Anda di halaman 1dari 44

PRESENTASI KASUS POLI INFEKSIUS:

DIARE CAIR AKUT

RSUP DR. SARDJITO. ILMU KESEHATAN ANAK. FK UGM


7 JUNI 2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. AP
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 14/6/2017
 Usia : 11 bulan 2 minggu
 Tempat tinggal : Bantul
 No. RM : 01.81.50.xx
 Masuk RS : 4/6/2018
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu

Nama Tn X Ny.Y
Pekerjaan Karyawan swasta Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir SMA SMA
Tempat tinggal Bantul Bantul
Usia 35 tahun 29 tahun
KELUHAN UTAMA
BAB cair, muntah, dan demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 HSMRS
Anak muntah 4x, isi muntah berwarna seperti
makanan/minuman yang dimakan dan sebanyak jumlah intake.
BAB 3x/hari, feses seperti air + ampas, lendir(-), darah(-), bau
biasa(+). Saat malam mengalami demam dan diukur suhu 37.9◦C,
tidak diberi obat demam.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS
Pasien datang ke poliklinik anak RSUP Sardjito dengan keterangan
BAB cair 1x, makan dan minum sedikit. Saat pagi demam sudah
turun, diukur suhu 37.10C. Pasien sudah tidak muntah setelah
diberikan sirup Vometa 0,3 mL.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat sakit tenggorokan (-)
 Riwayat luka-luka di kulit (-)

Kesimpulan: tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan keluhan


sekarang
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat alergi (-)

Kesimpulan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan


keluhan sekarang
PEDIGREE
Pada pasien ini tidak digali
PEDIGREE SYMBOLS
Unaffacted male, Partners separated
female, sex
unknown

Clinically affected Consanguinity

Deceased (age at
death) Children
d.63y
Carrier of autosomal or X-
linked recessive trait who
P
Ongoing pregnancy
will not become affected)
Presymptomatic
carriers who may Miscarriage,
manifest disease later termination
Number of siblings Stillbirth (gestation)

2 3 SB 32 wk
Proband Twins dizygous,
monozygous

Consultand
No children

Multiple traits
RIWAYAT SELAMA
KEHAMILAN & PERSALINAN

Riwayat Antenatal Riwayat Natal Riwayat Postnatal

• Periksa di Puskesmas • Lahir di RS, SC a/i KPD, • Perawatan pasca


rutin setiap bulan 38 mgg persalinan 3 hari di RS
• Vaksinasi TT lengkap (+) • BBL: 2400 gram PB: tidak • Bayi tidak tampak kuning
• Demam (-) ingat
• Perdarahan (-) • Lahir, bayi langsung
menangis

Kesimpulan: ANC, NC, PNC baik


Riwayat Makanan
Umur Riwayat Makanan

0-6 bulan ASI ekslusif dengan rata-rata frekuensi 8 kali/hari

ASI dengan frekuensi 3-4 kali/hari


6-9 bulan MP-ASI 3 kali per hari @250 ml

ASI dengan frekuensi 3-4 kali/hari


9-12 bulan MP-ASI 3 kali per hari @250 ml

Kesan :kualitas dan kuantitas makanan anak baik


Riwayat Perkembangan MOTORIK KASAR
Umur Pencapaian Rentang Normal
Merangkak, meraih mainan, atau
6-9 bulan
mendekati seseorang 6 bulan

Belajar berdiri selama 30 detik atau 9-12 bulan


9 bulan
berpegangan pada kursi/meja
Sekarang umur 11 bulan 2 minggu, anak sudah bisa merangkak dan berdiri selama 30
detik

Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai usia


Riwayat Perkembangan MOTORIK HALUS

Umur Pencapaian Rentang Normal


Memenggam jari orang lain 4 bulan 3-6 bulan
Memungut dua benda, masing-
masing tangan pegang satu
7 bulan 6-9 bulan
benda pada saat yang
bersamaan
Memasukkan benda ke mulut 10 bulan 9-12 bulan
Sekarang umur 11 bulan 2 minggu, anak sudah bisa menggengam jari orang
lain, memungut dua benda, dan memasukkan benda ke mulut.

Kesan: perkembangan motorik halus sesuai usia


BICARA DAN BAHASA
Kemampuan Umur Pencapaian Kisaran Normal
Bersuara tanpa arti, mamama, 7 bulan 6-9 bulan
bababa, dadada, tatata
Menyebut 2-3 suku kata yang 9 bulan 9-12 bulan
sama tanpa arti
Sekarang umur 11 bulan 2 minggu, anak sudah bisa menyebut suku kata.

Kesan: perkembangan bicara dan bahasa sesuai usia


SOSIALISASI DAN KEMANDIRIAN
Kemampuan Umur Pencapaian Kisaran Normal

Mengenal orang terdekat 3 bulan 0-3 bulan


melalui penglihatan,
penciuman, dan pendengaran,
kontak
Tersenyum ketika melihat 4 bulan 3-6 bulan
mainan/gambar yang menarik
saat bermain sendiri
SOSIALISASI DAN KEMANDIRIAN
Kemampuan Umur Pencapaian Kisaran Normal

Sering diajak bermain 9 bulan 9-12 bulan


CILUK BA
Mengeksplorasi sekitar, 10 bulan 9-12 bulan
ingin tahu, ingin
menyentuh apa saja
Sekarang umur 11 bulan 2 minggu, anak sudah bisa mengenal orang terdekat,
tersenyum ketika melihat gambar, dan mampu mengeksplorasi sekitar.

Kesan: perkembangan sosialisasi dan kemandirian sesuai usia


STATUS IMUNISASI
Jenis imunisasi Waktu pemberian Waktu pemberian standar
BCG 0 bulan 0 – 2 bulan
Hep B 0,2,3,4 bulan 0, 2,3,4 bulan
DTP & booster 2,3,4 bulan 2,3,4
Booster: 18 bulan, 5 tahun
Polio 0,2,3,4 bulan 0-1, 2,3,4 bulan
Booster: 18 bulan
Hib & booster 2,3,4 bulan 2,3,4,18 bulan
Booster: 15-18 bulan
Campak & booster 9 bulan 9
Booster: 18 bulan, 6-7 tahun
Prevenar (PCV 7) 2,4,6 bulan 2,4,6 bulan
Booster: 14-15 bulan
Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai waktu pemberian standar. Imunisasi
sesuai rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia di Rumah Sakit oleh dokter spesialis anak.

Simpulan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut IDAI


SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN
 Anak tinggal bersama orang tua di sebuah rumah permanen berukuran 170 meter2, dengan
dinding tembok, lantai keramik, atap genteng, dan sudah terpasang langit-langit. Rumah terdiri dari
ruang tamu, kamar tidur, kamar mandi, dan parkiran mobil. Pencahayaan dan ventilasi rumah baik,
jendela jselalu dibuka.
 Ukuran kamar tidur 3 x 3 meter2, ventilasi cukup.
 Dapur berada di bagian belakang rumah, atap genteng, dekat dengan ruang makan. Terdapat
ventilasi, sirkulasi udara baik. Memasak dengan kompor gas.
 Sumber air minum dari PAM, tipe WC duduk, terdapat septic tank.
 Sanitasi lingkungan sekitar rumah bersih, pembuangan sampah di tempat sampah umum.
 Ayah dan ibu bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu rumah tangga.

Kesan : Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik


ANAMNESIS SISTEM
 Termoregulasi : demam (3/6/2018),
 Sistem Saraf Pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-)
 Sistem kardiovaskular : berdebar (-), tampak biru (-), pucat (-)
 Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)
 Sistem gastrointestinal : BAB cair (+), muntah (+)
 Sistem genitourinari : BAK normal (+)
 Sistem integumentum : kuning (-), kemerahan (-), sianosis(-), pucat (-)
 Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-), deformitas (-)

Simpulan: BAB cair disertai demam


PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Tanda Vital

 Baik, Compos Mentis  HR : 115x/menit, reguler.


 Gerak Aktif  RR : 24 x/menit, reguler, normal
 Suhu: 37.6ºC, axilla
 SpO2: 97%

Simpulan: subfebris
ANTROPOMETRI DAN STATUS GIZI
Antropometri Status Gizi

 BB : 7.5 kg  BB/U : -3 < z < -2 (Underweight)


 PB : 43 cm  TB/U : -2 < z < 0 (Normal)
 LK : 44.5 cm  BB/TB : -3 < z < -2 (Wasted)
 LLA :14 cm  LK/U : -1 < z < 0 (normal)
 LD : tidak diukur  LLA/U : -1 < z < 0 (normal)

Simpulan: Wasted, Underweight


27 June 2018
27 June 2018
27 June 2018
27 June 2018
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN KEPALA
 Mata : mata tidak cekung, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Hidung : normal
 Telinga : normal
 Mulut : mukosa mulut dan bibir basah, tonsil tidak membesar, faring hiperemis (-)
 Ubun-ubun :masih membuka dan tidak cekung

Simpulan: dalam batas normal


PEMERIKSAAN LEHER

 Limfonodi tidak teraba


 JVP tidak ada peningkatan
 Penggunaan otot bantu napas tidak ada

Simpulan: dalam batas normal


PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi: Ictus cordis terlihat di SIC IV LMCS
 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS, thrill (-)
 Perkusi : Batas jantung

SIC 2 linea para SIC 2 linea para


sternalis kanan sternalis kiri
SIC 4 linea SIC 5 linea
parasternalis kanan midclavicularis kiri

 Auskultasi : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)


Simpulan: dalam batas normal
PEMERIKSAAN THORAX ANTERIOR
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris+/+, retraksi dada (-)
Palpasi Taktil fremitus kanan = kiri
Perkusi Sonor +/+
Auskultasi Ronchi (-), wheezing (-)

Simpulan: Dalam batas normal


PEMERIKSAAN THORAX POSTERIOR
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris+/+, retraksi dada (-)
Palpasi Taktil fremitus kanan = kiri
Perkusi Sonor +/+
Auskultasi Ronchi (-), wheezing (-)

Simpulan: dalam batas normal


PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : distensi (-), tampakan pot belly
Auskultasi : peristaltik normal (+)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor abdomen normal < 2 detik

Simpulan: Normal
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

 Akral : Hangat
 Nadi : intensitas baik
 WPK : <2 detik
 Kekuatan : tonus otot baik

Simpulan: dalam batas normal


PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Tidak ada refleks patologis


Tidak ada kaku kuduk

Simpulan: dalam batas normal


RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
 KU : baik, sadar, tanda vital suhu 37,60C
 Kepala : ubun-ubun masih membuka dan tidak cekung, mukosa bibir basah, mata tidak cekung
 Leher : dalam batas normal
 Thorax : simetris (+), vesikuler +/+, ronki (-)
 Cor : mur-mur (-)
 Abdomen : distensi (-), peristaltik normal (+), timpani (+), hepar ttb, lien ttb.
 Urogenital : Normal, phymosis (-)
 Ekstremitas : deformitas (-), luka (-), akral dingin (-), akral lemas (-)
 Neurologi : relfeks patologis (-)

Simpulan: subfebris
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang


RINGKASAN DATA DASAR
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
 BAB cair (+) tanpa lendir darah • Kondisi umum : baik, sadar,
gerakan aktif, vital sign suhu badan
 Muntah (+)
subfebris
 Demam (+) • Kepala: ubun ubun besar tidak
 Makan minum (+) sedikit cekung, mata tidak cekung,
 Riw BBLR (+) mukosa mulut dan bibir basah
• Abdomen: peristaltik normal (+),
 Riw alergi (-)
turgor abdomen normal
 RPK (-) • Status gizi: gizi kurang (WHZ
 Riw pengobatan : sirup vometa kurus)
ASSESMENT
 Diare cair akut e.c. infeksi virus
 Malnutrisi (gizi kurang)
MANAGEMENT
 Edukasi
 Syr. Paracetamol 80mg/prn
 Syr. Zinc20 mg/24 jam
 Vometa 0.3 ml/ prn
TERIMA KASIH

MOHON ASUPAN
NOTE