Laporan Jaga Residen

Hari / Tanggal : Selasa, 23 Januari 2018

Residen Jaga :
Jaga 1 dr. M. Nazli Ferdian
dr. Juwita
Jaga 2 dr. Hidayaturrahmi
dr. Rizkidawati
Jaga 3 dr. Deri Rivano
Konsulen jaga : dr. Nur Astini, Sp.S
 Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Umur : 12 tahun
• RM : 1-15-91-69
• BB : 35 kg
 Anamnesa
• Keluhan Utama
Nyeri Kepala
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSUD Cut Nyak Dien Meulaboh dengan
keluhan nyeri kepala setelah jatuh dari sepeda motor 1 hari
SMRS. Pasien dibonceng oleh ayahnya, kemudian terjatuh
saat sepeda motor menghindari lubang mendadak dan kepala
pasien membentur aspal. Riwayat penurunan kesadaran
setelah terjatuh sekitar 30 menit. Pasien muntah 2 kali. Tidak
ada riwayat sadar di antara tidak sadar. Tidak didapatkan
kejang. Tidak didapatkan perdarahan dari mulut, hidung, dan
telinga. Tidak didapatkan kelemahan anggota gerak. Tidak ada
riwayat penglihatan kabur dan penglihatan ganda.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak diketahui
• Riwayat Pemakaian Obat
Tidak diketahui
 Pemeriksaan Fisik

KU : Tampak sakit berat

TD : 100/70 mmHg
HR : 86x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
T : 36,8 C
 Status generalis
Kepala : Normocephali, terdapat jejas
Mata : konjunctiva palpebra inferior pucat (-/-)
sklera ikterik (-/-)
THT : sekret/discharge tidak ada
Leher : TVJ tidak meningkat, bruit carotis tidak ada
Paru : simetris saat statis dan dinamis, Ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Jantung : BJ I-II (N), murmur (-), gallop(-)
Abdomen : Hepar, lien tidak teraba, bising usus normal.
Ekstremitas : tidak ada edema maupun sianosis

Status Lokalis:
- Hematoma a/r temporoparietooccipital sinistra, diameter 3x3
cm
 Status neurologis
GCS : E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor
Ø 3 mm/3 mm
RCL (+/+) RCTL (+/+)
N.Cranialis : paresis (-)
Motorik : 5555| 5555
5555| 5555
R. Fisiologis : +2 | +2
+2 | +2
R. Patologis : Babinski (-/-)
Sensorik : dalam batas normal
Otonom : BAK (+)
Rencana diagnostik:
• CT scan kepala non kontras
• Foto thoraks
• Laboratorium (DPL, ureum, creatinin, GDS,
elektrolit)
 Laboratorium
• Hb : 11,1 g/dl
• Ht : 33 %
• Eri : 4.400 / mm3
• Leu : 8.000/mm3
• Tr : 295.000 /mm3
• GDS : 114 mg/dl
• Ur : 26 mg/dl
• Cr : 0,46 mg/dl
• Na : 138 mmol/L
• K : 4,20mmol/L
• Cl : 104 mmol/L
-
-
 Diagnosis
• Diagnosis klinis : cephalgia, riwayat
penurunan kesadaran
• Diagnosis topis : epidural space a/r
temporoparietooccipital hemisfer serebri sinistra
• Diagnosis etiologi : ruptur arteri meningea
media
• Diagnosis patologi : Hemoragik, edema serebri
 Tatalaksana
• Primary Survey
• 02 3-4 liter/m
• Head up 300
• IVFD NaCl 0,9% 30 tetes/menit (mikro)
• Inj. Citicolin 250 mg/12 jam
• IV Ceftriaxone 750 mg/12 jam
 Planning
• Konsul Bedah Saraf
TERIMA KASIH