Anda di halaman 1dari 11

Laporan jaga selasa

24 april 2018
Identitas
•Nama : Nn. IL
•Jenis Kelamin: Perempuan
•Umur pasien : 24 tahun
•Ruangan : teratai 2
• Autoanamnesis
• KU : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
• RPS : Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Pasien mengatakan
nyeri awalnya pada ulu hati, berpindah ke kanan bawah dan
menjalar kepinggang. Keluhan mual (+), muntah (-), demam
(+) naik turun, nyeri saat BAK(+), BAK tidak lampias (+), urin
keruh (+), darah pada urin (-),Keputihan(-), menstruasi
normal, BAB normal
• RPD : riwayat penyakit seperti ini (+) 5 tahun yang lalu, alergi
(-), asma (-)
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2.Kesadaran : Composmentis E4 V5 M6 (15)
3. Tanda-tanda Vital
•Tekanan Darah : 100/60 mmHg
•Nadi : 86 x / menit
•Pernapasan : 20x / menit
•Suhu : 36,5ºC
4. Status Generalis
•Kepala: Normochepal
•Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).
Pupil bulat, isokor, diameter 3mm
•Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thoraks:
I: Datar, pergerakan dada simetris keadaan statis dan dinamis
P: Fremitus taktil dan vokal simetris
P: Sonor pada kedua lapang paru
A: Ves +/+, Rho -/-, Whe -/-
Cor: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
I : Datar, jejas (-)
P : NT (+), defans muskular(-)
P : Timpani pada seluruh lapang abdomen
A : BU + (Normal)
Extremitas: Edema (-), akral hangat, CRT < 2”
Status lokalis : regio
abdomen kanan bawah
• Inspeksi
- Datar, jejas (-)
• Palpasi
Nyeri tekan pada titik mc burney (+), defans muscular (-), nyeri
lepas (-).
• Perkusi
Nyeri ketuk (+), Timpani
• Auskultasi
Bising usus (+) normal
Pemeriksaan tambahan
Rovsing sign (+), Blumberg sign (-), Psoas sign (-),
Obturator sign (+)
CVA: -/-
Rectal toucher : Tonus spincter ani baik, Ampulla recti
tidak kolaps, Mukosa licin, nyeri tekan (-), handscoon:
feses (-), darah (-)
Pemeriksaan penunjang
• Hb : 8,5 g/dl
• Leu : 11500u/l
• Ht : 29%
• Tr : 527000/ul
• GDS: 135
• Tes widal : (-)
• Tes kehamilan: (-)
• Urine lengkap
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Reaksi/PH : 6,0
Berat jenis : 1.020
Sedimen leukosit : banyak (N)
Sedimen eritrosit : 2-3 (N)
Sedimen sel epitel : +
Sedimen silinder : -
Sedimen kristal : -
Diagnosis
• Susp. Appendicitis kronik
• Infeksi saluran kemih
• Anemia

Diagnosis banding
Batu saluran kemih
Tatalaksana
• infus : RL 21 tpm
• Inj. Ceftriaxon 1x2gr
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• sangobion 3x1 cth

Saran dr.jeferson Sp.B


Infus : RL 30 tpm
Inj.ceftriaxone 1x2 gr (Iv)
Inj.ranitidin 3x1 amp (iv)
Lab lengkap pt/aptt
RO thorax
Konsul IPD, Rencana operasi