Laporan jaga

04-04-2017
 Identitas Pasien
Nama : Tn.Suparto Bin Jemi
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Rambutan Lingkungan II,Musi
Rawas
 Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak bertambah berat sejak ± 1 minggu SMRS
Riwayat perjalanan penyakit:
± 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak tidak dipengaruhi emosi, aktivitas maupun
cuaca. Sesak tidak membuat pasien terbangun malam hari, pasien lebih nyaman tidur
dengan 1 bantal, batuk (-), mengi (-),pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki.
BAB dan BAK pasien tidak mengalami keluhan.

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak betrtambah hebat, sesak tidak dipengaruhi
emosi, cuaca. Sesak dirasakan saat istrahat maupun aktivitas. Pasien lebihb nyaman
tidur dengan posisi duduk. Batuk (-), mengi (-), pasien juga mengeluh bengkak pada
kedua kaki. BAB dan BAK pasien tidak mengalami keluhan. Pasien kemudian dibawa
berobat ke IGD RSMH.
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu:
• Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu
• Riwayat strok sejak 4 tahun yang lalu
• Riwayat diabetes disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga:

• Riwayat hipertensi ada pada ibu pasien
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi nadi : 94 x/menit, reguler, isi & tegangan
cukup
Suhu : 36,7 oC
Frekuensi napas : 28 x/menit,kausmaull

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo:I: Statis dan dinamis simetris kanan kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor kedua lapang paru
A: vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)

Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II, batas kanan linea sternalis
dextra ICS IV,
batas kiri linea midclavicularis sinistra ICS V
A:HR 84x/m, bunyi jantung 1&2 normal, gallop (-), murmur
(-)

Abdomen: datar,lemas, nyeri tekan epigastrium (-) ,nyeri ketok

CVA (-),
Ekstremitas: akral hangat, edema pretibia (+)
 Pemeriksaan Penunjang
• Hb: 12,4
• RBC: 4,86 x 106
• WBC: 9.800
• Ht: 41 %
• Diff Count:0/0/79/16/5
• Na: 143
• Ca: 9,4
• K: 5,6
• Ureum: 150
• Creatinin: 6,17
• CCT : 12,8
Diagnosis Banding :
CHF
Diagnosis Kerja :
CKD stage V e.c nefrosklerosis hipertensi
HHD/CAD NYHA II dengan hipertensi stage II
 Rencana Pemeriksaan
• Echocardiography
 Tatalaksana
Non farmakologis:
• Tirah baring
• Oksigen nasal kanul 4-6 liter/menit
• Diet protein 50 gram
• Edukasi

Farmakologis
• IVFD Nacl 0.9 % gtt XX/menit (mikro)
• Asam folat 1 gram tiap 8 jam p.o
• CaCo 500 gram tiap 8 jam
• Amilodipin 1 gram tiap 24 jam p.o
• Injeksi Furosemid 2 gram tiap 24 jam
• Hemodialisa