Terapi Cairan dan Elektrolit

Intin Talantan
Bagian Ilmu Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri
FK-UNHAS
2014
 PENDAHULUAN

Gangguan Cairan & Elektrolit

Kegawatan

KEMATIAN / KECACATAN
 Tujuan

 Mengetahui penyebab dan manifestasi

klinis gangguan elektrolit yang berat
 Mengetahui penatalaksanaan segera
gangguan elektrolit
 Distribusi Cairan Tubuh

Cairan intraseluler40%

Cairan tubuh 60% Membran sel

Cairan interstisial 15%

Cairan ekstraseluler

Plasma darah 5%
HOMEOSTASIS CAIRAN TUBUH

Intravaskuler
2/3
Intrasel
2/3

Interstisiel
1/3
 ANATOMI CAIRAN TUBUH

 CIS CISt CIV

Dekstrose 5%

Asering, RL
NaCl 0,9 %
 40% 15% 5%
Koloid
Protein plasma
Darah
 KEBUTUHAN DASAR AIR

 Jumlah air yang hilang selama 24 jam :

 Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml
Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml
(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2)
Air bersama faeces 100 ml :
------------
Jumlah : 2.500 ml
 Kebutuhan air : 30 – 50 ml / Kg BB / 24 jam
 KEBUTUHAN DASAR
ELEKTROLIT

 Kebutuhan K + :  K + x BB x 0,4
- Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam
atau 200 mEq / 24 jam
- 1 – 2 mEq / Kg BB / 24 jam
 Kebutuhan Na + :  Na + x BB x 0,6
- 2 – 3 mEq / Kg BB / 24 jam
 Kebutuhan Elektrolit

Dosis harian Dosis harian

Elektrolit (mEq/kg/hari)
(mEq/hari)
Na+ 50-100 2-3
K+ 50-100 1-2
Mg++ 10-20 0.2-0.5
Ca++ 10-15 0.2-0.3
P 20-45 0.5-1
Cl- 50-100 1-2
Natrium
HOMEOSTASIS ELEKTROLIT
TUBUH

HIPOTONIS

Osmolit

HIPERTONIS

Osmolit
 PERAN NATRIUM

 Memelihara volume cairan ektraseluler

 Mempertahankan tekanan osmotik
 Kira-kira 50-100 mEq/hari
 HIPERNATREMIA

Water Loss Reduced Water Excessive Sodium

Intake Intake

Diarrhea Altered thirst Salt tablets

Vomiting Impaired access Hypertonic saline
Excessive sweating Sodium bicarbonate
Diuresis
Diabetes insipidus
 HIPERNATREMIA
[Na]s > 145 mmol/L
Penyebab tersering dari hipernatremia
Dengan Hipovolemia
Gastrointestinal
IWL
Diabetes insipidus  cairan tidak cukup
Diuresis yang berlebihan

Dengan Normovolemia
Diabetes insipidus  cairan cukup

Dengan Hipervolemia
Iatrogenik
Kortikosteroid
 HIPERNATREMIA

Klinis
• Simptomatik  [Na]s > 160 mmol/L a/ ↑ cepat
• G3 SSP   cairan intraseluler otak
• Kesadaran 
• Anak-anak  perdarahan intrakranial
• Sangat haus    memburuk (disfungsi hipotalamik)
• Neuromuskular  rabdomiolisis
 HIPERNATREMIA - Penanganan
berat
Kristaloid Koloid

stabil

TBW terakhir x sNa terakhir = TBW Normal x sNa Normal

60%/50%/45% 140 mmol/L

Kekurangan Cairan = TBW Normal – TBW terakhir

1
Volume cairan pengganti (liter) = Kekurangan cairan x ( )
1 X
X = cairan pengganti Na/cairan Na isotonis
 HIPERNATREMIA - Penanganan
Perubahan serum Na = Na cairan Pengganti -
sNa
TBW 1
Tabel 18-2. Konsentrasi natrium pada beberapa larutan intravena
yang sering digunakan

Konsentrasi Natrium
Larutan Intravena
(mmol/L)
Dekstrosa 5% dalam air 0
NaCl 0,45% dalam air 77
Ringer Laktat 130
NaCL 0,9% dalam air 154
NaCL 1,5% dalam air 256
NaCL 3% dalam air 513
 HIPERNATREMIA- Penanganan

• Bbrp jam  koreksi cepat aman (sNa  sampai 1 mmol/jam)

• Lama / tidak diketahui jelas  hati-hati

• Kompensasi kehilangan cairan  koreksi

• Terapi penyebab

• Kontrol cairan & BB,

• [Na] serum/urine, BJ Urine, IWL

• Urine > 300 mL/jam (2 jam berturut2)  Desmopressin (0,5 – 2,0

g / 3 jam IV)
 KOREKSI NATRIUM

Contoh Kasus
A 70-kg man is found to have a plasma
[Na+] of 160 mEq/L. What is his water
deficit?
 Contoh Kasus
If one assumes that the hypernatremia if from
water loss only, then total body osmoles are
unchanged. Thus, assuming he had a normal
[Na+] 140 mEq/L and a TBW content that is 60%
of body weight:
Normal TBW x 140 = present TBW x [Na+]plasma
(70 x 0.6) x 140 = present TBW x 160
present TBW = 36.7 ltr
Water deficit = normal TBW – present TBW
= (70 x 0.6)- 36.7 = 5.3 L
 Contoh Kasus

To replace this deficit over 48 hours, one

would give 5% Dextrose in water intrave-
nously, 5.300 mL over 48 hours, or 110
mL/hour
 HIPONATREMIA – Penilaian Awal
[Na]s < 135 mmol/L
1. Osmolaritas Serum
- Glukosa serum 100 mg/dL (5,61 mmol/L)  sNa   2 mOsm/kg

2. Osmolaritas Urine
- Cairan tubuh ↑  supresi ADH  ekskresi air ↑ (osm urine 50 mOsm/kg)
- Osm urine > 200 mOsm/kg  refleks terganggu

3. Status Volume Efektif

- BB, TD & nadi ortostatik, turgor kulit, distensi vena jugularis
- Deplesi cairan  Hct, BUN, bikarbonat, albumin, as. Urat ↑
- [Na] urine < 20 mmol/L  hipovolemia
- [Na] ↑  hipovolemik
- CVP  status volume tidak jelas
- EKG & kateterisasi arteri pulmonal  gagal jantung
 Hiponatremia
(<135mEq/L)

 Manifestasi Klinis :
 Neurologi- Kelemahan umum otot
skeletal. Sakit kepala ?perubahan
kepribadian.
 Respirasi- Shallow respirations
 Kardiavaskular – Perubahan KV
bergantung pada status volume cairan
 GI – Peningkatan motilitas GI, Mual,
Muntah, Diare
 GU – Peningkatan produksi urine
 HIPONATREMIA

Klinis

Disfungsi SSP
Simptom  [Na]s < 120 mOsm/L a/  progresif
Sakit kepala, mual-muntah, keram/sakit otot
Bingung/letargi – apati
Perubahan kognitif,  refleks tendo profunda
 HIPONATREMIA
Penyebab
Penyebab tersering hiponatremia hipotonik
Dengan Hipovolemia
Cerebral Salt Wasting
Diuretik
Penghentian kortikosteroid akut Dengan hipervolemia
Gastrointestinal SIADH
Kulit  keringat Gagal jantung kongestif
Iatrogenik Gagal ginjal akut
Sirosis
Dengan normovolemia Iatrogenik
SIADH
Hipotiroidisme
Insufisiensi adrenal
Iatrogenik
 HIPONATREMIA
Penyebab
Euvolemia Hypovolemia Hypervolemia

SIADH Diuretic use CHF

Psychogenic polydipsia Aldosterone deficiency Cirrhosis
Hypothyroidism Renal tubular dysfunction Nephrosis
Inappropriate water admi- Vomiting
nistration to infanst/chil- Diarrhea
dren Third-space fluid losses
 HIPONATREMIA
Penatalaksanaan Asimtomatik
Pulihkan volume intravaskuler Minimalisasi asupan
(Salin isotonis) cairan bebas

Natrium Normal

CSW SIADH
cairan kontinu restriksi cairan bebas

Narkotik, sedasi
 HIPONATREMIA
Penatalaksanaan  Simtomatik
Batasi asupan NaCl 3%  CVP
cairan bebas NaCl 1,5 %  perifer

Natrium Normal

Furosemid
diuresis hipotonik + ekspansi cairan extraseluler

Kejang  Antikonvulsan
 HIPONATREMIA
Penatalaksanaan Simptomatik
penggantian cairan Na - sNa
Perubahan Na Serum 
TBW  1

 Koreksi pelan-pelan
 Demyelinisasi  12 mmol/L/hari a/ 9 – 10
mmol/L/hr a/ 19 mmol/L/48 jam
 Anjuran  8 - 10 mmol/hr
 Koreksi inisial  1-2 mmol/jam saat jam
pertama
 Contoh Kasus

An 80-kg woman is lethargic and found to

have a plasma [Na+] of 118 mEq/L. How
much NaCl must be given to raise her plasma
[Na+] to 130 mEq/L?
[Na+] deficit = TBW x (130-118)
TBW is approximately 50% of body weight in
females:
[Na+] deficit=80x0.5x(130-118)
=480 mEq
Normal (isotonic) saline contains 154 mEq/L, the
patient should receive 480 mEq : 154 mEq/L = 3.12 L
of normal saline.
For correction rate of 0.5 mEq/kg/hour, this amount
of saline should be given over 24 hours (130
mL/hour)
Kalium
 HOMEOSTASIS KALIUM
Ekstraseluler  2%; Plasma  0,2%

 Ingesti kalium  90% diabsorbsi di usus kecil

 Ginjal  reabsopsi tubulus proximal, sekresi tubulus
distal
 PERAN KALIUM
 Sebagian besar K terdapat di dalam sel (150 mEq/L)

 Kadar K dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh,

sehingga jika ada defisiensi perubahan kadar K dalam
darah sering tidak terdeteksi.

 Merangsang saraf dan otot dan menghantarkan impuls

listrik K juga penting dalam utilisasi asam amino, glikogen,
pembentukan sel, kekuatan otot dan utilisasi oksigen.

 Kira-kira 40 mEq dibutuhkan setiap hari.

HIPERKALEMIA - Penyebab
[K]s > 5,5 mmol/L.

 Komplikasi serius  > 7,0 mmol/L

Penyebab Tersering hiperkalemia

Pseudohiperkalemia
Insufisiensi renalis
Hipoadrenalisme
Ketoasidosis diabetik
Obat-obatan
Penghambat ACE
Antagonis Beta
Digoxin
Heparin
AINS
Diuretik hemat kalium
Antibiotik (seperti sumfametaksole-trimetoprim)
THAM
Suksinilkolin
Pada pasien trauma
Rabdomiolisis
Penghangatan setelah hipotermia
Transfusi darah massif
 HIPERKALEMIA
Manifestasi Klinik
Jantung Melebar
Tented, tall

Hilang
Fibrilasi ventrikel
dan asistol
Melebar
 ECG change:
 Peaked T-wave
 Widening of QRS complex
 PR prolongation
 Loss of P wave
 Loss of R wave amplitude
 ST depression (occationally elevation)
 Sine wave
 Ventricular fibrillation and asystole
 HIPERKALEMIA
Manifestasi Klinik
Neurologi
 Kelemahan tungkai proksimal
 Sensasi rasa terbakar
 Paralisis generalisata progresif
 G3 respirasi
 Miotonia
 HIPERKALEMIA
Penanganan

Ca Karbonat 10% 10 mL
3’  5’
Insulin 10 U dlm
500 mL dextrosa 10%, 10’
Infus bikarbonat  tidak efektif

Sulfonat Poliester 50 – 100 mg

200 mL dex 20% + air
Furosemid 20 – 80 mg

Hemodialisa
 HIPERKALEMIA
Penanganan
 ECG abnormalities present: CaCl 5-10 mL of a 10%
solution IV over 5-10 mins (the effect lasts only 30-60 mins &
should be followed by additional treatment)
 Redistribution of K:
■ Na bicarbonate 1 mEq/kg (1 mmol/kg) IV over 5-10 mins
(beware of potential Na overload with Na bicarbonate)
■ 50 g of 50% dextrose over 5-10 mins with 10 U of
regular insulin IV
■ Inhaled β2-agonists in high dose (albuterol 10-20 mg)

 Removal of K from body:

■ Increase urine output with a loop diuretic
■ Increase GI K loss with Na polystyrene sulfonate 25-50 g
in sarbitol, enterally or by enema
■ Dialysis
 HIPERKALEMIA
EKG : PENINGGIAN GELOMBANG T
ST SEGMEN DEPRESI
GELOMBANG U. HILANG
QRS DAN PR INTERVAL MEMANJANG
K > 10 mEq/L VF

TH EMERGENCY

1. Ca Cl2 10% 5 – 10 ml (10 s/d 20 menit)

2. NaHCO3 1 – 2 amp (50-100 mEq/10-20 menit)
3. GLUKOSA + INSULIN (250 cc D 10% + 5 i.v RI)
4. CATION EXCHANGE RESIN (SODIUM POYSTYRE NE
SULFONAT 40 – 80 / HARI
5. PERITONIAL / HEMODYALISE
 HIPOKALEMIA
Penyebab
[K]s < 3,5 mmol/L
Penyebab tersering hipokalemia
Sedikitnya asupan kalium
Pergeseran kalium ke dalam sel
Alkalosis
Agonis Beta Adrenergik
Insulin
Hipotermia (terinduksi)
Nutrisi parenteral total

Meningkatnya kehilangan kalium (deplesi kalium)

Muntah atau suction nasogastrik
Diare
Keringat berlebihan
Diuretik boros kalium (loop diuretik, thiazid)
Hipomagnesemia
Obat-obatan lain (amfoterisin B, derivat penicillin)
 Hipokalemia
Penyebab

Transcellular Shifts Renal Losses Extrarenal Decreased Intake

Losses
Alkalosis Diuresis Diarrhea Malnutrition
Hyperventilation Metabolic alkalos Profuse sweating Alcoholism
Insulin Renal tub defects Anorexia nervosa
β-adrenergic agonists Diabetic ketoacid
Drugs (diuretics,
aminoglycosides,
amphotericin B)
Hypomagnesemia
Vomiting
 HIPOKALEMIA
 Kalium serum < 3,5 mmol/L
 Tanda-tanda : keletihan otot, lemas,
kembung ileus paralitik
 Kadar K serum 3-3,5 mEq/L biasanya
tidak bergejala sehingga tidak terdeteksi
 Kadar K serum dibawah 3 mEq/L
adalah berbahaya dan harus dicegah
atau dikoreksi
 HIPOKALEMIA
Manifestasi Klinis

 Kelemahan otot difus

 Perubahan status mental
 Ileus paralitik
 Koma pd sirosis hepatis berat
 Ambang untuk takikardi atrium multifokal↓
 EKG  glb U, datarnya/inversi glb T, pemanjangan
interval QT  Aritmia ventrikuler
Hipokalemia

Mosby items and derived items © 2005, 2002 by Mosby, Inc.

 Due to Delayed ventricular repolarization:
 T wave flattening and inversion
 Prominent U wave
 ST segment depression
 Increased P wave amplitude
 Prolongation of the PR interval
 HIPOKALEMIA
Penanganan
Suplemen Kalium Adekuat

Infus 20 mEq KCl dlm

100 mL salin isotonik
 1 jam

CVP  80 mEq/jam

Pantau [K]s dan [Mg]s

 HIPOKALEMIA
Penanganan
 K <3mEq/L (<3mmol/L) & asymptomatic: K
enterally (orally or NGT) (KCl 20-40mEq every
4-6 hrs)
 K <2-2.5mEq/L (<3mEq/L if on digoxin) or if
symptoms are present: K intravenously
 Arrhythmias or paralysis: KCl 20-30mEq via central
venous catheter (sequential infusion: 10mEq in 100
mL fluid over 20 mins, infusion rate can be slowed
after symptoms resolve)
 Absence of life-threatening manifestation: KCl 10
mEq/hr IV
 KOREKSI KALIUM

mEq = (N – TERBACA) x 0,4 x BB

KCL 7,46% 7,46 gram DALAM 100
74,6 gram DALAM 1000
74600 m gram DALAM 1000

mmol : 74600
= 994,6 mol/L
75
= 0,99 mEq/cc
Phosfat
 HIPERFOSFATEMIA
[P]s > 1,45 mmol/L (4,5 mg/dL)

Penyebab
 Insufisiensi renalis
 Sepsis
 Rhabdomiolisis
 Trauma multipel dengan nekrosis sel yang luas

 Berhubungan dengan hipokalsemia

 R/  furosemid dalam salin normal a/ HD
 Aluminium oksida, kalsium asetat, dan karbonat
mengikat P dalam GI dan mencegah absorpsinya
 HIPOFOSFATEMIA
Penyebab
[P]s < 0,8 mmol/L (2,5 mg/dL)
 Sepsis
 Suction nasogastrik
 Sukralfat
 Hiperkalsemia
 Hipomagnesemia
 Sindrom refeeding
 Alkoholisme kronis
 Obat-obatan (diuretik, steroid, agonis beta
adrenergik)
 HIPOFOSFATEMIA
Klinis
Merusak produksi energi sel

KV gagal jantung, hipoksia jaringan

kelemahan otot, insufisiensi

Neuromuskuler
respiratoris

Hematologi anemia hemolitik

ataksia, tremor, bingung, cengeng,

Neurologi
kejang

R/  dasar penyebab, koreksi g3 elektrolit lain,

penggantian P yg hilang
Magnesium
 HIPERMAGNESEMIA
[Mg] > 1,1 mmol/L (2,0 mEq/L a/ 2,4 mg/dL)

Penyebab :
 Gagal ginjal
 Asupan magnesium berlebihan (suplemen, nutrisi parenteral)
 Insufisiensi adrenal

Patogenesis
 Mengganggu hantaran neuromuskular  paralisis arefleksia dan gagal napas
 Vasodilatasi, hipotensi, blok jantung  henti jantung

Terapi
 1 gr Ca klorida 10% selama 5 – 10’ a/ infus salin + furosemid a/ kelator yang
mengandung P
 HIPOMAGNESEMIA
Penyebab
[Mg] < 0,65 mmol/L (1,3 mEq/L a/ 1,7 mg/dL)

 Trauma kepala (setelah resusitasi cairan)

 Suction nasogastrik
 Alkoholisme kronis
 Sindrom refeeding
 Hiperkalsemia
 Hipofosfatemia
 Obat-obatan (diuretik, aminoglikosida, amfoterisin
B)
 HIPOMAGNESEMIA
pemanjangan segmen QT, spasme a.
KV Coroner, eksaserbasi toksisitas digitalis

G3 kognitif, apati, delirium, kejang, tremor,

Neuromuskuler ataksia, nistagmus, hiperrefleks, kelemahan otot,
spasme, parestesia, tetani

hipokalemia, hipokalsemia, dan

Metabolik hipofosfatemia

 MgSO4 iv  2 gr dlm 2’ diikuti 10 gr dlm

Terapi 500 mL slin isotonis selama 12 jam.
 Koreksi elektrolit lain jg hrs dilakukan
Kalsium
 HIPOKALSEMIA
(<9.0mg/dL)

 Penyebab :
 Dec. oral intake
 Lactose intolerance
 Dec. Vitamin D intake
 End stage renal disease
 Diarrhea
 HIPOKALSEMIA
(<9.0mg/dL)

 Penyebab :
Acute pancreatitis
Hyperphosphatemia
Immobility
Removal or destruction of parathyroid gland
 HIPOKALSEMIA
(<9.0mg/dL)
 Manifestasi Klinis :
 Neuro –Irritable muscle twitches.
 Positive Trousseau’s sign.
 Positive Chvostek’s sign.

 Resp. – Resp. failure d/t muscle tetany.

 CV – Dec. HR., dec. BP, diminished
peripheral pulses
 GI – Inc. motility. Inc. BS. Diarrhea
Positive Trousseau’s Sign
Positive Chvostek’s Sign
DEHIDRASI
 DEHIDRASI

 Suatu keadaan dimana tubuh kekurangan

cairan
 Keadaan ini sering bersama dengan
gangguan elektrolit
 Kekurangan cairan berlangsung ringan
hingga berat dan menyebabkan syok
hipovolemik
 DEHIDRASI
 Defisit cairan interstitiel dengan gejala :
- turgor kulit yang jelek
- mata cekung
- ubun-ubun cekung (bayi & anak)
- mukosa bibir dan kornea kering
 Defisit cairan intravaskular dengan gejala :
- hipotensi, takikardi
- vena-vena kolaps
- “Capillary refilled time” memanjang
- oligouri
- syok ( renjatan )
 DEHIDRASI DITINJAU DARI
DEFISIT CAIRAN & ELEKTROLIT

1. Dehidrasi ringan (defisit 4% BB)

2. Dehidrasi sedang (defisit 8% BB)

3. Dehidrasi berat (defisit 12% BB)

4. Syok (defisit lebih dari 12% BB)

 JENIS-JENIS DEHIDRASI

1. Dehidrasi hipertonik ( hipernatremik )

2. Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik )

3. Dehidrasi isotonik
 DEHIDRASI HIPERTONIK
(HIPERNATREMIK)
 Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik
natrium, glukosa, laktosa) selama diare
 Kehilangan air >> kehilangan natrium
 Konsentrasi Na > 150 mmol/L
 Osmolaritas serum meningkat (>295
mmol/L)
 Haus, irritable
 DEHIDRASI HIPOTONIK
(HIPONATREMIK)

 Pada anak dengan diare yang minum

banyak air atau cairan hipotonik atau
diberi infus glukosa 5%
 Kadar natrium rendah (<130 mmol/L)
 Osmolaritas serum (<275 mOsm/L)
 Letargi : kadang-kadang kejang
Resusitasi Cairan Pada
Kasus Dehidrasi
 CONTOH KASUS

 Seorang laki – laki umur 35 tahun

dgn BB = 50 kg menderita
peritonitis & mengalami dehidrasi
berat.
 Bagaimana resusitasi cairannya ?
 TERAPI CAIRAN

Resusitasi Rumatan

Kristaloid Koloid Nutrien + Elektrolit

Mengganti kehilangan akut Memasok

(syok, dehidrasi, hipovolemik) Kebutuhan harian
DEHIDRASI = ECF DEFICIT
BB 50kg: ileus, peritonitis, GE
M = 2500 ml + R (defisit)

DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml
INTERSTITIAL SIGN +++
50% - 8 jam …. 50% - 16 jam

R 1250 + M 800 …. R 1250 + M 1700

DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML

PLASMA SIGN +++
20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam
Jam I : 1000 – 2000 ml diguyur
sisa: 50% - 8 jam…50% - 16 jam
R 2000 + M 800…R 2000 + M 1700
 TERAPI CAIRAN

TERAPI CAIRAN

RESUSITASI RUMATAN

KRISTALOID KOLOID ELEKTROLIT NUTRISI

ASERING HES KA-EN 3B

AMIPAREN
AMINOVEL-600
KA-EN 3A
Ringer laktat Gelofusin KA-EN 1B
PAN-AMIN G
KA-EN MG 3
Normal Saline Albumin KA-EN 4A Paed MARTOS 10
KA-EN 4B Paed TRIPAREN

Menggantikan kehilangan akut Memelihara keseimbangan

cairan tubuh Cairan tubuh dan nutris
 Cairan maintenance
pasien dewasa 50 kg

Kebutuhan sehari:
Volume : 2000 ml
Natrium : 100-200 mEq (2-3 mEq/kg)
Kalium : 50-150 mEq (1-2 mEq/kg)
Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

 RD 1000 + D5 1000 ml  KaEnMg 2000 ml

Natrium: 147 mEq Natrium : 100 mEq
Kalium : 4 mEq Kalium : 40 mEq
Kalori : 400 kcal Kalori : 800 kcal
 KESIMPULAN
Prinsip dasar terapi cairan dan elektrolit
1. Pemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang
terdiri atas CES dan CIS dengan komposisi
elektrolit yang berbeda.
2. Penambahan/pengurangan cairan dan elektrolit
ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan
komposisi elektrolit ke batas yang normal.
3. Pemilihannya didasarkan atas patofisiologi
penyakit yang diderita
Terima
Kasih