Dr. M.

yanto
dr Ruth/ dr. fira
 Rawat Inap Rawat Jalan Total
Bedah 1
Non Bedah 2 1
Kebidanan 1
Anak 1 2
Total 4 4 8
No Nama Usia Diagnosa
1 Tn. Z 37 Vulnus laseratum e/r Digiti I pedis
dextra
2. An. A 10 Dispneu ec asma bronkial + GEA tanpa
dehidrasi
3. Tn. P 15 Fraktur terbuka tibia-fibula sinistra
4. Tn. A 4 Hiperpireksia ec AURTI
No Nama Usia Diagnosa
1 Ny. N 19 Abnormal uterin bleeding
2 Ny. H 65 ACS NSTEMI + CKD stage V + dispepsia
3 Ny. Y S 40 thn Akut abdomen ec cholelithiasis ?
4 An. A 2 thn Obs Vomitus dgn dehidrasi sedang
Abnormal uterin bleeding (N)
Keluhan Utama Perdarahan pervaginam
Riwayat Penyakit Perdarahan pervaginam ± 1 bulan SMRS,
Sekarang perdarahan terus menerus. Ganti pembalut
7x/hr. awalnya darah yang keluar berwarna
merah segar lama kelamaan menjadi kehitam
dan bergumpal gumpal. Sebelumnya pasien
punya riwayat menggunakan pil KB selama 3
bulan. dan lanjut 1x suntik KB yang per 3 bulan.
Diantara pergantian penggunakan KB Pil dan
suntik ada haid selama 1 minggu. Setelah mulai
suntik KB malah perdarahan memanjang.
Sempat ke dr. heru SPOG diberikan obat
penghenti perdarahan dan penambah darah dan
vitamin selama 1 minggu. Perdarahan berhenti,
obat habis ke dr. fitri Sp.OG dikatakan adanya
masalah hormonal sempat diUSG tidak
ditemukan kelainan dan perdarahan timbul
kembali. Perdarahan disertai nyeri perut kiri
bawah. BAK/BAB normal. Mual muntah, rasa
perut membesar disangkal
RPD: -
Kesadaran compos Tekanan Darah Suhu 36.5 C
mentis 110/80 mmHg RR 18x/menit
Nadi 88x/menit SpO2 100%
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm.
Leher tidak ditemukan pembesaran KGB.
Thorax I: Gerak nafas simetris
P: Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP:Vesiculer ka=ki ST:-/-
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen datar. Supel, jejas (-)
Nyeri tekan (+) didaerah iliaca sinistra,
nyeri ketok (+). Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-)
 Pemeriksaan luar:
◦ Inspeksi: vulva- vagina : tampak perdarahan yang
merembes. Benjolan bartolini (-)
◦ Palpasi: Nyeri tekan (-) benjolan (-).
 Vaginal toucher
◦ Liang vagina : rugae (+), permukaan licin, laserasi
(-), tidak teraba massa, nyeri (-)
◦ Portio ke arah posterior, tebal, permukaan licin,
konsistensi lunak, nyeri goyang (-). Darah segar
disarung tangan (+).
Darah Lengkap
6/08/2016 normal

HGB: 12.9 g/dl 11.0-16.5 g/dl

HCT: 37.4 % 35.0-50.0
MCV:89.0 80.0 – 97.0
MCH : 30.7 26.5 – 33.5
WBC :9.130 4-11 103/uL
PLT: 366 rb 150-450 103/uL
 06/08/2016 normal 06/08/2016 normal

Urine lengkap Glukosa : - -

Warna Kuning kemerahan Eritrosit : +5 -

Kejernihan jernih Sedimen

Berat jenis 1.010 Lekosit: 2-3 3-6/ LPB

PH 8 Eritrosit : 10- 15 /LPB

Protein - Granulat : - -/LPK

Reduksi - Epitel : + -/LPK

Benda keton - Bakteri : - -

Bilirubin - Kristal : - -

Urobilinogen - Tes kehamilan (-)

 Abnormal Uterin bleeding (N)
◦ Co dr Amuransyah spOG, advice :
 IVFD RL/24 jam (20 tts/mnt)
 inj transamin 1x250 mg (IV)
 Pronalges supp (bila nyeri)
 Bila HB <7 g/dl, transfusi PRC (4 labu)
 Observasi tanda vital dan perdarahan
ACS NSTEMI + CKD stage V +
dispepsia
Keluhan Utama Nyeri dada
Riwayat Penyakit Nyeri dada pada bagian tengah yang menjalar ke
Sekarang punggung sejak pagi, dirasakan sudah sebanyak
>2x/hari dengan durasi > 15 mnt. Nyeri hilang
timbul tapi Nyeri dada terus menerus dirasakan
sejak ± 2 jam smrs hingga sampai ke RSOB.
Nyeri dada disertai dengan adanya nyeri ulu hati
dan mual (+) tanpa muntah. Nyeri dada disertai
rasa sesak terutama saat posisi berbaring
terlentang. Saat berjalan pun dirasakan sudah
terbatas karena malah sesak (DOE), PND (-).
BAB/BAK normal

RPD: Hipertensi sejak 2 tahun ini. Diabetes disangkal, Asma disngkal

RPO: os lupa nama obat hipertensinya tapi rutin kontrol ke dr. penyakit
dalam
KU : sakit sedang TD 140/70 mmHg Suhu 37 C
Kesadaran CM Nadi 122x/menit RR 24x/menit
SpO2 99%

Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

RC +/+, isokor
Leher tidak ditemukan kelainan lain
Thorax I: Simetris, Gerak nafas simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -/-
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen Simetris, Datar, Soepel, Nyeri tekan (+)
diepigastrum, Timpani, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas Akral hangat, kering, CRT <2 detik, Edema
(-).
Test Hasil Range normal
Hb 9.6 gr/dl 11.0 – 16.5 g/dL
Ht 28 % 35 – 50 %
Leukosit 13.20 /uL 4.000 – 11.000/uL
Trombosit 242.000 /uL 150.000 –
450.000/uL
Na 132 mEq/L 135 – 147 mEq/ L
K 4.4 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/ L
Cl 105 mEq/L 97 – 111 mEq/ L
Ureum 59.5 mg/dL 10 - 50 mg/dL
Creatinine 3.88mg/dL 0.70 – 1.30 mg/dL
Troponin T 1062 ng/L <50 ng/L
 ACS NSTEMI + CKD stage V (LFG: 14.36
ml/mnt) + dispepsia
 O2 nasal 2 lpm
 RA 500cc/24 jam
 Cpg 300 mg tab p.o
 Aspilet 2 tab p.o

 Co dr afdalun, advice :
 Inj Fluxum 2x 0.4 ml (SC)
 Fasorbid Drip + RL 100cc  mulai dari 5 meq/kgbb/mnt (naik bertahap
jika masih nyeri dada)
 Concor 1x 2.5 mg (malam) (PO)
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Aspilet 1 x 80 mg
 Atorvastatin 1 x 40 mg (PO)
 Pantoprazol inj 2X40 mg
 Sukralfat syrup 3xIC

 Co. dr arman Sp.PD:

Rencana USG besok
cek fungsi ginjal/3 hari
Akut abdomen ec cholelithiasis ?
Keluhan Utama Nyeri uluhati
Riwayat Penyakit Nyeri uluhati yang menembus sampai
Sekarang punggung belakang dirasakan sejak kemarin,
disertai muntah dgn frekuensi 3-4 x/ hari.
Berisi sisa makanan dan warna kecoklatan (+).
Sudah berobat ke klinik dan dirawat di
hermine 1 mgg yll selama 3 hari karena tukak
lambung.
RPT: tukak lambung
RPO: episan syr 3xC1, vometa 3x1
KU : sakit sedang TD 100/70 mmHg Suhu 36,7 C
Kesadaran CM Nadi 96x/menit RR 20x/menit
SpO2 99%

Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

RC +/+, isokor , Jejas (-)
Leher tidak ditemukan kelainan lain
Thorax I: Simetris Fusiformis, Gerak nafas simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -/-
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen Simetris, Datar, Soepel, Nyeri tekan (+)
epigastrium, Timpani, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas Akral hangat, kering, CRT <2 detik
Test Hasil Range normal
Hb 12.1 gr/dl 11.0 – 16.5 g/dL
Ht 35.7 % 35 – 50 %
Leukosit 11.280 4.000 –
/uL 11.000/uL
Trombosit 203.000 150.000 –
/uL 450.000/uL
Na 138 135 – 147 mEq/ L
mEq/L
K 3.4 3,5 – 5,0 mEq/ L
mEq/L
Cl 102 97 – 111 mEq/ L
mEq/L
SGOT 263 u/L 0-31 u/L
SGPT 99 u/L 0-40 u/L
Alkali 330 u/L 42-98 u/L
phospatase
Bil direct 1.42 00.00 – 0.20
 Akut abdomen ec cholelithiasis ?
 Asering 500 cc/ 8 jam
 Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
 Omeprazole 2 x 1
 Sucralfat syr 3 x C1
 Ondanentron 3 x 4 mg
 Ketorolak 3 x 1 k/p

 Co dr wahyu sp.PD (blm bisa d hubungi )

Vomitus dgn dehidrasi sedang
Keluhan Utama Muntah
Riwayat Penyakit Muntah sejak + 3 jam SMRS, muntah > 6x
Sekarang berisi sisa makanan selebihnya hanya air saja.
Sebelum muntah os meminum yakult, os
masih mau makan dan minum tetapi muntah
lagi. Demam (-), mencret (-), os susdah
berobat tatapi keluhan tidak berkurang.
RPT: -
RPO: zink tab 1x1, caps batuk
KU : sakit sedang Nadi 160 x/menit Suhu 36,7 C
Kesadaran CM BB 10 kg RR 20x/menit
SpO2 95%

Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

RC +/+, isokor , Jejas (-), mata cekung
+/+
Leher tidak ditemukan kelainan lain
Thorax I: Simetris Fusiformis, Gerak nafas simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -/-
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen Simetris, Datar, Soepel, Nyeri tekan sulit
dinilai, Timpani, Bising Usus (+) meninkat,
turgor kembali lambat
Ekstremitas Akral hangat, kering, CRT <2 detik
Test Hasil Range normal
Hb 13.6 11.0 – 16.5 g/dL
gr/dl
Ht 38.1 % 35 – 50 %
Leukosit 16.360 4.000 –
/uL 11.000/uL
Trombosit 503.000 150.000 –
/uL 450.000/uL
Na 138 135 – 147 mEq/ L
mEq/L
K 3.4 3,5 – 5,0 mEq/ L
mEq/L
Cl 102 97 – 111 mEq/ L
mEq/L
Kreatinin 0.68 0.60 – 1.10 mg/dl
mg/dl
GDS 87 mg/dl 74 – 100 mg/dl
 Vomitus dengan dehidrasi sedang
 Co dr mercy Sp.A
 Nacl 400 cc habis dalam 4 jam
 Selanjutnya KAEN 3B 20 tpm mikro
 Ondancentron 2 x 2 mg
 Omeprazole 1 x 10 mg