Laporan Jaga

Malam
Tanggal 31Juli 2017

Oleh:
EFTI DA’IYAH
 Identifikasi pasien
 Nama : Tn. Makruf Bin Raye
 Tanggal Lahir/Umur: 101 Januari 1957/ 60tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : ujung tanjung, tulung selapan, OKI
 Pekerjaan : petani
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 MRS : 31Juli 2017
 No Med Record : 1017533
Anamnesis

Keluhan Utama
Badan terasa Lemas sejak  3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
BAB bercampur darah sejak  2 minggu
SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Os mengeluh BAB
bercampur darah, • Pasien mengeluh badan
warna merah segar, BAB
konsistensi biasa, nyeri
pada anus (-). Mual (-),
muntah (-), nyeri uluh
hati (-). Demam (-), sesak
(-), sakit kepala (-). BAK
jumlah dan frekuensi
seperti biasa.
lemas, pandangan
berkunang-kunang (-),
berdebar (-), BAB
bercampur darah
semakin sering, nafsu
makan menurun (+), BB
turun (+).

2 minggu 3 hari

Pasien lalu dibawa ke

Pasien tidak berobat RSMH

4
Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat darah tinggi (+), pasien dan keluarga lupa nama

obat

 Riwayat kencing manis (-)

 Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Pengobatan :

 Tidak ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama pada keluarga

disangkal

 Riwayat sakit ginjal dalam keluarga (-)

 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

 Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

 Riwayat merokok (+) sejak usia 20 tahun, sebanyak 1

bungkus per hari
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 180/100mmHg
 Nadi : 76x/menit, reguler, isi cukup, tegangan kuat
 Frekuensi pernafasan: 20x/menit
 Suhu : 37,30C
 Berat badan : 58kg
 Tinggi badan : 168 cm
 IMT : 20,54;Normoweight
 Cont..
Keadaan Spesifik
 Kepala: Normocephali, rambut licin, warna hitam, tidak mudah
dicabut.
 Mata: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), edema palpebra -/-,
sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter ± 3mm, refleks
cahaya (+/+).
 Hidung: Deviasi septum nasal (-), sekret (-), nafsa cuping hidung (-)
 Mulut: Bibir pucat (+), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-),
tremor tongue (-), Coated tongue (+)
 Telinga : MAE lapang, sekret(-)
 Leher: JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), pembesaran
struma/tiroid (-).
 Thorax
Pulmo: Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-
/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru kanan dan kiri, nyeri ketok (-),
batas paru hepar ICS V dengan peranjakan 2 jari.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas ICS II; Batas jantung kanan ICS IV linea
sternalis dextra; Batas jantung kiri linea midclavicularis sinsitra ICS
V
Auskultasi : HR 76x/menit, Bunyi jantung I-II (normal), murmur (-) gallop (-)
Abdomen

 Inspeksi : datar, umbilikus menonjol tidak ada, caput medusa

tidak ada, venektasi tidak ada

 Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium ada, hepar tidak teraba,

lien tidak teraba, ballotement (-), nyeri tekan supra pubik tidak
ada.

 Perkusi: Timpani

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

Tidak ada kelainan

Ekstremitas

 Superior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-), palmar

pucat (-/-), akral hangat (+), pembesaran KGB aksilla (-),
clubbing finger (-), koilonikia (-)

 Inferior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-),

pembesaran KGB inguinal (-), edema pretibial (-), pucat (-),
akral dingin (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 31 Juli 2017)
 Hemoglobin: 14,1 g/dl
 Eritrosit: 4.670.000 /mm3
 Leukosit: 6.400/uL
 Hematokrit: 41%
 Trombosit = 172.000/uL
 Diff count = 0/4/70/20/6
 Ureum = 31 mg/dl
 Kreatinin = 108 mg/dl
 Na = 145 mEq/L
 Ca = 8,9 mg/Dl
 K = 4,7 mEq/L
 LDH = 304
 GDS = 90
Diagnosis Sementara
 Dehidrasi ringan sedang ec low intake
 Hematoschezia ec hemorroid
 Hipertetensi Stage 2

Diagnosis banding:
 Hematoschezia ec Ca recti

Pemeriksaan Anjuran
 Pemeriksaan lab : Darah rutin, urin rutin, kimia darah
 EKG
 kolonoskopi
 Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
 Diet Bnasi biasa  IVFD RL gtt xxx/menit
 Edukasi makro
 Tirah baring  Inj. Asam traneksamat
3x500 mg (IV)
 Amlodipin 1x5 mg (PO)
 Valsartan 1x80 mg (PO)
 Asam folat 3x1 mg (PO)
 Prognosis
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam: dubia ad bonam
 Quo ad sanationam: dubia ad bonam