10mo Semestre A

Docente:
Estudiante: Erica Dra. Marcia Flores
Padilla
 Se registran los
Documento
antecedentes

Biológicos,
patológicos y
evolutivos del niño
 Los datos, generalmente
Los fundamentos de la
se obtienen de modo
Historia Clínica y su
indirecto, o directo si el
estructura serán siempre
niño tiene edad adecuada
los mismos
para responde
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
ANAMNESIS
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ƒ
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 MOTIVO DE CONSULTA

 ENFERMEDAD ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO CLINICO
 Nombre y Apellidos
 Edad
 Sexo
 Raza
 Fecha de Nacimiento
 Lugar de Residencia
 Escolaridad
 Informante: Parentesco y
escolaridad
 Recordar que signos y
síntomas que se preguntan
debe ser desde el inicio del
padecimiento actual
 Antecedentes prenatales
 Antecedentes perinatales
 Antecedentes neonatales
 Desarrollo psicomotor
 Dentición
 Alimentación
 Inmunizaciones
 Hábitat e higiene personal
 Edad a la que se embarazo del
paciente
 Gestas
 Cesáreas, abortos.
 Control prenatal
 Alimentación durante el embarazo
 Enfermedad durante la gestación
 Traumatismo durante la gestación
 ETS
  Cómo
 Tipo y
 Duración fue
duración  Dónde
del obtenido
del fue
embaraz el
trabajo atendida
o product
de parto
o
  Característic
 Hubo
as del líquido
complicacion
amniótico y
es durante la
de la
extracción
placenta.
 Respiró y
lloró el
producto al
nacer

Cual fue la
calificación
de APGAR

Cual fue la
calificación
de Silverman
 Peso y talla

Caída del
Perímetro
cordón
del cráneo
umbilical
 Ameritó estar en incubadora,
cuanto tiempo y porqué.

Ameritó
maniobras •Bolsa de oxígeno
de •Ventilación asistida con ambú
reanimación •Intubación
especiales •Medicamentos
tales como:
 Social
Motor fino Motor grueso Lenguaje
adaptativo
•Rodamiento 5 •Sonidos •Angustia de
• Hacer meses
guturales separación
rayas, •Sedestación con
ayuda 5 meses •Monosílabos, •Juego en
cruz, •Gateo 8-10 meses bisílabos, grupo
triangulo. •Bipedestación 12- frases de 3 •Relación con
cuadrado 15 meses
palabras sus
•Subir y bajar las
escaleras sin •Lenguaje compañeros
alternar los pies 2 fluido de más y familiares
años de 3 palabras
•Subir y bajar
alternando los •Pronunciació
pies 4 años n de la R y S
 Seno
Ablactación:
materno: Alimentación
como se
cuanto actual
inició
tiempo
 Inicio de la
dentición

¿Ha tenido caries ¿Cuántas piezas

previamente? dentarias tiene?
 Convivencia
con
Cuántas animales
personas
¿Cuenta con viven ahí?
servicios? ,
Tipo de en dónde
construcció esta
Condiciones n, de
de la localizada.
cuántos
habitación cuartos
consta.
 ¿Cada
¿Cada cuando Lavado
cuándo se de
se baña? cambia dientes
de ropa?
Madre refiere inmunizaciones completas acorde a la edad

Fechas
específicas de
administración

Efectos
adversos

Carnet de
vacunación
•Edad del •Hospitali •Cirugía •Alergias
padecimi zación algún
ento medicam
•Tipo de neto
padecimi
ento
 Anotar
textualmente
lo que dicen
los padres o el
familiar
Signos Síntomas
 Evolución de la
¿Cómo y cuando enfermedad, orden y
comenzó la molestia? fecha de inicio de nuevos
síntomas

Manifestaciones
Factores que han asociadas
aliviado o agravado
los síntomas
Hallazgos negativos

Medicamentos
administrados
 OBSERVACIÓN DEL ENFERMO
(ver, oír, y palpar)
General

Medidas • Peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, medición de

antropométricas fontanela anterior.

Signos Vitales: • TA, FC, FR y temperatura

Cálculo del
área de grasa y
área muscular,
IMC.
 Respiratori
General Garganta
o

Piel Boca Digestivo

Nervioso
Mental
Cabeza Nariz Circulatorio

Muscular
Genito Osteo-
Ojos Oídos articular
urinario
 PIEL:

Cianosis
-Generalizada: problemas
cardiorespiratorios.
-Localizada: cianosis de extremidades

Palidez
-anemia, pre-choque, hipoxia grave,
síncope, desnutrición, hipotiroidismo,
intoxicaciones.

El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

PIEL:
Ictericia
-Fisiológica, incompatibilidad ABO o
Rh, TORCHS.

-Otras alteraciones: eritema tóxico,

hematomas, petequias, equimosis,
manchas mongólicas, vermix
caseoso, lanugo, manchas café con
leche.
-Edema
-Temperatura
CRÁNEO: El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo
del SNC

FONTANELAS: SUTURAS:
Posterior: triangulo cabalgamientos óseos,
Anterior: rombo craneosinostosis
CRÁNEO

Perímetro cefálico -Implantación del

Cefalohematomas cabello
- Macrocefalia
Caput sucedaneum -Cuero cabelludo
( hidrocefalia)
-contextura del
- Microcefalia cabello
Geneticas,infecciosa - características del
s, desnutrición, cabello: quebradizo,
hipoxia, alcoholismo signo bandera (
materno DNT)
OJOS:

Ojos : tamaño, forma, color,

movimiento, simetría.

Párpados : Posición (ptosis,

pseudoptosis), cierre, tamaño.

Aparato lagrimal : Posición,

permeabilidad, infección
OJOS:

Pestañas : Posición y presencia

o ausencia de infección.

Globo ocular : Volumen (enoftalmo,

exoftalmo), movilidad, estrabismo

Orbita : Posición (firme, hundido)

OJOS:

Escleras : Color, presencia

de ictericia o hemorragia

- Córneas : Transparencia, irritación

- Iris-Tamaño, color.

Pupilas : Forma, tamaño,

movimiento, reflejo fotomotor
 NARIZ:

Senos para
Obstrucción nasales
Secreción: de vías nasales
característica Forma de la -No
atresia de
s coanas nariz percutibles
en el lactante
Epistaxis - Cuerpos cornetes
extraños -Percusión y
palpación en
-Rinitis el preescolar
-Tumores
OIDOS:

Pabellón auricular: forma ,

implantación , simetría

Conducto auditivo externo :

Inflamación, secreción,
aspecto del tímpano.

• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia

BOCA:

Cavidad Bucal : Forma, permeabilidad,

color de labios

Encías : Coloración, erupción

Dientes : Nº y disposición, caries,

y oclusión, esmalte
BOCA:

Candidiasis, gingivoestomatitis
y aftas.

Paladar y velo : Ojival y hendiduras

palatinas

Lengua : Tamaño, color, hidratación,

simetría, movilidad, aspecto
Otoscopia: Traccionar el pabellón
auricular hacia arriba en el
preescolar y hacia
abajo en el escolar

Alteraciones o malformaciones
CUELLO:
-Tamaño , deformaciones (tortícolis inclinaciones voluntarias,
opistódomos .

• Tono
• Movilidad
• Ganglios linfáticos
• Esternocleidomastoideo
• Tiroides
• Posición de la tráquea
• Auscultación
 TÓRAX: Valoración Pulmonar
Inspección
Forma:

-En el lactante es cilíndrico

-Las costillas forman un ángulo recto
con relación a la columna vertebral
- su respiración es toracoabdominal
-Implantación de los pezones
 TÓRAX:
Alteraciones de la forma:

-Pectum excavatum ( depresión

esternal)
- Pectum carinatum ( prominencia
esternal
- Cifoscoliosis
-Tórax en tonel
-Simetría, movilidad,
malformaciones, tiraje, retracciones.
 TÓRAX:
Palpación
- Frémito.
- Frecuencia y profundidad de la
respiración

Percusión
- Matidez, resonancia.
TÓRAX:
Auscultación (focos pulmonares)

- Murmullo vesicular ( normal)

Sobreagregados:
- Crépitos
- Sibilancias
- Roncus
- Estertores
-Soplo tubárico
-Frote pleural
 TÓRAX: Valoración cardiaca

Auscultación
-Sonidos cardiacos: ritmo e intensidad
-Soplos funcionales: inocente.

SOPLOS PATOLOGICOS
-Soplo sistolico:CIV,insuficiencia mitral y
tricúspide.
-Soplo diastolico:estenosis mitral,
insuficiencia aortica.
-Soplo continuo: coartación de aorta
-Roce pericardico: pericarditis
Pulsos: radial, carotideo, femoral.
 ABDOMEN:
Inspección
-Mismo nivel que la pared torácica,
pudiendo ser un poco más sobresaliente
- Higiene
- Cicatrices
- Distención: enterocolitis o perforación
del intestino

Auscultación
-Peristaltismo intestinal: presente,
ausente, aumentado, disminuido.
ABDOMEN:

Percusión
Se valoran áreas de matidez y
timpanismo .

Palpación
-Hernias: umbilical
-Hepato O Esplenomegalia.
-Tono muscular
- Dolor
GENITALES: Niño
- Pene: forma, tamaño, higiene
Pene oculto: niños obesos.
Micropene

- Retracción del prepucio: fimosis

( normal hasta los 3 años)

- Orificio uretral ( epispadias,

hipospadias),características de la
orina
- Secreción: esmegma
GENITALES: Niño
- Conducto inguinal : Hernias y quistes

- Escroto : Palpación, presencia de

testículo, hernias, hidrocele, masas,
dolor

- Testículos : Forma, tamaño,

consistencia, ubicación,descenso.

- Ano: Imperforado,fisuras, prolapso,

hemorroides, características de la
deposición
 GENITALES: Niña
- Forma, higiene

-Labios menores y mayores: mayores mal

desarrollados en bebes prematuras

-Secreción: blanca o hemática

(Hormonal) en las recién nacidas

-Clítoris
GENITALES: Niña
-Sinéquias: finas adherencias entre los
labios menores

-Himen: imperforado

-Vulva: vulvovaginitis

- Ano: Imperforado,fisuras, prolapso,

hemorroides, características de la
deposición
SISTEMA LOCOMOTOR:

DESARROLLO MUSCULAR
-Postura , marcha , actitud.

Huesos y articulaciones
Inspección
-Forma y posición de los huesos de los
miembros.
SISTEMA LOCOMOTOR:

-Aspecto y movilidad de las

articulaciones

-Columna vertebral: desvíos

patológicos
- Cifosis (curva dorsal)
- Lordosis (curva lumbar)
- Escoliosis (desvío lateral

- Anormalidades congênitas del

esqueleto
SISTEMA LOCOMOTOR:
CADERA

- Displasia de la Cadera en Desarrollo

- Maniobras de Barlow y Ortolani
SISTEMA LOCOMOTOR:
Extremidades superiores e inferiores
-La simetría , el movimiento
espontaneo, dolor a la palpación,
evaluación de movilidad activa y
pasiva de todas las articulaciones.

-Estigmas raquíticos

- Anormalidades
Genu varum
Genu valgun
Pié plano
SISTEMA NERVIOSO:
- Estado de conciencia: alerta,
calma, tranquilo, somnoliento,
letárgico
-Analice los pares craneanos

- Función Motora : valorar

bilateralmente la masa muscular
fuerza y tono pasivo y activo
- Parálisis: abolición funcional de un
músculo o grupo de ellos
- Función Cerebelosa: coordinación

Reflejos
 Tendinosos profundos:
bicipital, tricipital, rotuliano
y Aquileo

 Superficiales: abdominal,
cremastérico, plantar y
glúteo
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios
El REFLEJO TÓNICO DEL CUELLO
• Se mueve hacia el lado la cabeza del niño
que está relajado y acostado boca arriba.
• El brazo en el lado hacia donde la cabeza
está orientada se extiende derecho lejos
del cuerpo con la mano parcialmente
abierta, mientras que el brazo que queda
lejos de la cara se flexiona y el puño se
aprieta fuertemente.
• Al girar la cara del bebé en la otra
dirección, se invierte la posición. La
posición tónica del cuello a menudo se
describe como posición de esgrima,
debido a que se asemejan a la pose de un
esgrimista.
Duración 2 a 3 meses.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios

REFLEJO DE MORO

Un ruido fuerte, súbito o la sensación de

caer hacen que el niño estire las piernas,
los brazos y los dedos, arquea la espalda e
inclina la cabeza hacia atrás, en seguida
repliega los brazos sobre el pecho con los
puños cerrados. En la tercera fase del
reflejo se emite un chillido leve.
Duración: cuatro a seis meses.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios

REFLEJO DE BABINSKI

El niño estira y gira los pies hacia

dentro cuando se le roza el empeine
exterior (lado del pie).
Este reflejo lo mantiene el niño hasta
los doce meses, pero desaparece a
medida avanza en edad y que el
sistema nervioso alcanza mayor
desarrollo. Se considera anormal
después de los 2 años de edad.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios

REFLEJO DE BUSQUEDA Y
SUCCION

Si toca suavemente su mejilla, el bebé

volteará la cabeza en dirección del
estímulo con la boca abierta listo para
succionar. Si coloca algún objeto en su
boca, por ejemplo el seno materno,
este lo succionará.
Duración: tres o o cuatro meses
aunque puede persistir cuando el niño
duerme.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios

REFLEJO DE PRENSION

El niño acostado mirando hacia

adelante con los brazos doblados, si se
le coloca el dedo índice en la palma de
la mano cierra la mano tratando de
agarrarlo. La fuerza de sostén de la
mano de un bebé puede ser tan fuerte
que puede sostener todo su peso.

Duración: tres o cuatro meses.

SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios
REFLEJO DE MARCHA

Si le coloca en posición vertical sobre una

mesa o sobre una superficie firme y
plana, sostenido por las axilas, el niño
levanta primero una pierna y luego la
otra como si quisiera dar unos pasos.
Esto se observa mejor después del cuarto
día de vida.

Duración: variable pero generalmente un

mes.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios

REFLEJO DE BUFANDA

La maniobra tiene como finalidad

poner a prueba la oposición natural
que los músculos del hombro ofrecen
al extender el brazo sobre el pecho del
niño hacia el hombro opuesto. Dicha
oposición ocurrirá si los músculos
flexores tienen tono muscular, el cual
está ausente o muy leve en niños
prematuros.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios

REFLEJO DE GATEO

El niño tumbado boca abajo con

las piernas flexionadas, si le tocas
la planta del pie, estira la pierna y
empuja su cuerpo hacia delante.
 Plantear sus hipótesis
 Diagnosticas de certeza
 Probabilidad o posibilidad
 Estos diagnósticos hay que formularlos de
 Forma explicita y
 Sencilla
 Estableciendo
 El órgano o sistema comprometido
 El tipo de daño
 El síndrome o enfermedad y
 El agente etiológico.
BIBLIOGRAFIA

 Martinez, G. (2009). Pediatria (2a ed.). Mexico:

McGraw-Hill/Interamericana de Mexico.

 https://es.scribd.com/doc/61403006/1-2-Historia-
Clinica-Pediatrica-URP