DASAR-DASAR ASURANSI KESEHATAN

DAN
MANAGED CARE

dr Rosa Ginting MHP;HIA;AAK

Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

15 Maret 2018
 Definisi:
Asuransi adalah suatu sistim Manajemen Risiko,
dimana kepada tertanggung ditawarkan
kesempatan untuk Menanggung kerugian
ekonomi yang MUNGKIN timbul
Dengan cara membayar premi kepada
Penanggung (perusahaan Asuransi)

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Prinsip Asuransi
PRA KONDISI:

1. Ada ketidakpastian terjadinya kerugian (uncertainty of Loss)

2. Yang diasuransikan dapat dinilai dalam nilai uang (measurability of loss)

3. Jumlah peserta cukup (a large number of insured)

4. Potensi kerugian cukup besar (significant size of potential Loss)

5. Ada cara untuk menanggung risiko secara bersama sama (an equitable of
sharing risk)

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Ketidakpastian terjadinya kerugian
• Seseorang yang sedang dirawat tidak bisa membeli asuransi perawatan RS

Kerugian harus dapat diukur

• Misal biaya operasi, biaya perawatan

Jumlah peserta cukup

• Misal, dari 100.000 orang kelompok umur tertentu dapat diperkirakan berapa yang
akan dirawat
Kerugian yang timbul cukup besar
• Tidak ada yang mau membeli asuransi terhadap risiko kehilangan sebual ballpoint

Equitable sharing
• Tarif sesuai dengan besar risiko yang dihadapi seseorang

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Konsep Risiko
• Ada kemungkinan Untung atau
Risiko
Rugi (Usaha Bisnis, membeli
Spekulatif
saham)

• Tidak ada kemungkinan untung,

hanya Rugi atau TIDAK Rugi.
Risiko
RESIKO INI YANG DAPAT
Murni
DITANGGUNG SISTIM
ASURANSI

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Cara Menghadapi Kemungkinan Kerugian

Menghilangkan Risiko  mencegah penyebab

Mengurangi Risiko

Menghadapi Risiko

Memindahkan Resiko ke pihak lain  ASURANSI

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Jenis-Jenis Asuransi
I. ASURANSI JIWA DAN KESEHATAN
1. Asuransi Jiwa
• Asuransi Jiwa Seumur Hidup (Whole Life)--.cara
menyimpan uang
• Asuransi Jiwa Terbatas (Term Life)—tidak memberi bunga
• Asuransi Jiwa Kredit

2. Asuransi Kesehatan
• Tujuan: meringankan biaya akibat gangguan kesehatan
• Mencakup berbagai pengeluaran biaya

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 II. ASURANSI KERUGIAN

1. Asuransi Harta Benda (Property)

• Langsung (hilang dicuri, rusak)

• Tidak langsung (hilang pendapatan dari menyewakan harta

benda)

2. Asuransi Kerugian (Casualty)  menanggung kerugian akibat

cedera, tindakan kriminal, penipuan, industri, penerbangan

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 III. REASURANSI

1. Reasuransi Otomatis– perusahaan Asuransi mentransfer

dan perusahaan Reasuransi menerima risiko yang
ditransfer dalam batasan sesuai kontrak

2. Reasuransi Fakultatif – perusahaan Reasuransi dapat

menerima atau menolak  perusahaan asuransi
melalukan analisis atas kasus yang diklaim

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Reasuransi
Why Reasuransi?
• Membagi Risiko
Manfaat Reasuransi:
• Tidak perlu cadangan yang besar
• Membantu perusahaan asuransi tetap kompetitif
• Memberi bantuan teknis dalam hal/cara:
• Klasifikasi pekerjaan
• Underwriting kasus rumit
• Memberikan pedoman underwriting
• Memberi rekomendasi apakah persyaratan medis/non medis cukup layak
• Memberi pelatihan Underwriting
• Perhitungan Aktuarial
• Pengembangan produk dan analisis pasar

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Produk-produk
Asuransi Kesehatan

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 I. Santunan Perawatan Harian (Hospital Cash Plan)

• Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan,

• Manfaat : penggantian biaya perawatan dalam jumlah
tetap selama tertanggung dirawat di RS
• Variasi jenis santunan:
1.Rawat Inap
2.Rawat Jalan
• Variasi Besar santunan:
1.Rawat Inap dengan santunan Tetap
2.Rawat Inap dengan santunan Maksimum
3.Rawat Jalan dengan santunan Maksimum
4.Rawat jalan dengan pengembalian santunan

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 II. Asuransi Biaya Medis
• ASURANSI BIAYA MEDIS TRADISIONAL
• Sistim pembayaran FFS
• ASURANSI BIAYA MEDIS DASAR
• jenis manfaat terbatas pada perawatan Dasar: biaya RS, operasi, jasa dokter, yang dibatasi dalam
nominal tertentu
• ASURANSI BIAYA MEDIS UTAMA
• manfaat: penggantian biaya perawatan di RS akibat sakit/kecelakaan; yang dibatasi sampai jumlah
tertentu
• ada 2 jenis yaitu: ABM Tambahan dan ABM Komprehensif
• PARTISIPASI BIAYA
• tertanggung wajib membayar biaya yang menjadi tanggungannya; dengan 2 metoda yang sering:
• DEDUCTIBLE :
• untuk menekan biaya dengan menghindari pelayanan yang tidak perlu
• KOASURANSI:
• untuk menekan biaya dengan menahan keinginan tertanggung dalam mendapatkan pelayanan yang
berlebihan
• BIAYA yang DIJAMIN:
• Biaya Kamar; pembedahna;obat2an; kunjungan dokter; ambulan; perawatan intensif; rujukan
spesialis
• ABM berdasarkan cara penyelesaian klaim:
• Reimbursement; Managed Care; Per komponen santunan; per penyakit per tahun; As charge

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 III. Santunan Kesehatan Hari Tua
• Manfaat diberikan pada saat pensiun, sampai meninggal
• Manfaat mengalami kenaikan setiap tahun
• Masa pembayaran premi sejak menjadi peserta sampai
usia pensiun; jika meninggal dunia sebelum pensiun
mendapat nilai tunai sesuai perhitungan aktuaria
• Santunan Rawat Inap meliputi:
1. Santunan harian untuk biaya kamar dan makan per hari
2. Aneka biaya perawatan di RS, dengan batasan Max per tahun
3. Biaya operasi
4. Biaya kunjungan dokter
5. Santunan duka

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 IV. Santunan Dread Disease
• Manfaat yang ditanggung: bila tertanggung
1. Hidup sampai akhir masa kontrak: tertanggung menerima santunan 100% JUP
2. Meninggal dalam masa kontrak  ahli waris menerima santunan 100% JUP
3. Meninggal akibat kecelakaan dalam masa kontrak  ahli waris menerima santunan
200% JUP
4. Cacat tetap dalam masa kontrak  tertanggung menerima santunan 100% JUP
5. Cacat tetap akibat kecelakaan dalam masa kontrak tertanggung menerima
santunan sebesar persentase penggantian sesuai polis
6. Musibah sakit , perlu perawatan di RS  tertanggung menerima santunan harian
sebesar 1% JUP terakhir, max perawatan 90 hari
7. Menderita penyakit kritis tertanggung menerima santunan 50% dari JUP terakhir

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 V. Unit Link Kesehatan
• Premi dibagi dalam 2 rekening:
1. Rekening Asuransi Kesehatan
2. Rekening Investasi
• Unit Linked Premi Tunggal:
1. Minimum premi ditetapkan perusahaan asuransi
2. Pemegang polis boleh menambah premi (Top Up) dengan ketentuan Top Up minimum
3. Jumlah manfaat kesehatan minimum ditentukan perusahaan asuransi
4. Premi digunakan untuk membeli unit pada offer price
5. Se tiap saat pemegang polis boleh menebus semua atau sebagian unit dengan bid price (hal 57-
59)
• Unit Linked Premi Berkala:
1. Perbedaan dengan premi tunggal: Polis ini mensyaratkan pembayaran premi Berkala
2. Premi tahun pertama tidak untuk membeli unit
3. 50% premi tahun ke 2 dst untuk membeli unit
4. Pemegang Polis memutuskan berapa besar proteksi yang diinginkan

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

VI. Asuransi Kesehatan Syariah
• Prinsip utama: Pemisahan dana Syariah Unit Link
(segregation of fund)
Perusahaan Peserta bebas
• Premi dipisahkan dalam saving
asuransi memilih Investasi
account dan Term Life account
berkomitmen  risiko peserta
• Dana Saving account dikelola memberikan
dengan prinsip mudharabah return yang baik
• Dana Term Life account (tabarru)
dikelola sebagai health coverage Biaya operasional Biaya operasional
tidak boleh dibebankan
dibebankan kepada
kepada pemegang polis
pemegang polis

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Asuransi Kesehatan Nasional
• Tujuan:
• Menjamin seluruh penduduk mendapat pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan medis “tanpa mempertimbangkan kemampuan ekonomi
penduduk”
• Pertama kali diperkenalkan oleh Inggris(1911) sebagai National Health
Service (NHS); dibiayai dari kontribusi wajib pekerja & pemberi kerja;
penyaluran dana melalui ABN; tax funded  diikuti oleh berbagai negara
Eropa (NHI pendanaan dari kontribusi wajib,, dikelola terpisah dari
ABN)

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Penyelenggaraan AKN di Berbagai Negara

JERMAN
o Dipandang sebagai negara pertama memperkenalkan Asuransi
Kesehatan Sosial (Otto von Bismarck,1883)
o Diawali dengan jumlah penyelenggara (sickness fund) yang besar;
jumlah terus menyusut, tahun 2005 masih ada sekitar 400
o Peserta: Wajib bagi penduduk dengan pendapat< EUR 3.375/bulan
o Premi: 14% dari upah
o Tidak ada satu badan penyelenggara khusus
o Telah menjamin seluruh penduduknya dengan biaya 50% dari yang
dikeluarkan USA

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Cont’
KANADA:
o Tahun 1961; disebut Medicare;
o Prinsip dasar: akses universal; portable; jaminan sama bagi seluruh
penduduk;
o Dilaksanakan secara otonom oleh setiap provinsi;
o Kontribusi wajib dan subsidi pemerintah;
o Beberapa jenis pelayanan dan obat yang tidak esensial tidak dijamin
AKN  pasar asuransi komersial

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Cont’
Australia
o Mengeluarkan UU Asuransi Nasional tahun 1973

o Jaminan pelayanan komprehensif bagi seluruh WN nya

yang ada di Australia, Selandia Baru, dan WN beberapa
negara Eropa yang domisili di Australia

o Medicare

o Dikelola oleh Health Insurance Commissioner, tingkat

Federal

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Cont’
USA
o tahun ’70an, ada 15 usulan RUU-AKN; semua kandas
karena interest bisnis; 23% penduduk tidak memiliki
Asuransi Kesehatan;

o tahun 2005 masih ada18% penduduk tidak memiliki

asuransi kesehatan

o AKN gagal meningkatkan cakupan  market Failure

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Cont’
Jepang:
o Mengikuti pola Jerman dengan modifikasi
o Penyelenggara AKN adalah Pemda
o AKN adalah bagi pekerja mandiri dan pensiunan (negeri dan swasta);
untuk pekerja aktif formal diatur dengan UU Asuransi secara terpisah
Taiwan:
o Negara Asia pertama yang secara eksplisit menggunakan istilah AKN
o UU-AKN dikeluarkan tahun 1995
o Dikelola satu badan tunggal, Biro NHI dalam lingkungan Kemkes
o Penggabungan dari penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi Pegawai
negeri, Swasta, Petani, Pekerja informal yang awalnya dikelola sendiri-
sendiri

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Cont’
Korea Selatan
o Mulai tahun ‘76, wajib bagi perusahaan dengan karyawan >500
o Dalam waktu 12 tahun mencapai cakupan universal
o Mulai tahun 2000 dikelola oleh 1 badan Nirlaba; iuran max 8% upah, dibayar
pemberi kerja & pekerja
Thailand
o Menggabungkan konsep 1 badan nasional dengan desentralisasi pembayaran
kepada faskes
o Tdd: Jamkes Peg. Negeri, Peg. Swasta dan bagi pekerja Informal oleh National
Health Security Office
Philippine
o UU-AKN terbit tahun ‘95, menggabungkan Askes bagi Pegawai Negeri
dan Swasta
o Pada tahun 2005 cakupan 60% penduduk; 100% pekerja formal walau
paket jaminan belum komprehensif

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Sejarah Perkembangan AKN di Indonesia
o tahun 1947:
• Pemerintah mulai memperkenalkan prinsip asuransi
o tahun 1967:
• SK Menaker untuk mendirikan organisasi mirip konsep HMO atau JPKM; menteri
menetapkan iuran 6% upah (5% E’er dan 1% E’e)  tidak terwujud
o tahun 1968:
• Askes bagi PNS: oleh BPDPK  PHB  PT ASKES
o tahun 1970
• muncul ide Dana Sehat penghimpunan dana masyarakat yang sangat sederhana 
Tidak berkembang
o tahun 1977:
• As sosial bidang kecelakaan kerja, didirikan Perusahaan Astek  PT Jamsostek
o tahun 1990:
• Depkes mengembangkan JPKM (mengambil ide HMO di USA)  tumbuh , tersendat dan
tahun 2002 diganti dengan pemberian dana langsung ke puskesmas dan RS
• Tahun 2004
• UU SJSN Asuransi Kesehatan Nasional

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 • KONSEP PELAYANAN TERKENDALI

• (MANAGED CARE)

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI KEBUTUHAN MC
1. TIDAK ADA INSENTIF UNTUK PPK DAN KONSUMEN UNTUK
EFISIEN
2. KURANG KOORDINASI DALAM MANAJEMEN PENY KRONIS/
SERIUS
3. HARAPAN / TUNTUTAN MASYARAKAT TERLALU TINGGI
4. TEKNOLOGI BARU,BIAYA MAHAL, TIDAK SEIMBANG
DENGAN BENEFI
5. PERGESERAN KE PENYAKIT KHRONIS
6. POPULASI USILA SEMAKIN BESAR

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 PERUBAHAN KOMPONEN
• SISI DEMAND / KONSUMEN:
• PESERTA
• SISI SUPPLIER :
• PROVIDER : DOKTER, INSTITUSI PELKES
• SISI PEMBAYAR :
• ORGANISASI ASURANSI KESEHATAN
• SISI REGULATOR :
• PEMERINTAH

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 PERUBAHAN KONSUMEN
• MORAL HAZARD : ORIENTASI PELKES MAHAL, TIDAK EFISIEN
• TINGGINYA DEMAND, AKIBAT BURUKNYA RESPON THD
PENCEGAHAN
• ANGGAPAN : SISTEM MEDIS AKAN MENYEMBUHKAN
SEMUA PENYAKIT
• ASIMETRIS INFORMASI
DOKTER – PASIEN :
• KONSUMEN TIDAK MEMILIKI DALAM
PENGETAHUAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
• DOKTER PENGENDALI TUNGGAL

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 PERUBAHAN PROVIDER
• DOKTER TIDAK MEMPUNYAI INSENTIF UNTUK
PEDULI BIAYA
• SISTEM FFS TIDAK MENDORONG PENGENDALIAN
BIAYA
• CENDERUNG MEMAXIMALKAN PELKES / OVER
UTILIZATION
• INSENTIF FINANSIAL
• INSENTIF NON FINANSIAL
• PENGOBATAN : TIDAK EFEKTIF BIAYA

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 TEKNOLOGI BARU
• MENINGKATKAN KEMAMPUAN
MENGIDENTIFIKASI MASALAH
MEDIS TANPA BANYAK
MENAMBAH KAPASITAS
MEMPERBAIKI KESEHATAN

• BERMANFAAT DALAM
MEMPERBAIKI KESEJAHTERAAAN
PASIEN, NAMUN HANYA
MENYUMBANG SEDIKIT PADA
PERBAIKAN STATUS KESEHATAN

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 TEKNOLOGI BARU
• MENGGUNAKAN SUMBER DAYA LEBIH BESAR
• SUMBANGAN KECIL PADA PERBAIKAN STATUS KESEHATAN
SECARA UMUM
• Teknologi diagnostik meningkatkan kemampuan untuk
mengidentifikasi masalah medis, tanpa banyak menambah
kapasitas untuk memperbaiki kesehatan pasien

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 PERUBAHAN PEMBAYAR
• ASURANSI TRADISIONAL :
• FFS, KLAIM / GANTI RUGI  KONSUMEN DI DORONG
UNTUK TIDAK EFISIEN DAN KEPEDULIAN THD BIAYA KECIL
• FFS  BIAYA ADMINISTRASI TINGGI, KRN SISTEM
ASURANSI TRADISIONAL MENDORONG VARIASI PILIHAN
DAN FLEKSIBILITAS
• MENGARAHKAN PADA PENGOBATAN PENYAKIT, BUKAN
PENCEGAHAN ATAU INTERVENSI DINI

SISTEM ASURANSI YANG

LEBIH EFISIEN

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Hambatan lain dalam pengolahan data

• Format tidak baku, sehingga sulit dianalisis, sehingga

tidak dapat dibandingkan antar daerah
sehingga sistem kesehatan lebih mahal dan kurang
efisien
• Ketidakmampuan dalam menggunakan statistik data
dalam perencanaan dan pengendalian biaya
• Kurangnya database mengakibatkan ketidakjujuran
dan keborosan sistem pelkes

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 KEBUTUHAN DATA
• MEMANTAU KINERJA PPK
• MEMBANDINGKAN KINERJA ANTAR PPK
• ANALISIS EFEKTIFITAS BIAYA PELAYANAN
• MASALAH :
• DATA TIDAK TERSEDIA
• FORMAT TIDAK BAKU

PERAN PEMERINTAH

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 BAGAIMANA KONDISI DI INDONESIA??
HAMPIR SAMA
• Peningkatan biaya pelayanan kesehatan
• Ketidakmerataan akses terhadap pelayanan kesehatan
• Teknologi canggih
• Komersialisasi jasa pelayanan
 Pendanaan kesehatan di Indonesia  di dominasi OOP
(60 – 70%), pemerintah 20 – 30%
• Pendanaan tidak adil  regresif  in equity
 Kebijakan yang memperbolehkan RS mencari untung

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 MEDICAID DAN MEDICARE
• MULAI 1965 (PUBLIC LAW)
• SEBAGAI SUATU BENTUK PERGESERAN KEUANGAN
PEMERINTAH DALAM HAL PEMBIAYAAN PELKES
• MEDICARE : PELKES USIA 65 TAHUN KE ATAS
• MEDICAID : PROGRAM PEMBIAYAAN GABUNGAN FEDERAL
DAN NEGARA BAGIAN UNTUK PERTANGGUNGAN PELKES
GOLONGAN MISKIN

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 MASALAH PPK
 SUPPLY BERLEBIH :
• DOKTER (SPESIALIS DAN
• SUB SPESIALIS)
• TEMPAT TIDUR DI RS
• TEKNOLOGI CANGGIH
 DISTRIBUSI TIDAK MERATA
• KURANG DOKTER UNTUK PELAYANAN PRIMER DI DAERAH TERTENTU

PERAN PEMERINTAH
SEBAGAI REGULATOR

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 MANAGED CARE
Sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan
pelayanan kesehatan , MELALUI :
• KESEPAKATAN DENGAN PPK :
• KOMPREHENSIF (kontrak)
• SELEKSI PPK (credentialing)
• PROGRAM JAMINAN MUTU DAN UR
• PENEKANAN : AGAR PESERTA TETAP SEHAT
• INSENTIF BAGI PESERTA YG MEMANFAATKAN JEJARING
PPK

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 CIRI MANAGED CARE
1. KAJIAN PEMANFAATAN MENYELURUH
2. MEMANTAU DAN MENGANALISA POLA
PRAKTEK
3. MENGGUNAKAN TENAGA DOKTER PELAYANAN
PRIMER
4. MENDORONG PROVIDER YANG EFISIEN DAN
BERMUTU
5. PROGRAM JAGA MUTU
6. SISTEM PEMBAYARAN YG MENDORONG PPK
LEBIH AKUNTABLE BAIK BIAYA MAUPUN MUTU

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 TEKNIK-TEKNIK PENGENDALIAN PEMBAYARAN
PRA UPAYA TAHAP AWAL
• PENGGUNAAN DOKTER PELAYANAN PRIMER
SEBAGAI GATE KEEPER
• PENGENDALIAN MUTU MELALUI EVALUASI OLEH
PEER REVIEW
• OTORISASI AWAL UNTUK RUJUKAN NON
EMERGENCY
• ALTERNATIF PELAYANAN RANAP  ONE DAY
CARE, ONE DAY SURGERY
• SECOND SURGICAL OPINION

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 ELEMEN MCO
 Kontrak dengan PPK untuk memberikan pelayanan
komprehensive
 Standar baku dalam pemilihan PPK
 QA dan UR
 Insentif ekonomis bagi peserta untuk menggunakan jaringan
provider
 Teknik teknik pengendalian biaya
 Risiko keuangan pada batas tertentu ditanggung oleh
pembayar dan PPK
 Manajemen utilisasi pelayanan

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 JENIS MCO
 HMO (Health Maintenance Organization)
 PPO (Preferred Provider Organization)
 EPO (Exclusive Provider Organization)
 POS (Point of Service) Plan
 Limited Service Models / Speciality HMO
• Behavioural Health Program
• Prescription Health Program
• Dental Specialty Program

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 CIRI HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION
 HEALTH BENEFIT KOMPREHENSIF,
 PILIHAN PPK TERBATAS PADA DOKTER DAN RS
YANG TERGABUNG DALAM JARINGAN HMO
 MENGURANGI ATAU MENGHAPUS BIAYA OOP
(COST SHARING), JIKA MENGGUNAKAN PROVIDER
HMO
 MENGGUNAKAN DOKTER PRIMER SEBAGAI GATE
KEEPER / PENGENDALI UNTUK PEL SPESIALIS ATAU
PERAWATAN RS

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 EMPAT MODEL HMO
 HMO MODEL STAF
 HMO MODEL KELOMPOK
 ASOSIASI PRAKTEK INDIVIDUAL (IPA)
 HMO MODEL CAMPURAN

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 IPA
• KEUNTUNGAN ;
• MODAL AWAL DAN BIAYA PENYELENGGARAAN LEBIH KECIL
• I BANYAK PILIHAN DR
• FORUM KOMUNIKASI ANTARA RS DAN DR
• KERUGIAN :
• PENGENDALIAN PPK LONGGAR DIBANDING HMO LAIN
• KURANG MAMPU MENGONTROL PROGRAM HMO KARENA DR
IPA TETAP MEMPERTAHANKAN PRAKTEK PRIBADI
• SUKAR MENGONTROL POLA PRAKTEK DAN PENGGUNAAN
PELKES

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION
• PPO TERDIRI DARI : DR, RS DAN PEL LAIN (MELALUI
PROSES SELEKSI) YANG KONTRAK DENGAN ASURANSI
• MEMBERIKAN PELKES KOMPREHENSIF
• BIASANYA MEMUSATKAN PADA SATU PELAYANAN SAJA
 MIS : PPO KESHT JIWA
• MEMBATASI JUMLAH PPK
• BEDA DENGAN HMO :
– PESERTA BOLEH MEMILIH PPK PRIMER DI LUAR PPO
(KONSEKUENSI : INSENTIF FINANSIAL)

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 EXCLUSIVE PRODIDER ORGANIZATION
• EPO MERUPAKAN GAMBARAN PPO YANG
LEBIH TERBATAS DAN DIKONTROL LEBIH
KETAT
• SELEKSI PPK LEBIH KETAT
• MUTU LEBIH BAIK (POS)
• PELKES TERBATAS (NEG)
• PPK DIBAYAR DENGAN DISCOUNTED FFS

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 POINT OF SERVICE PLANS
• MENGKOMBINASI CIRI-CIRI HMO DAN PPO
• CIRI-CIRI POS :
– MENGGUNAKAN DR PEL PRIMER UNTUK MENGONTROL
RUJUKAN
– MEMPERKENANKAN PESERTA MENDAPAT PELKES DI
LUAR JARINGAN DENGAN BENEFIT YANG LEBI RENDAH
– MEMPERKENANKAN PESERTA MENDAPAT PELKES
DIDALAM/ LUAR JARINGAN UNTUK SETIAP JENIS PEL
ATAU SETIAP SAAT MEMBUTUHKAN

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 POS
KEUNTUNGAN :
• SIFATNYA FLEKSIBEL, KARENA
MEMPERBOLEHKAN PESERTA MEMILIH PPK DI
LUAR JARINGAN

KERUGIAN :
• KURANGMYA KONTROL UNTUK PENGGUNAAN DI
LUAR JARINGAN

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 EVALUASI KINERJA PPK YANG EFEKTIF
• PENENTUAN INDIKATOR KINERJA YANG PPK
• MENGKOMUNIKASIKAN HARAPAN MCO
• SISTEM PENGUKURAN YANG EFISIEN
RELIABLE
• UMPAN BALIK KINERJA PPK SECARA REGULER
• MENGKAITKAN KINERJA DENGAN SISTEN
REWARD FINANSIAL DAN NON FINANSIAL

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 KONTROL KEUANGAN UNTUK KUALITAS

PRIORITAS BAGI RUMAH SAKIT

• Sesuai dengan standar
MENAHAN SEBAGIAN PEMBAYARAN
• Motivasi untuk memberikan pelayanan bermutu
yang efektif biaya
PENOLAKAN PEMBAYARAN
• Jika tidak sesuai standar

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 PENILAIAN KUALITAS PELAYANAN DAN BIAYANYA

Penilaian pra masuk atau skrining thd pel RS tdk

gawat
Skrining Prasertifikasi atau otorisasi rujukan
Penilaian retrospektif untuk menentukan pola
pelayanan
Penilaian sejawat dan audit kasus
Penilaian rekam medis
Concurrent review selama perawatan di RS

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 SUMBER DATA :
UNTUK MENGUKUR KUALITAS, BIAYA DAN PENGGUNAAN PELAYANAN

CATATAN MEDIS
DATA UNTUK PENGECEKAN
CONTOH KASUS
PROFIL DOKTER
KUESIONER DAN WAWANCARA PASIEN
PRODUK PENGGUNAAN PROSES PENILAIAN (REVIEW)
KLAIM
DATA FASILITAS, PERALATAN DAN SUPLAI
UKURAN KOMPARATIF DAARI EKSTERNAL

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 TIPE TIPE INFORMASI MC
PMPM : Per Member Per Month
• Untuk penetapan premi dan kapitasi
CMM : Cummulative Member Months
• Untuk menghitung indikator dan rate kejadian
PMPY : Per Member Per Year
• Dipergunakan untuk memperkirakan dan
membandingkan utilization rates antar dokter
Biaya per anggota per bulan
Masa perawatan di RS per 1000 anggota

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 SUMBER DATA UNTUK PROFIL DOKTER
Data klaim
Data pengecekan
Admission
Catatan klinis pasien
Data penggunaan pelayanan

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 DATA UNTUK PROFIL RS
• ADMISSION
• READMISSION
• INDIKATOR KLINIK : TINGKAT INFEKSI, TINGKAT
KEMATIAN
• TARAF PENGECEKAN PESERTA SECARA
SPESIFIK

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 MANACED CARE DI INDONESIA
 1950 : Sistem Restitusi Pemeliharaan Kesehatan
 1969 : prospective payment  2 % premi PNS (BPDPK) 
1992 : PT ASKES
 1980 : dikenalkan konsep KAPITASI (Pola DUKM)
 1992 : JPKM
• Pelayanan paripurna dan berjenjang

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 Managed care dan JKN
JKN menerapkan teknik kendali biaya dan kendali mutu sebagaimana
karakteristik MC
• Pelayanan komprehensive
• Ada kontrak PPK
• Pelayanan di luar jaringan PPK tidak dijamin, kecuali emergency
• Pelayanan kesehatan secara berjenjang
• Pelayanan primer oleh Puskesmas dan dokter primer
PPK PRIMER DIBAYAR KAPITASI DAN RS DIBAYAR DENGAN INA CBG
KREDENTIALING PPK
FORNAS
MONITORING DAN KENDALI UTILISASI
• Prospektif
• Concurrent
• retrospektif

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 KONTRAK BPJS DENGAN PPK
Jenis Pelayanan Yang Disediakan
Tarif Pelayanan
Prodesur Pelayanan
Tata Cara Penagihan An Pembayaran Klaim

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

 KESIMPULAN
 MANAGED CARE MUNCUL SEBAGAI
UPAYA MENGHADAPI MASALAH DALAM
PENYELENGGARAAN DAN PEMBIAYAAN
KESEHATAN

 ASURANSI TRADISIONAL TERBUKTI TIDAK

EFEKTIF DALAM MENGENDALIKAN BIAYA

 MERUPAKAN SALAH SATU UPAYA UNTUK

MEMECAHKAN MASALAH
MENINGKATNYA BIAYA PELKES DAN AKSES

15 Maret 2018 Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care

Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan dan Managed Care