih, MSc

instrumen 13-14 Maret 2018 2


JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 3


PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4


24 Okt 2017 5
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TUJUAN

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan


fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

luwi 7 september 2015


Fasilitas fisik, Manajemen RS harus
RS menyediakan 1. Mengurangi dan
peralatan medis
fasilitas yang aman mengendalikan
dan peralatan bahaya & risiko
dan suportif bagi 2. Mencegah
lainnya harus kecelakaan dan
pasien, keluarga, cedera
dikelola secara
staf dan pengunjung 3. Memelihara
efektif kondisi aman

6 September 2017 7
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :

1. Keselamatan dan keamanan


Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) penyewa
Lahan harus
dan limbahnya
patuh
3. Penanggulangan bencana terhadap
MFK
4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang

6 September 2017 8
1 Kepemimpinan dan Perencanaan

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya


24 Okt 2017 9
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana

4 Proteksi Kebakaran

5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 10
7
Sistem utilitas/penunjang non medis

8 Monitoring Program

9
Pendidikan staf
24 Okt 2017 11
24 Okt 2017 12
Standar MFK 1

Rumah sakit mematuhi peraturan dan


perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas
No Elemen penilaian MFK 1 REGULASI DAN DOKUMEN

1. Direktur RS dan mereka yang Kumpulan dan daftar dan


bertanggung jawab terhadap peraturan perundang - undangan
manajemen fasilitas di RS yang dimiliki rumah sakit
mempunyai dan memahami
peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan
fasilitas RS. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14


DAFTAR UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN. (EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
Std (Y/T) Perundangan (PP) kaitannya Standar melakukan inspeksi on-
dengan standar ( ya/tidak ) site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan
P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 15


No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN

2. Direktur rumah sakit menerapkan • Bukti kumpulan izin yang


persyaratan yang berlaku dan masih berlaku
peraturan perundang – • Bukti kalibrasi
undangan. (D, W) • Bukti hasil pemeriksaan dari
luar RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16


EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.


KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik luwi 13 Juli 2017
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
8. Izin genset

9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan


radioaktif)

10. Izin IPAL

11. Izin incinerator (bila ada)

12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)

13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)

14. Izin boiler (bila ada)

15. Izin TPS – B-3

16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke


3)
luwi 13 Juli 2017
DAFTAR KALIBRASI ALAT

No Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan


.
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekomen laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dasi data
melakukan Laboeratorium) bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

luwi 7 september 2015


No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin Bukti daftar dan perizinan yang


sebagaimana diuraikan a) sampai berlaku
dengan m) di maksud dan tujuan
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 21


EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.


KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik luwi 13 Juli 2017
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
8. Izin genset

9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan


radioaktif)

10. Izin IPAL

11. Izin incinerator (bila ada)

12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)

13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)

14. Izin boiler (bila ada)

15. Izin TPS – B-3

16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke


3)
luwi 13 Juli 2017
No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN

4. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan


dari pemerintah atau badan
rumah sakit memenuhi kondisi
eksternal lainnya.
seperti hasil pemeriksaan fasilitas
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
atau catatan pemeriksaan yang telah ditindaklanjuti (dapat
dilakukan oleh otoritas setempat di berbentuk laporan, foto-foto,

luar rumah sakit. (D,W) pengeluaran anggaran, dll)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 24


LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekomen laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dasi data
melakukan Laboeratorium) bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

24 Okt 2017 25
Standar MFK 2

RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas


dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, pengunjung dan staf
No Elemen penilaian MFK 2 DOKUMEN
1) Program tentang manajemen risiko
1. Ada program manajemen risiko fasilitas fasilitas dan lingkungan meliputi risiko
dan lingkungan yang dapat terjadi pada yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan
pasien, keluarga, staf dan pengunjung , 2)Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai tersebut bila terjadi perubahan
f) di maksud dan tujuan yang merupakan lingkungan rumah sakit, terjadi insiden
baru atau sekurang-kurangnya
satu program induk atau beberapa setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa
program terpisah serta ada regulasi untuk lahan tersebut wajib mematuhi semua
menerapkan program manajemen meliputi aspek program manajemen fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
(R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27


 Proses Manajemen Risiko

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI


IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW


ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

28
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari
bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan
cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang
lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
luwi 7 september 2015
CONTOH

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS


4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> ketentuan review program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
luwi 7 september 2015
REGULASI
1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau
sekurang-kurangnya setahun sekali
• Peninjauan program dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali

• Pembaharuan program dllakukan bila ada insiden yang belum masuk kedalam
daftar risiko, sehingga daftar risiko & pengendalian rsiko perlu diperbarui

2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi


semua aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam
a) sampai d).
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

2. Program tersebut masih berlaku dan 1) Bukti program manajemen


sudah diterapkan sepenuhnya risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
 tahun berjalan
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS 
daftar risiko, laporan insiden

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32


Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan

a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
24 Okt 2017 33
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

3. Ada Bukti peninjauan dan Bukti review program


pembaharuan program-program manajemen risiko  Notulen
tersebut bila terjadi perubahan rapat
dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34


No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di Bukti audit:


dalam lingkungan rumah sakit 1.Bukti form ceklis
sudah mematuhi semua aspek 2.Bukti pelaksanaan audit
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam a) sampai d) di maksud dan
tujuan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35


Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN RS
No. ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu
dst
Standar MFK. 3

Ada individu atau organisasi yang kompeten


yang ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau Regulasi tentang penetapan


organisasi yang kompeten yang ditugasi penanggungjawab manajemen
mengawasi perencanaan dan penerapan risiko fasilitas dan lingkungan
program manajemen risiko fasilitas dan dilengkapi dengan uraian tugas,
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan tanggung jawab dan wewenang
g) di maksud dan tujuan. (R) tentang perencanaan dan
pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 38


MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi
PERLU INDIVIDU YANG program;
MENGAWASI PROGRAM f. memberikan laporan
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS tahunan
g. pengorganisasian dan
pengeleloaan secara
Tetapkan Siapa yang konsisten dan terus-
mengawasi --> K3 RS /lainnya menerus

Sistem pelaporan insiden/


Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait
dng risiko fasilitas
luwi 7 september 2015
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

2. Rumah sakit mempunyai program Program pengawasan


pengawasan terhadap perencanaan terhadap manajemen risiko
dan penerapan manajemen risiko
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40


1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan


luwi-program pmkp
PROGRAM PENGAWASAN
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :

a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko

b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan

c) Melakukan edukasi staf

d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program

e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan, bila diperlukan

f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.

g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan


upaya perbaikan.
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

3. Ada Bukti bahwa individu atau Bukti sertifikat pelatihan


organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian
risiko rumah sakit. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43


No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

4. Ada bukti bahwa individu Bukti laporan kegiatan


atau organisasi yang ditunjuk penanggung jawab
tersebut telah melaksanakan program  sesuai
kegiatan yang diatur di a) kegiatan yang
sampai dengan g) di maksud dilaksanakan
dan tujuan.(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44


24 Okt 2017 45
Standar MFK 4

Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan


keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi termasuk Regulasi tentang:


1) Pedoman pengorganisasian
program tentang pengelolaan
unit kerja yang bertanggung
keselamatan dan keamanan yang
jawab terhadap
meliputi a) sampai dengan f) di keselamatan dan keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan
keamanan RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47


1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan


luwi-program pmkp
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk


mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan &
fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.

b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.

c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan

d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk


assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas

pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah Terjadi kecelakaan

dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi

aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung.

f) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh

seluruh staf dan semua individu yang bekerja di RS serta pemberian identitas

pada pasien rawat inap, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang

memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan

yang aman
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau


pengrusakan barang milik pribadi

h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan


perundangan, sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya,
lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar
menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan
selang, dll
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
i) melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi,
daerah yg berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan keluarga pasien rentan
yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila
terjadi bahaya. Monitoring dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed
circuit television (CCTV) yg dapat dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat
pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus
memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV
juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area parkir dan area lainnya
yang kemungkinan terjadi kehilangan atau gangguan keamanan di RS. Khusus di ICU
dan bangsal jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station.
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

2. Ada unit kerja yang Bukti penetapan unit kerja


bertanggung jawab terhadap disertai pedoman
pengelolaan keselamatan dan pengorganisasian
keamanan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 53


I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS

III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi unit kerja

VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan

VII. Tata hubungan kerja

VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil

IX. Kegiatan orientasi

X. Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

3. Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar area yang berisiko


identifikasi area-area yang tentang keselamatan dan
berisiko mempunyai risk register keamanan
(daftar risiko) yang
berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 56


DAFTAR AREA BERISIKO
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGAN
RISIKO
1. Rawat jalan

2. Rawat inap

3. IGD

4. dst

5.

6.
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

4. Regulasi pemberian identitas Regulasi pemberian identitas yang


diberikan kepada :
pada penunggu pasien,
• penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
• pengunjung (termasuk tamu),
staf rumah sakit, pegawai
• staf rumah sakit,
kontrak dan semua orang • pegawai kontrak dan
yang bekerja di rumah sakit • semua orang yang bekerja di

sudah dimplementasikan. rumah sakit

(D,O,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

5. Rumah sakit telah melakukan Bukti pemeriksaan fasilitas:


pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis
membuat rencana perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan
telah melaksanakan perbaikan. pemeriksaan
(D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59


CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET
MEDIK

PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

KALIBRASI
DETECTOR

EVAKUASI
TANGGA
DINDING

SPRINKLE
PLAFON

KAMAR

MOSKE
LANTAI

MANDI

JALUR
CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3

1. IRJ

2. P.Gigi

3. IGD
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

6. Rumah sakit telah memasang Denah CCTV


monitoring pada area yang
berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 61


No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

7. RS telah menyediakan Dokumen tidak diperlukan


fasilitas yang aman sesuai karena surveyor akan
dengan peraturan melakukan observasi
perundang-undangan. apakah bangunan sudah
(O,W) sesuai standar atau belum

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62


Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang asesmen pra


regulasi yang mengatur konstruksi  PCRA dilakukan
tentang asesmen risiko pra setiap ada kontruksi, demolisi
konstruksi (PCRA) . (R) dan renovasi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 64


No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

2. Rumah sakit melakukan Bukti pelaksanaan asesmen


asesmen risiko pra kontruksi risiko pra konstruksi (PCRA)
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 65


PCRA meliputi :
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGA
RISIKO N
1. kualitas udara

2. pengendalian infeksi (ICRA)

3. utilitas

4. kebisingan

5. getaran

6. bahan berbahaya

7. layanan darurat, seperti respon


terhadap kode
8. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan
layanan.
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah
keselamatan alternative yang
harus dilakukan

1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada


yang terhalang atau terpengaruh oleh
pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi ?

2. Apakah ada rambu jalan keluar yang

perlu ditutupi, dihilangkan atau


dipindahkan?
24 Okt 2017 67
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan

3. Apakah muncul atau diperlukan


jalan keluar baru karena rerouting
dari jalur atau jalan keluar?

4. Apakah Sprinkle terganggu selama


melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 68
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan

5. Apakah setiap komponen dari sistem


alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

24 Okt 2017 69
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk
atau setiap pertanyaan maka
Tidak susun langkah-langkah
keselamatan alternative
yang harus dilakukan

6. Apakah smoke detector terganggu selama


melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama

melaksanakan pekerjaan yang


direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 70
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

3. Rumah sakit mengambil tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)

4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap


implementasi PCRA meliputi :
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit

(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 71


Contoh : Cek lis audit kepatuhan kontraktor
No ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI

YA TDK
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan
serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi,
kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
No Elemen penilaian MFK 4.2 Dokumen

1. RS menyediakan anggaran untuk Ada anggaran di RKA/RBA/


memenuhi peraturan perundang- DPA/DIPA untuk perijinan,
undangan yang terkait fasilitasRS (lihat pem. air, udara, kuman,
juga AP.5 dan AP.6) (D,W) pemenuhan std fisik bangunan

2. RS menyediakan anggaran utk Ada anggaran di RKA/RBA/


meningkatkan, memperbaiki atau DPA/DIPA untuk
mengganti sistem, bangunan, atau meningkatkan, memperbaiki
komponen yg diperlukan agar fasilitas atau mengganti sistem,
tetap dapat beroperasi secara aman bangunan
dan efektif. (D,O,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 74
No Elemen penilaian MFK 4.2 Dokumen

3. Rumah sakit menyediakan Bukti tentang tersedia anggaran


anggaran untuk penerapan PCRA untuk pelaksanaan PCRA dan
dan ICRA bila ada renovasi, ICRA
kontruksi dan pembongkaran
(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 75


Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta
pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan Regulasi tentang pengelolaan bahan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1
perundangan, meliputi a) sampai g) di EP 1
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6;
AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua bahan berbahaya dan beracun
dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 77
REGULASI PENGELOLAAN B-3 & LIMBAHNYA MELIPUTI
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;

b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;

c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila

terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;

d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;

e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;

f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;

g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety


data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
DAFTAR B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU
DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

3. Ada Bukti bahwa untuk Bukti pelaksanaan pengadaan


pengadaan/pembelian pembelian B3 disertai dengan
B3, pemasok (supplier) MSDS yang tersedia disetiap
sudah melampirkan tempat penyimpanan B3 sesuai
MSDS. (D,O,W) PKPO 3

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 81


No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

4. Petugas telah menggunakan APD yang -

benar pada waktu menangani (handling)


B3 dan limbahnya dan di area tertentu
juga sudah ada eye washer. (lihat juga
AP.5.3.1) (O,W)

5. B3 dan limbahnya sudah diberi -


label/rambu-rambu sesuai peraturan dan
perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3
EP 2) (O,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 82
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

6. Ada laporan dan analisis Bukti laporan tumpahan, paparan/


tentang tumpahan, pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
paparan/pajanan (exposure)
dan insiden lainnya. (D,W)

7. Ada Bukti dokumentasi Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat


radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
persyaratan yang meliputi
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
izin, lisensi, atau ketentuan
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta
persyaratan lainnya. (D,W) izin transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter
dan pengolah B-3)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 83


Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan


pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan
padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan Regulasi sesuai MFK 5


dan pengolahan limbah B3 secara benar dan EP 1
aman sesuai ketentuan peraturan perundang
– undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP
3) (R)

2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai Bukti izin TPS B3 masih


izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai berlaku
dengan perundang - undangan.(D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 85


No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

3. Rumah Sakit sudah mempunyai Bukti izin IPAL atau izin


Instalasi Pengolahan Air Limbah pembuangan limbah cair (IPLC)
(IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 86


No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi Bukti izin pengolah limbah B3


Pengolah B3 dengan izin yang atau Bukti PKS (dilengkapi pakta
masih berlaku atau melakukan integritas) dengan pihak ketiga
kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai :
dengan izin sebagai transporter 1) izin operasional pihak ketiga
dan pengolah B3 yang masih 2) izin transporter disertai
berlaku sesuai dengan peraturan manifest/bukti pemusnahan
perundang - undangan (D,O,W) pihak ketiga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 87


Standar MFK 6

RS mengembangkan, memelihara, program


manajemen disaster untuk menanggapi keadaan
disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
No Elemen penilaian MFK 6 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1) Regulasi tentang manajemen


manajemen disaster meliputi a) disaster RS
sampai h) di maksud dan tujuan. 2) Regulasi tentang adanya ruang
(R) dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 90


MANAJEMEN DISASTER antara lain meliputi :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian

b) menentukan integritas struktural di lingk. Yan. pasien yang ada dan bila terjadi bencana

c) menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut

d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian

e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif

f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian

g) mengidentifikasi & penetapan peran & tanggung jawab staf selama kejadian (MFK 11.1
EP 4)

h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang -
undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat

2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis

3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar

4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air

5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai

6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)


No Elemen penilaian MFK 6 Dokumen

2. Rumah sakit mengidentifikasi Bukti identifikasi risiko bencana


bencana internal dan eksternal internal dan eksternal, berupa hasil
yang besar seperti keadaan hazard and vulnerability
darurat di masyarakat, wabah assessment (HVA)/Modul I hospital
dan bencana alam atau safety index
bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko
yang signifikan. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 93
No Elemen penilaian MFK 6 Dokumen

3. RS telah melakukan self assessment Bukti pelaksanaan Self


kesiapan menghadapi bencana Assessment Hospital Safety
dengan menggunakan hospital Index
safety index dari WHO. (D,W)

4. Instalasi gawat darurat telah Bukti denah ruang


mempunyai ruang dekontaminasi dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan 6)
di maksud dan tujuan. (D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 94


24 Okt 2017 95
Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu

• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,

• tentang elemen-elemen keamanan struktur


bangunan,

• tentang elemen-elemen keamanan non-


struktural dan

• tentang kapasitas fungsional rumah sakit


DAFTAR PERIKSA HOSPITAL SAFETY
Dibagi menjadi 4 Modul

• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS


dalam penangan darurat dan penanggulangan bencana

• Modul 2 : Keamanan struktural

• Modul 3 : Keamanan non struktural

• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

luwi 7 september 2015


Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana

Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi

No Tingkat bahaya siap untuk merespon (komentar

1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI bahaya ini? evaluator)

Jika ya, tandai di

kotak

1.1.1 Bahaya geologi

Gempa bumi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat

bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk

daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa

geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit harus

siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat

gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area

24 Okt 2017 98
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana
No Elemen penilaian MFK 6.1 Dokumen

1 Seluruh program, atau Bukti pelaksanaan simulasi


setidaknya elemen-elemen kesiapan menghadapi
kritis program dari c) hingga kedaruratan, wabah dan
h) di maksud dan tujuan MFK.6 bencana
disimulasikan setiap tahun. (D,
W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 100


No Elemen penilaian MFK 6.1 Dokumen

2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi


diskusi (debriefing) mengenai (debriefing)
simulasi tersebut dan dibuat laporan
dan tindak lanjut (D,W)

3. Peserta simulasi adalah semua Bukti daftar peserta simulasi


pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 101


Standar MFK 7

RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk


pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran
dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas
sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

1. RS mempunyai program proteksi kebakaran (fire Program tentang


safety) yang memastikan bahwa semua proteksi kebakaran
penghuni RS selamat dari bahaya api, asap atau
keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi
1) sp 5) yg ada di maksud & tujuan. (R)

2. RS telah melakukan asesmen risiko kebakaran Hasil asesmen risiko


yg tertulis, termasuk saat terdapat proyek kebakaran/fire risk
pembangunan di dalam atau berdekatan safety assessment
dengan fasilitas RS meliputi a) sd h) di maksud (FRSA) a.l berupa
&tujuan. (D,W) ceklis asesmen risiko
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
kebakaran 103
Asesmen risiko kebakaran meliputi :
No ASESMEN RISIKO RISIKO PENGENDALIAN
RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-
nisasi pengendalian api dan asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di
seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan
oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum
PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN MELIPUTI :
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis
yang mudah terbakar seperti oksigen;

2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien

3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;

4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, larm kebakaran,
dan patroli kebakaran (fire patrols);

5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

3. Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti tindak lanjut asesmen risiko


hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety
(D,O,W) assessment (FRSA)

4. RS mempunyai sistem deteksi dini -


(smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 106


24 Okt 2017 107
24 Okt 2017 108
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

5. Rumah sakit mempunyai sistem -


kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle,
APAR, hidran dan pompa kebakaran
sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)

6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi -


yang aman dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran. (O, W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 109


Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi
kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.
No Elemen penilaian MFK 7.1 Dokumen

1. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan


penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga kebakaran
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W)

2. Staf dapat memperagakan cara


membawa pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 112


No Elemen penilaian MFK 7.1 Dokumen

3. Sistem dan peralatan pemadam Bukti pemeriksaan, uji


kebakaran diperiksa, diujicoba coba, dan
dan dipelihara sesuai dengan pemeliharaan
peraturan perundang-undangan peralatan pemadam
dan didokumentasikan (D,W) kebakaran

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 113


Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan
asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
No Elemen penilaian MFK 7.2 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang penetapan


tentang rumah sakit sebagai RS sebagai kawasan bebas
kawasan tanpa rokok dan asap rokok
rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi Bukti evaluasi kepatuhan


dari regulasi tersebut. (D,O,W) larangan merokok

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 115


Standar MFK 8

RS merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1

Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan


pengelolaan peralatan medis yang peralatan medis disertai
digunakan di rumah sakit meliputi a) program pemeliharaan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan preventif dan kalibrasi sesuai
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R ) EP 5

2. Ada daftar inventaris dan identifikasi Bukti daftar inventaris


risiko untuk seluruh peralatan medis yang peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit. (lihat juga dilengkapi dengan
AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) identifikasi risiko peralatan
medis tsb.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 118
REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS :
a) melakukan inventarisasi dan identifikasi risiko peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja
sama operasional (KSO) milik pihak lain

b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur

c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan


ketentuan pabrik

d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi


DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS :

No NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO


1.
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

3. Ada Bukti peralatan medis Bukti ceklis dan hasil


diperiksa secara teratur. pemeriksaan peralatan medis
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 121


CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT KONDISI KALIBRASI KETERANGAN
No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

4. Peralatan medis diuji fungsi Bukti pelaksanaan dan hasil uji


sejak baru dan sesuai umur, fungsi peralatan medis baru dan
penggunaan dan rekomendasi sesuai umur, penggunaan dan
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan rekomendasi pabrik
AP.6.5) (D, W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 123


No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

5. Ada program pemeliharaan Bukti pelaksanaan


preventif termasuk kalibrasi pemeliharaan preventif dan
(lihat juga AP.5.5, dan kalibrasi peralatan medis
AP.6.5) (D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 124


No Elemen penilaian MFK 8 Dokumen

6. Staf yang kompeten Bukti pelaksanaan kegiatan


melaksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
ini.(D,W) dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 125


Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan
bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, masalah dan kegagalan
No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang


sistem pemantauan dan pemantauan dan
bertindak terhadap penarikan kembali (recall)
pemberitahuan mengenai peralatan medis (PAB 7.4)
peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 127
No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen

2. Rumah sakit membahas Bukti pertemuan yang


pemberitahuan peralatan membahas hasil pemantauan
medis yang berbahaya, peralatan medis yang
alat medis dalam berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan pada kegagalan pada peralatan
peralatan medis. (D,W) medis disertai bukti hasil
pemantauan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 128
No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen

3. Rumah sakit telah melaporkan Bukti pelaporan insiden


seluruh insiden keselamatan keselamatan (sentinel)
sesuai peraturan perundang- terkait peralatan medis ke
undangan bila terjadi internal dan eksternal ke
kematian, cedera serius atau Komite Nasional
penyakit yang disebabkan Keselamatan Pasien RS dan
oleh peralatan medis. (D,W) KARS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 129


Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk
memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1

Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:

a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
peraturan perundang-undangan
No Elemen penilaian MFK 9 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan


pengelolaan sistem utilitas meliputi sistem utilitas
sekurang-kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar Bukti daftar inventaris sistem


inventaris komponen-komponen utilitas dan lokasinya
sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya.
(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 132
No Elemen penilaian MFK 9 Dokumen

3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal 1) Bukti hasil pemeriksaaan


pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/
semua sistem utilitas berdasar kriteria pengujian
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat 3) Bukti hasil pemeliharaan
risiko dan pengalaman rumah sakit sistem utilitas
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

4. Rumah sakit telah memberikan label


pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian.(O,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 133
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas
No Elemen penilaian MFK 9.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas


tentang inventarisasi, penting/utama
pemeliharaan, inspeksi dengan
kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)

2. Rumah sakit mempunyai daftar 1) Bukti daftar inventaris sistem


sistem utilitas di rumah Sakit dan utilitas
daftar sistem utilitas penting (D,W) 2) Bukti daftar inventaris sistem
utilitas penting/ utama
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 135
No Elemen penilaian MFK 9.1 Dokumen

3. Sistem utilitas dan komponen Bukti inspeksi sistem utilitas


telah diinspeksi secara teratur penting:
/berdasarkan kriteria yang 1) Bukti form ceklis
disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan
inspeksi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 136


No Elemen penilaian MFK 9.1 Dokumen

4. Sistem utilitas dan komponen diuji Bukti hasil uji coba sistem utilitas
secara teratur berdasarkan kriteria penting
yang sudah ditetapkan. (D,W)

5. Sistem utilitas dan komponen Bukti pelaksanaan


dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan/Bukti hasil
yang sudah ditetapkan (D,O) pemeliharaan sistem utilitas
penting

6. Sistem utilitas dan komponen Bukti perbaikan sistem utilitas


diperbaiki bila diperlukan (D,O)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 137


Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem utilitas


tentang sistem utilitas yang meliputi termasuk kerjasama dengan
a) sampai dengan e) di maksud penyedia air bersih bila terjadi
dan tujuan. (R) gangguan

2. Air bersih harus tersedia selama 24


jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 139


REGULASI SISTEM UTILITAS :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, RS mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)

b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.

c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup

d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian

e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

3. Listrik tersedia 24 jam setiap


hari, 7 hari dalam seminggu
(O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 141


No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

4. RS mengidentifikasi area dan 1) Bukti identifikasi area berisiko


pelayanan yang berisiko paling bila terjadi kegagalan listrik
tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko
atau air bersih terkontaminasi atau bila terjadi kegagalan air
terganggu. (D,W)

5. RS berusaha untuk mengurangi Bukti telah dilakukan upaya-2 utk


risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kega-
risiko). (D,W) galan listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk
kerjasama dng penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 142
No Elemen penilaian MFK 9.2 Dokumen

6. Rumah sakit mempunyai 1) Bukti pelaksanaan kajian


sumber listrik dan air bersih kebutuhan
alternatif dalam keadaan sumber listrik dan air bersih
emergensi. (D,W,O) alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

i
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 143
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber
air alternatif
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji Regulasi tentang uji coba


coba sumber air bersih dan listrik sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali alternatif
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R

2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Bukti dokumentasi


coba sumber air bersih alternatif pelaksanaan uji coba sumber
tersebut. (D,W) air bersih alternatif

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 145


No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Dokumen

3. Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi pelaksanaan


uji sumber listrik alternatif tersebut. uji coba sumber listrik alternatif
(D,W)

4. Rumah sakit mempunyai tempat


dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 146


Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air
limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan perundang - undangan.
REGULASI MONITORING MUTU AIR ;
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan
masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.

b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan
perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan

c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.

d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan


didokumentasikan

e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
No Elemen penilaian MFK 9.3 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pemeriksaan air bersih


sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

2. Rumah sakit telah melakukan Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
monitoring mutu air sesuai dengan termasuk air minum
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
pemeriksaan air limbah sesuai dengan digunakan untuk dialisis
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 149
No Elemen penilaian MFK 9.3 Dokumen

4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu Bukti hasil pemeriksaan mutu


air yang digunakan untuk dialisis ginjal air yang digunakan untuk
yang meliputi partumbuhan bakteri dan dialisis
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)

5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil Bukti tindak lanjut hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah pemeriksaan
dan didokumentasikan. (D, W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 150


Standar MFK 10

Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program


manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung
rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di
lingkungan.
No Elemen penilaian MFK 10 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan


Sistem pelaporan data data insiden/
insiden/kejadian/kecelakaan dari kejadian/kecelakaan dari setiap
setiap program manajemen risiko program manajemen risiko
fasilitas (R) fasilitas

2. Ada laporan data Bukti laporan insiden keselamatan


insiden/kejadian/kecelakaan dari terkait manajemen risiko fasilitas
setiap program manajemen risiko dan hasil analisis
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 152


No Elemen penilaian MFK 10 Dokumen

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut dari hasil
mengganti atau meningkatkan fungsi analisis
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan.
(D,W,O)

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Bukti pelaksanaan


mengawasi pelaksanaan program pengawasan dan pelaporan
manajemen risiko fasilitas telah membuat program manajemen risiko
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 fasilitas
bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 153
Standar MFK 11

RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan


simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka
dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
No Elemen penilaian MFK 11 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai program Program pelatihan MFK


pelatihan tentang manajemen fasilitas
dan keselamatan (R)

2. Edukasi diadakan setiap tahun Bukti pelaksanaan


mengenai setiap komponen dari pelatihan program MFK
program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif
tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;
AP.6.3) (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 155
No Elemen penilaian MFK 11 Dokumen

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, Bukti pelaksanaan edukasi


suplier, pekerja kontrak dan lain-lain terhadap pengunjung, suplier,
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) pekerja kontrak dan lain-lain

4. Pengetahuan staf dites dan Bukti evaluasi pelatihan


disimulasikan sesuai peran mereka berupa pre test dan post test
dalam setiap program manajamen pelatihan termasuk mampu
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil memperagakan
pelatihan setiap staf
didokumentasikan.(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 156
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka
dalam program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
No Elemen penilaian MFK 11.1 Dokumen

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS


memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)

2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staff RS


memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya. (W,S)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 158
No Elemen penilaian MFK 11.1 Dokumen

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 159


Standar MFK 11.2

Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara


peralatan medis dan sistem utilitas
No Elemen penilaian MFK Dokumen
11.2

1. Staf diberi pelatihan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan


untuk menjalankan 2) Bukti tes yang dilakukan
peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 161


No Elemen penilaian MFK 11.2 Dokumen

2. Staf diberi pelatihan untuk 1) Bukti pelaksanaan pelatihan


menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 162


No Elemen penilaian MFK 11.2 Dokumen

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelaksanaan pelatihan


peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)

4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelatihan


sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 163


TERIMA KASIH