Anda di halaman 1dari 32

FRAUD !!

TAK KENAL MAKA TAK PAHAM


d r. TAUF IK H IDAYAT, M M , A A K
K E TUA UM UM PA M JA K I
Most medical providers are honest and work hard to improve their patients' health.
However, a few want to illegally increase the size of their bank accounts.
- FRAUD MAGAZINE -
Juni 2016 :
Sekitar 275 Orang didakwa melakukan Fraud
Kerugian Mencapai Sekitar USD 800 Juta ( Rp.11,2 T)
Sumber : The Department of Health and Human Services Office (Inspector General) - US
Sepuluh Skema Fraud Oleh Penyedia
Layanan Kesehatan
1. Billing for services not rendered (Penagihan untuk layanan yang tidak diberikan)

2. Billing for a non-covered service as a covered service (Penagihan untuk layanan yang tidak dicover sebagai cakupan layanan)

3. Misrepresenting dates of service (Misrepresentasi dalam mengartikan tanggal layanan)

4. Misrepresenting locations of service (Mesrepresentasi dalam mengartikan lokasi layanan)

5. Misrepresenting provider of service (Salah dalam mengartikan penyedia layanan)

6. Waiving of deductibles and/or co-payments (Mengeluarkan deductible dan / atau co-payments)

7. Incorrect reporting of diagnoses or procedures - includes unbundling (Pelaporan diagnosis atau prosedur yang salah - termasuk unbundling)

8. Overutilization of services (Overutilisasi layanan)

9. Corruption - kickbacks and bribery (Korupsi - suap dan penyuapan)

10. False or unnecessary issuance of prescription drugs (mengeluarkan obat resep yang salah atau tidak perlu)

- Sumber : FRAUD MAGAZINE -


Pengertian Fraud di Bidang Kesehatan
Kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah
(misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat
menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain –
NHCAA dari Modul Fraud, Pamjaki, 2000, halaman 4

Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, Pemberi
Pelayanan Kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan - Permenkes No. 36 Tahun
2015

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 5


Istilah-istilah yang Berkaitan
MORAL HAZARD : Perilaku peserta maupun Provider sedemikian rupa sehingga
konsumsi pelayanan kesehatan menjadi lebih besar dari yang dibutuhkan,
menyebabkan biaya menjadi meningkat

ABUSE : Praktik-praktik yang tidak konsisten dengan kebijakan keuangan, bisnis,


atau praktik medis, dan dapat menimbulkan biaya yang tidak seharusnya terjadi
atau untuk penggantian kembali layanan yang tidak perlu secara medis, atau
yang tidak memenuhi standar profesional secara medis (John Hopkins
Healthcare)

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 6


4 unsur yang harus dipenuhi dalam
Fraud Tindakan tersebut
dilakukan oleh pelaku
secara sengaja;

Adanya kerugian yang


dialami oleh korban
dan keuntungan yang Adanya korban;
didapat oleh pelaku
Fraud (individu/entitas)

Korban menuruti
kemauan pelaku;

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 7


Pelaku Fraud

Provider Fraud Customer Fraud Internal Fraud


• Manajemen RS • Pemegang Polis/Tertanggung • Karyawan
• Tim Perawatan Kesehatan (Care • Agen
Team)
• Coder/MR

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 8


Provider Fraud
False Klaim

• Klaim-Klaim fiktif :
• Klaim kacamata, Hearing Aid, Implant
• Klaim Persalinan, Operasi –operasi lain yang bersifat cito
• Mengubah tanggal pelayanan  mendapat 2 klaim : rawat jalan + rawat inap,
• Kasus luka akibat kecelakaan (kasus –kasus olahraga ekstrim)
• Kasus-kasus infertilitas :
• Asperma
• PID
• Kasus Upaya Bunuh Diri  Intoksikasi makanan/minuman
• Kasus kosmetik
• Kasus-kasus koreksi hidung, koreksi kelopak, sedot lemak, botox,
• Bayi sehat ditagihkan bayi sakit (seluruh bayi SC  asfiksia)
9
27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 9
Provider Fraud
Up coding

• Acute appendicitis  Acute appendicitis with peritoneal abscess


• Kasus persalinan biasa  Kss Persalinan Penyulit (hipertensi, KPD, induksi)
• DM tanpa komplikasi  DM dengan komplikasi
• Pasien tidak dengan indikasi koma, dikoding koma
• USG tanpa bahan kontras ditagihkan sebagai USG dengan bahan kontras
• drg mengajukan tagihan untuk perawatan saraf, yang sebenarnya pada
pasien dilakukan ekstraksi
• drg melakukan scaling yang sebenarnya tidak ditanggung asuransi, tetapi
diklaimkan sebagai perawatan saraf

10
27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 10
Provider Fraud
Unbundling

• Pemeriksaan laboratorium rawat jalan  pemeriksaan dicicil menjadi beberapa hari


• Pemeriksaan penunjang rawat inap diperiksa pada saat rawat jalan
• Total Hysterectomy  operasi Tuba, operasi Ovarium, operasi uterus
• Appendicitis akut perforate  Appendectomy, laparotomy, mesenterectomi
• (I13.2) Hypertensive heart and renal disease with both (congestive) heart failure and
renal failure ( I-4-12-I /Rp 6.757.511,00) dicoding  I11.0 (Hypertensive heart disease
with (congestive) heart failure + N17.9 (Acute renal failure, unspecified) + I10 (Primary
hipertension( I-4-12-III/Rp 13.509.185,00)
• USG dada dan perut ditagihkan berbeda, padahal dilakukan sekaligus
• Tindakan operasi appendectomy dan hysterectomy ditagihkan sendiri-sendiri

11
27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 11
Provider Fraud
Double klaim
• Kasus Rawat Jalan dan Rawat inap pasien yang sama ditagihkan double
• Kasus rawat inap dipindahkan kelas perawatan ditagihkan 2 kasus  seolah-olah readmisi

Misrepresentasi

• Iur biaya tidak legal  obat, implant, kacamata, laboratorium, radiologi


• Penurunan fasilitas  hak kelas rawat inap diturunkan dengan alasan ruang penuh
• Kelengkapan berkas klaim
• Undertreatment  Antibiotik tidak diberikan sesuai indikasi medis, pemeriksaan lab tidak dilakukan sesuai
kebutuhan medis
• Merujuk pasien ke faskes lain

Coder
• koder yang menuliskan diagnose/prosedur sendiri , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan tarif,dll
• koder yang menambahkan diagnose/prosedur sendiri , agar bisa cepat selesai tagihannya, menaikkan
tarif,dll

12
27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 12
Provider Fraud
Kecurangan pelayanan obat/Apotek Kecurangan optical

• Menambah jumlah obat yang • Pemeriksaan mata gratis dalam


diresepkan oleh dokter; penggantian kaca mata 
• Mengganti obat generik dengan obat ditagihkan pemeriksaan;
paten. • Kacamata harga diskon 
• Diberikan obat generik  ditagihkan sebenarnya harga telah dinaikkan
obat paten terlebih dahulu.
• Menagih Kacamata untuk seluruh
anggota keluarga  hanya karyawan
yang mengambil kacamata

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 13


Provider Fraud Pada Pola Tarif
DRG/CASE-MIX/CBG

Sumber :Asian Biomedicine, Vol 7 No. 3, Juni 2013 ; p. 303

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 14


DRG Creep
Adalah praktek pengkodingan oleh rumah sakit yang tidak lagi fokus pada
kebutuhan pasien, melainkan bertujuan untuk memanipulasi kode diagnostik
untuk memaksimalkan penggantian dari asuransi.

Pergeseran yang disengaja dan sistematis oleh rumah sakit dalam


mengimplementasikan case-mix untuk meningkatkan nilai penggantian klaim

Termasuk DRG Creep : Upcoding/Overcoding, Unbundling, Miscoding

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 15


Kasus-Kasus DRG Creep/Kode Creep
Kode Z dan R (Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings) tidak dapat dipakai
sebagai diagnosa utama apabila ada diagnosa lain yang lebih spesifik
◦ Misal :
◦ Diagnosa Primer : R 50.9 - Fever, unspecified
◦ Diagnosa Sekunder : A 01.0 - Typhoid Fever
◦ Tagihan sebagai Demam Berat Gr III  Rp. 6.600.000,-
◦ Seharusnya  Tagihan sebagai Typhoid Fever  Rp 5,3 Juta

Kode dengan kategori kombinasi pada satu penyakit


◦ Misal :
◦ Dx Primer : I12.0 - Hypertensive Renal Disease
◦ Dx Sekunder : N18.9 - Renal Failure
◦ Tagihan sebagai Tumor Ginjal & Sal Urine dan Gagal Ginjal Sedang  Rp. 8 juta
◦ Seharusnya  ditagih sebagai Ginjal & Sal Urine dan Gagal Ginjal Ringan  Rp 6,6 juta

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 16


Overutilisasi
In 1980, at least 20% of patients at the Johns Hopkins Hospital were found to
have had permanent pacemakers inserted unnecessarily, based on the Health
Services Cost Review Commission (HSCRC) data
Pemeriksaan MRI pada pasien dengan keluhan sakit kepala
Pemeriksaan USG pada pasien dengan kehamilan normal setiap kali kunjungan
Pemeriksaan EKG pada pasien normal
Merujuk pasien yang seharusnya tidak perlu dirujuk (unnecessary admission)

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 17


Underutilisasi pada DRG
Pasien seharusnya diperiksa Penunjang diagnostik namun
tidak dilakukan pemeriksaan
Pasien tidak diberikan antibiotik pada kasus-kasus infeksi
Pasien tidak diberikan dosis obat secara adequate
Pasien dipulangkan sebelum waktunya (prematur discharge)

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 18


Customer Fraud
Claim Fraud :
◦ Tagihan persalinan/rawat inap/operasi palsu
◦ Mengubah besaran tagihan pada kuitansi
◦ Menambahkan tagihan dalam kwitansi makanan suplemen atau bahan kosmetik;
◦ Menggunakan pelayanan berlebihan misalnya membeli obat untuk selanjutnya dijual
kembali.

Application fraud :
◦ Bersama dengan agen asuransi menyembunyikan kondisi kesehatan dengan risiko tinggi
menjadi risiko rendah (perokok, sakit kencing manis, darah tinggi dll)
◦ Mengubah umur, riwayat pekerjaan dll

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 19


Customer Fraud
Eligibility fraud :
◦ Bukan karyawan perusahaan/instansi mengaku karyawan;
◦ Anggota keluarga diakui sebagai karyawan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
◦ Mantan karyawan masih ikut dalam daftar karyawan;
◦ Mengikutsertakan dalam asuransi hanya untuk anggota keluarga yang berisiko sakitnya tinggi;
◦ Mengikutsertakan orang lain untuk menjadi peserta dengan mengakuinya sebagai karyawan
◦ Meminjamkan kartu kepada orang yang tidak berhak.
◦ PHK Palsu  Peserta BPJS Kesehatan

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 20


Internal (Insurance) Fraud
Penggelapan Iuran/Premi
Penggelapan dana klaim perorangan
Mengajukan klaim fiktif
Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak
Memberikan jaminan pelayanan fiktif
Bersama Faskes untuk mengubah kode pelayanan dengan tarif lebih mahal
Bersama Faskes untuk mengajukan klaim fiktif/berulang
Bekerjasama dg Faskes memindahkan PPK TK I

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 21


10 Fraud Tersering
PROVIDER PESERTA
No. Jenis Kejadian No. Jenis Kejadian
1 Upcoding 1 Berkas/ klaim palsu
2 Service Unbundling or Fragmentation 2 Double klaim
3 Kartu tidak berlaku
3 Readmission
4 Kesalahan eligibilitas
4 No Medical Value
5 Non prosedur
5 Type of room change
6 Unnecessary treatment Pelayanan suplemen alkes sebelum waktunya tanpa indikasi
6
medis
7 Cancelled Service
7 Pemalsuan kartu
8 Standard of care
9 Repeat billing 8 Penggunaan kartu oleh yang tidak berhak
10 Phantom Prosedur Rujukan tidak valid : mencoret rujukan, rujukan tidak
9
berlaku

10 Usaha mendapatkan pelayanan di luar jaminan

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 22


15 Tipe Fraud di Rumah Sakit*
NO. NAMA TINDAKAN BATASAN OPERASIONAL
Memasukan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
1 Upcoding atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber
daya RS, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.
Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi
profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain
2 Cloning
dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan
pemeriksaan lengkap.
3 Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan.
Menaikan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien
4 Inflated Bills
khususnya untuk alat implant dan obat-obatan.
Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat
Service Unbundling or
5 ditagihkan dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih
Fragmentation
besar pada satu episode perawatan pasien.
Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan
6 Self Referral kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau
komisi.
Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes
7 Repeat billing
yang sama padahal hanya diberikan satu kali.
Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah
8 Length of Stay
sakit atau menaikan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim.

Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya


9 Type of room change
lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien.
Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi,
10 Time in OR
bukan durasi operasi yang seharusnya.
11 Keystroke Mistake Melakukan entri kode yang tidak benar.
Biasanya pada pemberian terapi obat, prosedur atau pelayanan
12 Cancelled Service kesehatan yang telah direncanakan kemudian dibatalkan namun tetap
ditagihkan.
Klaim yang diajukan merupakan pelayanan yang tidak mendukung
13 No Medical Value
kondisi medis/kesehatan pasien.
Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan
14 Standard of care
pasien yang berlaku
Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk
15 Unnecessary treatment
pasien

* Prof. Laksono T. , 2014 – disadur dari bahan presentasi BPJS Kesehatan


27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 23
DATA LITBANG KPK, 2013

Modus Korupsi Sektor Kesehatan


Dari data pengaduan masyarakat sejak 2005-2012, KPK melakukan
inventarisasi modus-modus korupsi sektor kesehatan terbanyak berupa:

Penyelewengan APBN/APBD sektor kesehatan, Jamkesmas, Jampersal
dan Jamkesda

Intervensi politik dalam anggaran kesehatan, jaminan kesehatan dan
• ASKESKIN
• Pungli oleh PNS (Dinas Kesehatan) dan pemotongan dana bantuan
• Kecurangan dalam pengadaan barang/jasa, terutama alat kesehatan
Penyalahgunaan keuangan RSUD

Klaim palsu dan penggelapan dana asuransi kesehatan oleh oknum
Puskesmas dan RSUD
Penyalahgunaan fasilitas kesehatan (Puskesmas dan RSUD)
Sumber : Presentasi BPJS Kesehatan

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 24


Motivasi dan Tujuan Melakukan Fraud

Pressure
- Kesulitan finansial (need)
- Keserakahan (greed)

- Pengawasan internal dan


eksternal masih rendah
- Regulasi lemah - Tarif terlalu kecil
- IT belum sempurna - Tidak boleh iur biaya
- Desakan pasien
- Tidak paham CBG

Rationalizat
Opportunity ion
http://www.hrzone.com/hr-glossary/what-is-the-fraud-triangle
27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 25
Solusi untuk Pencegahan Fraud
Kompetensi & Integritas Pegawai
Pedoman & Kebijakan Anti Fraud
Sosialisasi/Edukasi  Provider & Peserta

Maksimalisasi Pemanfaatan Teknologi Informasi


Regulasi

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 26


Peningkatan Kompetensi & Integritas
Pegawai
Alasan Perusahaan agar memiliki pegawai yang berkompeten :
◦ Building trust  meningkatkan citra perusahaan
◦ Menjamin pelayanan berkualitas
◦ Menciptakan GCG

Peningkatan Kompetensi :
◦ Restrukturisasi kelembagaan, SDM dan Proses Bisnis sesuai visi serta misi Perusahaan.
◦ Peningkatan kapasitas dan kapabilitas SDM  dalam proses perumusan kebijakan dan pelayanan
pelanggan

 Pendidikan formal, Diklat penjenjangan menurut jabatan, Diklat Fungsional, Diklat teknis, Penugasan dan
Sharing Session
◦ Implementasi GCG dan proses bisnis  optimalisasi TI&K
◦ Reward and Punishment System  Fairness & Transparant
◦ Internalisasi Code of Conduct and Corporate Value

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 27


Program Anti Fraud/Abuse?

1. Pembentukan Tim Anti Fraud


2. Pembentukan Tim Konsultan Medis
3. Penyusunan Pedoman Instrumen untuk mendeteksi fraud & abuse

Pengelolaan Kejadian Teridentifikasi Fraud & Abuse

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 28


Tugas Tim Anti Fraud dan Abuse
1. Melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan internal, nasabah dan provider tentang
jenis-jenis kejadian terindikasi fraud dan abuse serta pencegahan dan penanganannya.
2. Menerima dan mencatat laporan atas kejadian terindikasi fraud dan abuse baik yang
dilakukan oleh konsumen, provider maupun Internal.
3. Melakukan analisa atas penyebab kejadian terindikasi fraud dan abuse
4. Membuat laporan oleh pejabat struktural terkait.
5. Menindaklanjuti rekomendasi dari pejabat struktural terhadap kejadian terindikasi fraud dan
abuse

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 29


Langkah Mitigasi Fraud dan Abuse
Deteksi Fraud :
◦ Tentukan Red Flag Fraud & Abuse :
Deteksi pada setiap jenjang pelayanan dan setiap segmen pelaku sebagai “Red Flag” yang dapat menjadi tanda suatu tagihan perlu
dicermati dan diinvestigasi lebih lanjut
◦ Red Flag Fraud & Abuse pada DRG System :
◦ Ketidaksesuaian antara diagnosa & prosedur
◦ Inkonsistensi Prosedur dan diagnose
◦ Pengulangan tidak wajar pada kunjungan rawat jalan dalam kurun waktu tertentu
◦ Readmission dalam 1 bulan
◦ AvLOS rendah
◦ Severity level 3 lebih tinggi daripada severity level 1
◦ Terjadi pengulangan berkali-kali dalam memberikan obat mahal/tertentu dalam periode waktu tertentu
◦ Tren tagihan provider yang meningkat dengan tajam
◦ “Red Flag” Fraud bagi Peserta
◦ Eligibilitas Peserta
◦ Pasien tidak memberi alamat yang jelas, tidak mau menunjukkan kartu identitas lainnya
◦ Pasien didaftarkan oleh orang lain dan pasiennya tidak dibawa

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 30


Langkah Mitigasi Fraud dan Abuse
Investigasi terhadap Klaim yang terindikasi :
◦ Pemeriksaan mendalam :
◦ Medical Record
◦ Kunjungan kepada dokter yang merawat
◦ Kunjungan kepada tertanggung/anggota keluarga/kerabat
 Susun laporan kepada pejabat terkait di perusahaan

Rekomendasi Pejabat Terkait untuk dilanjutkan


◦ Second Opinion kepada Tim Konsultan Medik

Tindak lanjut hasil Second Opinion dilanjutkan oleh bagian Legal


◦ Koordinasi dengan Provider dan Peserta
◦ Lapor ke Kepolisian

27 June 2018 FRAUD DAN UPAYA MITIGASI 31


4 Agustus 2017 MANAGED CARE DI INDONESIA 32