LAPORAN KASUS

STROKE ISKEMIK

Pembimbing :
dr. R. A. Neilan Amroisa, Sp.S, M.Kes,

Disusun oleh :
GHINA FAUZIA 17360105
Status pasien neurologi
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. N
• Umur : 69 th
• Alamat : Dusun VII Natar,
Lampung Selatan
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal Masuk : 17 September 2017
• No.RM : 095512
Riwayat penyakit
Anamnesis
• Keluhan utama : Os mengalami sesak
napas sejak kurang lebih 4 hari dan dirasakan
memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit
• Keluhan tambahan : nyeri ulu hati (+), mual
(+), muntah (-), bicara pelo sejak 2 hari, mulut
mencong ke sebelah kanan.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Pertamina
Bintang Amin dengan keluhan sesak nafas
kurang lebih 4 hari dan dirasakan memberat
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
ulu hati (+), mual (+), muntah (-). Os
sebelumnya sudah pernah berobat tetapi
masih belum ada perbaikan. Bicara pelo,
mulut mencong ke sebelah kanan.
• Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+) dan jarang minum obat, Diabetes
Mellitus (-)
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada.
Status praesens
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4V5M6
• Vital Sign
▫ Tekanan darah : 110/80 mmHg
▫ Nadi : 78/menit
▫ RR : 20x/menit
▫ Suhu : 36,2OC
Status generalis
• Kepala
Rambut : Rambut berwarna hitam dan sedikit
beruban
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor 3mm/3mm, Ptosis (-/-)
Telinga : Ada gangguan (+/-), sekret (-/-),
membran timpani utuh (+/+), serumen (-/-)
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi
(-), deviasi septum (-), sekret (-/-)
Mulut : asimetris
• Leher
Pembesaran KGB : Tidak terdapat
pembesaran KGB
Pembesaran Tiroid : Tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid
JVP : Tidak ada peningkatan
JVP

• Thorak
Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, bentuk
dada simetris, gallop (-)
• Paru
Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
• Abdomen
Bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan positif.
• Ekstremitas
Superior : Akral hangat, sianosis dan
edema tidak ada. Kekuatan otot 4/5.
Inferior : Akral hangat, sianosis dan
edema tidak ada. Kekuatan otot 4/5.
Pemeriksaan neurologis
Saraf cranialis
• N. Olfaktorius ( I )
Daya penciuman hidung : Tidak ada kelainan
• N. Optikus ( II )
Tajam penglihatan : Tidak ada kelainan
Lapang penglihatan : Tidak ada kelainan
Tes Warna : Tidak ada kelainan
Fundus Oculi : Tidak dilakukan
pemeriksaan
• N. Oculomotorius, N. Trochealis, N. Abducens ( III, IV, VI )
Ptosis : Tidak ada kelainan
Endoftalmus : Tidak ada kelainan
Exsoftalmus : Tidak ada kelainan
Nistagmus : Tidak ada kelainan
Strabismus : Tidak ada kelainan
Pupil
Diameter : 3mm/3mm
Bentuk : Bulat/bulat
Isokor/anisokor : isokor
Posisi : Di tengah, simetris
Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
Reflek Cahaya tidak langsung : (+/+)
 Gerakan bola mata
Medial : Tidak ada kelainan
Lateral : Tidak ada kelainan
Atas Lateral : Tidak ada kelainan
Atas Medial : Tidak ada kelainan
Atas : Tidak ada kelainan
Bawah : Tidak ada kelainan
Bawah Lateral : Tidak ada kelainan
Bawah Medial : Tidak ada kelainan
• N. Trigeminus ( V )
▫ Menggigit : asimetris
▫ Membuka mulut : Tidak ada kelainan
Sensibilitas atas : Tidak ada kelainan
Sensibilitas tengah : Terdapat kelainan,
hipostesia bagian kanan dan normal pada bagian
kiri
Sensibilitas bawah : Tidak ada kelainan
M. Maseter : Tidak ada kelainan
M. Temporalis : Tidak ada kelainan
M. Pterigoideus : Tidak ada kelainan
Reflek kornea : Tidak ada kelainan
• N. Fascialis ( VII )
Inspeksi wajah sewaktu,
• Diam : asimetris
• Tersenyum : asimetris
• Menutup mata : Simetris
Pasien di minta untuk,
Mengerut dahi : simetris
Menutup mata kuat – kuat : simetris, kekuatan m.levator
palpebrae normal
Mengembungkan pipi : asimetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
• N. Acusticus ( VIII)
N. Cochlearis
▫ Ketajaman pendengaran : Pendengaran berkurang sebelah kanan
▫ Tinitus : Tidak ada tinitus
N. Vestibularis : Tida dilakukan pemeriksaan
• N. Glossopharingeus dan N. Vagus ( IX dan X )

Suara bindeng / nasal : Tidak Reflek batuk : Tidak

ada kelainan dilakukan pemeriksaan
• Paristaltik usus : (+)
Posisi uvula : di • Bradikardi : (-)
tengah
• Takikardi : (-)
• Palatum mole : • Bersuara : disfonia
Tida dilakukan pemeriksaan dan disartria
• Menelan : tidak
• Arcus palatoglossus : ada kelainan
Tida dilakukan pemeriksaan

• Arcus pharingeus :
Tida dilakukan pemeriksaan
• N. Accesorius ( XI )
M. sternocleidomastoideus : Tida dilakukan
pemeriksaan
M. trapezius : Tida dilakukan
pemeriksaan

• N. Hipoglossus ( XII )
Atropi (-)
Deviasi (-)
Kekuatan otot: sulit dinilai dikarenakan pasien
kurang memahami perintah pemeriksa
Tanda perangsangan selaput otak
• Kaku kuduk : -
• Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada
tungkai)
• Brudzinski II : -/- (ditemukan fleksi pada
tungkai)
• Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan
sblm mencapai 135º/tidak terdapat tahanan
sblm mencapai 135º)
• Laseque :-/- (tidak timbul tahanan
sebelum mencapai 70o)
Sistem motorik
• Kekuatan otot : Ekstremitas atas 4/5,
Ekstremitas bawah 4/5
• Tonus : normal
Klonus : Tidak ada klonus (-/-)
• Atropi : (-)
Reflek fisiologis
• Biceps : +/+
• Triceps : +/+
• Achiles : Hiporefleks
• Patella : Hiporefleks
• Reflek patologis
• Babinski : -/-
• Oppenheim : -/-
• Chaddock : -/-
• Gordon : -/-
• Scaeffer : -/-
• Hoffman : -/-
• Tromner : -/-
• Gonda : -/-
Sensibilitas • Koordinasi
• Eksteroseptif/ rasa permukaan ▫ Tes Tunjuk Hidung :
(Superior/Inferior) ▫ Tes Pronasi Supinasi :
▫ Rasa Raba : terdapat Sistem saraf otonom
kelainan, kaki kanan ▫ Miksi : normal
mengalami hipostesia dan kaki ▫ Defekasi : normal
kiri normal
• Fungsi luhur
▫ Rasa Nyeri :
▫ Fungsi Bahasa :
▫ Rasa Suhu Panas : Tidak
▫ Fungsi Orientasi :
dilakukan pemeriksaan
▫ Fungsi Memori :
▫ Rasa Suhu dingin : Tidak
dilakukan pemeriksaan ▫ Fungsi Emosi :
• Priopioseptif/ rasa dalam
▫ Rasa Sikap :
▫ Rasa Getar :
▫ Rasa Nyeri Dalam : Tidak
dilakukan pemeriksaan
SKOR SIRIRAJ
Skor Stroke Siriraj
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x
penanda ateroma) – 12

Keterangan :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
2 = sopor/koma
Muntah
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = ada
0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes; angina; penyakit pembuluh
Hasil : darah)
Skor > 1
Skor < 1 Perdarahan supratentorial
Infark serebri

Skor pasien: (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) - (3 x 1) – 12 = -7

 infark serebri (stroke non hemoragik)

 RESUME
Pasien datang ke IGD RS Pertamina Bintang Amin
dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak beberapa jam yang
lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluarga membawa os ke
rumah sakit di karenakan ketika di panggil os tidak ada
respon membuka mata. Keadaan umum : Tampak
sakit sedang
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• Kekuatan otot : 4/5/4/5
• Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
• Kernig : -/- (tidak ada tahanan pada kedua tungkai
sebelum mencapai 135°)
• Laseque :-/- (tidak terdapat tahanan pada kedua
tungkai sebelum mencapai 70o)
Refleks patologis
• Babinski : -/-
• Oppenheim : -/-
• Chaddock : -/-
• Gordon : -/-
• Scaeffer : -/-
• Hoffman : -/-
• Tromner : -/-
• Gonda : -/-
• Tonus : normal
• Klonus :(-/-) extremitas Superior dan
inferior
• Score Siriraj : -7
Diagnosis
• Klinis :
• Topik : Susp. Lesi Hemisfer Serebri Sinistra
• Etiologi : Susp. Stroke Non Hemoragik
Diagnosis Banding
• Stroke Hemorargik
 penatalaksanaan
Nonfarmakologi
▫ Pemberian Oksigen

Farmakologi
▫ Saat di IGD
▫ IVFD RL

Saat di bangsal
• Ambroxol
• Captopril
• Ulsafate
Prognosa
• Quo ad Vitam : Dubia ad malam
• Quo ad Fungsionam : Dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
Analisa kasus
Kasus Teori
• Anamnesa • Anamnesa
Dari anamnesis, os datang ke
RS dengan keluhan sesak
napas
• Anamnesa • Anamnesa
Dari kasus juga hipertensi merupakan faktor
disebutkan bahwa OS risiko terjadinya stroke.
mengalami hipertensi dan Hipertensi meningkatkan
jarang minum obat risiko stroke sebanyak 4 – 6
kali. Makin tinggi tekanan
darah kemungkinan stroke
makin besar karena terjadinya
kerusakan pada dinding
pembuluh darah sehingga
memudahkan terjadinya
penyumbatan dan perdarahan.
• Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan fisik
• Pada pemeriksaan refleks
Pemeriksaan fisik fisiologis, terjadi hiporefleks..
yang menunjang ke
arah diagnosis kerja
adalah bukti gangguan
sensoris pada
n.trigeminalis, r.
maxilaris bagian dextra
(hipostesia). Dan
adanya hemiparese
dengan kekuatan otot
ektremitas atas 4/5,
ektremitas bawah 4/5
• Penatalaksanaan
1. Ambroxol
Digunakan untuk meningkatkan produksi surfaktan, zat yang
mempromosikan mekanisme clearance untuk membersihkan kuman atau
pathogen lainnya, yang membantu untuk mencegah dan mengatasi infeksi
pada bronkus
2. Captopril
Merupakan penghambat yang kompetitif terhadap enzim pengubah
angiotensin I menjadi angiotensin II/ angiotensin converting enzyme
(ACE). Captopril mencegah terjadinya perubahan dari angiotensin I
menjadi angiotensin II, salah satu senyawa yang dapat menaikan tekanan
darah.
2. Ulsafate
Sucralfate membentuk kompleks dengan protein ulcer sebagai lapisan
penghalang sebagai difusi asam, pepsin dan garam empedu