Laporan Jaga

Malam
Tanggal 31Juli 2017

Oleh:
NISA AULIYA
 Identifikasi pasien
 Nama : Musnani binti Sarun
 Tanggal Lahir/Umur: 1 Januari 1956/ 61tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Dusun V Kel. Pedamaran VI, Kayuagung
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 MRS : 31Juli 2017
 No Med Record : 1017533
Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri ulu hari sejak  8 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Sesak sejak  8 hari SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Pasien mengeluh sering

sesak disertai mengi,
muncul bila cuaca
terlalu dingin. Batuk (+)
hilang timbul, sering
berdahak, namun dahak
tidak keluar. Mual (+)
muntah (-). Nyeri ulu hati
(-).
• Pasien mengeluh nyeri
ulu hati, menjalar ke
punggung. Sesak (+)
tidak dipengaruhi
aktivitas. Batuk (+)
berdahak kental namun
sulit keluar. Mual (+)
muntah (-)

4 tahun yll 3 hari

Pasien berobat ke RSUD Pasien berobat ke RSUD Kayuagung dan

Kayuagung dan kontrol dirawat selama 8 hari namun tidak ada
setiap bulan perbaikan  dirujuk ke RSMH
4
Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat asma sejak 4 tahun lalu, rutin berobat

 Riwayat darah tinggi sejak 6 tahun lalu, rutin berobat

 Riwayat DM tidak ada

 Riwayat sakit paru (TB) tidak ada

 Riwayat sakit magh ada sejak 4 yahun yang lalu

Riwayat Pengobatan :

 Obat asma dan magh

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat asma pada ibu dan cucu

 Riwayat darah tinggi dan stroke pada ayah

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 120/80mmHg
 Nadi : 82x/menit, reguler, isi cukup, tegangan kuat
 Frekuensi pernafasan: 22x/menit
 Suhu : 36,50C
 Cont..
Keadaan Spesifik
 Kepala: Normocephali, rambut licin, warna hitam, tidak mudah
dicabut.
 Mata: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), edema palpebra -/-,
sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter ± 3mm, refleks
cahaya (+/+).
 Hidung: Deviasi septum nasal (-), sekret (-), nafsa cuping hidung (-)
 Mulut: Bibir pucat (+), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-),
tremor tongue (-), Coated tongue (+)
 Telinga : MAE lapang, sekret(-)
 Leher: JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), pembesaran
struma/tiroid (-).
 Thorax
Pulmo: Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-
/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru kanan dan kiri, nyeri ketok (-),
batas paru hepar ICS V dengan peranjakan 2 jari.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (+)

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas ICS II; Batas jantung kanan ICS IV linea
sternalis dextra; Batas jantung kiri linea midclavicularis sinsitra ICS
V
Auskultasi : HR 82x/menit, Bunyi jantung I-II (normal), murmur (-) gallop (-)
Abdomen

 Inspeksi : datar, umbilikus menonjol tidak ada, caput medusa

tidak ada, venektasi tidak ada

 Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium ada, hepar tidak teraba,

lien tidak teraba, ballotement (-), nyeri tekan supra pubik tidak
ada.

 Perkusi: Timpani

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

Tidak ada kelainan

Ekstremitas

 Superior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-), palmar

pucat (-/-), akral hangat (+), pembesaran KGB aksilla (-),
clubbing finger (-), koilonikia (-)

 Inferior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-),

pembesaran KGB inguinal (-), edema pretibial (-), pucat (-),
akral dingin (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 31 Juli 2017)
 Hemoglobin: 12,5 g/dl
 Eritrosit: 4.1510.000 /mm3
 Leukosit: 18.400/uL
 Hematokrit: 35%
 Trombosit = 436.000/uL
 Diff count = 0/0/89/6/5
Diagnosis Sementara
 Chest pain ec UAP/STEMI + serangan asma

Diagnosis banding:
 Chest pain ec UAP/NSTEMI + serangan asma

Pemeriksaan Anjuran
 Pemeriksaan lab : Darah rutin, urin rutin, kimia darah
 EKG
 Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
 Edukasi  IVFD Asering gtt xx/menit
 Tirah baring makro
 o2 4 lpm  Salbutamol
 Ambroxol
 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam: dubia ad malam
 Quo ad sanationam: dubia ad malam