THE PLEURA

(HEALTH AND DISEASE)

PRASENOHADI

Department of Pulmonolgy and Respiratory Medicine

Faculty of Medicine, University of Indonesia
 PLEURA NORMAL (1)

STRUKTUR
 Pleura adalah salah satu rongga kolomik tubuh
(coelomic cavities)

 Rongga lainnya :
 perikardium
 peritonium
 tunika vaginalis testis

Permukaan rongga ini terdiri dari selapis sel

mesotelial yang dibagi menjadi dua 

PRASS, ACEH 2005

 PLEURA NORMAL (2)

 Pleura viseral
 membungkus seluruh permukaan luar paru,
 termasuk fisura interlobaris

 Pleura parietal
 membungkus seluruh rongga toraks,
 diafgarma,
 berhubungan dengan pleura viseral

Membran pleura sebagian berhubungan dengan

perikardium parietal

PRASS, ACEH 2005

Rongga pleura kanan
Rongga pleura kiri
Mediastinum
PRASS, ACEH 2005
 Pleura parietal
 Pleura viseral

PRASS, ACEH 2005

 Pleura parietal
 Pleura viseral
PRASS, ACEH 2005
 PLEURA NORMAL (3)

 Secara sitologi, histokimia dan sitokimia tidak ada

perbedaan antara sel mesotelial pleura dan
organ tubuh lain
 Sel pleura :  pipih
 heksagonal

 Beberapa “cells junction” membentuk stomata

 berhubungan dengan aliran limfe di
jaringan submesotelial
 tempat keluarnya sel darah merah, sel darah
putih dan benda asing dari rongga pleura
menuju pembuluh limfe
PRASS, ACEH 2005
PLEURA NORMAL (4)
(STOMA)

PRASS, ACEH 2005

 PLEURA NORMAL (5)

 Mikrovili tersebar di sel permukaan lumen

mesotelium dengan inti sel iregular, terletak di
tengah sedangkan sitoplasma mengandung
organel normal dengan vesikel pinositik dominan
 Sel akan berubah bentuk karena proses respirasi
 pergerakan rongga dada
 pergerakan paru
 Pleura parietal dan jaringan submesotelial lebih
tebal dan kaku dibandingkan pleura viseral

PRASS, ACEH 2005

 PLEURA NORMAL (6)

 Jaringan kolagen banyak terdapat di bagian tengah

tendon diafragma

 Jaringan submesotelial mengandung serat elastik

di seluruh otot diafragma dan otot iga

 Pleura viseral terdiri dari lapisan sel mesotel,

berupa selapis tipis jaringan penyambung

PRASS, ACEH 2005

 PLEURA NORMAL (7)

 Persarafan :
 Pleura parietal, terutama dari cabang
interkosta dan nervus frenikus,
sangat sensitif terhadap rangsang nyeri
 Pleura viseral, persarafan otonom,
tidak berperan pada rangsang nyeri

 Aliran darah :
 Pleura parietal  sirkulasi sistemik
 Pleura viseral  sirkulasi pulmoner

PRASS, ACEH 2005

 PLEURA NORMAL (8)
FUNGSI
 Sebagai pelumas agar pergerakan paru selama
proses respirasi berjalan mulus
 Setiap rongga pleura mengandung ± 1 ml cairan
 protein 1.5 – 2.0 g/dl
 elektrolit
 Terdapat perbedaan tekanan antara kapiler
darah parietal sirkulasi sistemik dan kapiler darah
viseral sirkulasi pulmoner
 pergerakan cairan dari pleura parietal menuju
pleura viseral
PRASS, ACEH 2005
 PLEURA NORMAL (9)

 Cairan plasma ke luar rongga masuk ke dalam

sistem limfatik via stomata atau reabsorpsi ke
dalam rongga dan kapiler vena
 Perpindahan cairan dari rongga pleura dibantu
oleh pergerakan ekspirasi dinding dada dengan
meningkatkan tekanan intrapleura
 Perpindahan cairan, partikel dan sel terjadi di
seluruh pleura parietal dan pleura mediastinal
 Pleura viseral tidak mempunyai kemampuan
absorpsi

PRASS, ACEH 2005

SKEMA ALIRAN Parietal pleura Visceral pleura
CAIRAN 5
5
TRANSPLEURA
NORMAL (1) 4
Parietal
1 Pulmonary
capillary
capillary
18 2
1
29 10
–9
29
3
Interstitial –2
–8
lymphatic 6 10

Lymphatic stoma Interstitial

1. Starling filtration at the parietal pleura 3 lymphatic
2. Starling absorption at the visceral pleura
3. direct drainage through lymphatic stomas
4. electrolyte-coupled liquid outflow
5. vesicular flow of liquid accompanying protein transcytosis PRASS, ACEH 2005
 SKEMA ALIRAN CAIRAN
TRANSPLEURA NORMAL (2)

PRASS, ACEH 2005

 EFUSI PLEURA (1)

 Berbagai sebab terjadi kelebihan cairan pleura

yang berkumpul dalam rongga dada
 jaringan paru tertekan dan
 terpisah dari dinding dada

 Kelebihan cairan dalam rongga pleura disebut

EFUSI PLEURA

 Efusi pleura dibagi menjadi dua, yaitu :

 Transudat
 Eksudat

PRASS, ACEH 2005

 EFUSI PLEURA (2)

 TRANSUDAT terjadi karena perubahan faktor

sistemik mempengaruhi pembentukan atau
absorpsi cairan  akumulasi cairan pleura
Cairan dapat berasal dari paru, pleura atau
rongga peritoneal
Permeabiliti kapiler terhadap protein normal

 EKSUDAT terjadi karena perubahan permukaan

pleura atau kapiler di tempat cairan berasal
 akumulasi cairan pleura

PRASS, ACEH 2005

EFUSI PLEURA KIRI
- Perselubungan homogen di
hemitoraks kiri
- Pendorongan jantung ke
kanan
- Pendorongan trakea ke
kanan
- Diafragma kanan sulit
dinilai
- Pendorongan diafragma
kanan (lambung) ke bawah

PRASS, ACEH 2005

 Penyebab Efusi Pleura (1)

Peningkatan cairan pleura

Peningkatan cairan interstisial paru
Gagal jantung kiri, pneumonia dan emboli paru
Peningkatan tekanan intravaskular pleura
Gagal jantung kanan / kiri, sindrom vena kava superior
Peningkatan permeabilitas kapiler pleura
Inflamasi pleura, peningkatan VEGF
Peningkatan protein cairan pleura
Penurunan tekanan pleura
Atelektasis atau peningkatan “elastic recoil” paru
Peningkatan cairan peritonum
Asites atau dialisis peritoneum
Gangguan pembuluh darah toraks

PRASS, ACEH 2005

 Penyebab Efusi Pleura (2)

Penurunan cairan pleura

Sumbatan saluran limfatik pleura parietal

Peningkatan tekanan vaskular sistemik
Sindrom vena kava superior atau gagal jantung kiri
? Gangguan sistem “aquaporin” pleura

PRASS, ACEH 2005

 Sitokin Cairan Pleura (1)

Penyakit Infeksi
Interleukin-8 (IL-8)
Epithelial Neutrophil Activating Protein-78 (ENA-78)
Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1)
Macrophage Inflammatory Protein-1a (MIP-1a)
Interleukin-1a (IL-1a)
Interleukin-1b (IL-1b)
IL-1 Receptor Antagonist Protein
Interleukin-6 (IL-6)
Transforming Growth Factor-b (TGF-b)
Fibroblast Growth Factor (FGF)
Granulocyte-Monocyte Colony Stimulating Factor (GMCSF)
Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1)
Endothelin-1 (ET-1)

PRASS, ACEH 2005

 Sitokin Cairan Pleura (2)

Penyakit Keganasan
Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1)
Endothelin-1 (ET-1)
Soluble ICAM-1
Platelet-Derived Growth Factor (PDGF)
Fibroblast Growth Factor b (FGFb)
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Insulin-Like Growth Factor-1 (IGF-1)
Epidermal Growth Factor (EGF)
Hyaluron
Metalloproteinases (MMP)
Tissue Inhibitor of Metalloproteinases (TIMP)
Interleukin-6 (IL-6)
Interleukin-8 (IL-8)
Macrophage Inflammatory Protein-1a (MIP-1a)

PRASS, ACEH 2005

 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF
PLEURAL EFFUSION (1)
TRANSUDATIVE PLEURAL EFFUSION
A. Congestive heart failure
B. Cirrhosis
C. Nephrotic syndrome
D. Superior vena cava obstruction
E. Fontan procedure
F. Urinothorax
G.Peritoneal dialysis
H. Glomerulonephritis
I. Myxedema
J. Cerebrospinal fluid leaks to pleura
K. Hypoalbuminemia
L. Pulmonary emboli
M.Sarcoidosis PRASS, ACEH 2005
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF
PLEURAL EFFUSION (2)
EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION (1)
A. Neoplastic diseases
1. Metastatic disease
2. Mesothelioma
3. Body cavity lymphoma
4. Pyothorax associated lymphoma
B. Infectious diseases
1. Bacterial infection
2. Tuberculosis
3. Fungal infection
4. Parasitic infection
5. Viral infection
C. Pulmonary embolization PRASS, ACEH 2005
EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION (2)
D. Gastrointestinal diseases
1. Pancreatic disease
2. Subphrenic abscess
3. Intrahepatic abscess
4. Intrasplenic abscess
5. Esophageal perforation
6. Postabdominal surgery
7. Diaphragmatic hernia
8. Endoscopic variceal sclerosis
9. Postliver transplant
E. Heart diseases
1. Postcoronary artery bypass graft surgery
2. Postcardiac injury (Dressler’s) syndrome
3. Pericardial disease

PRASS, ACEH 2005

EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION (3)
F. Obstetric and gynecological diseases
1. Ovarian hyperstimulation syndrome
2. Fetal pleural effusion
3. Postpartum pleural effusion
4. Meig’s syndrome
5. Endometriosis
G. Collagen vascular diseases
1. Rheumatoid pleuritis
2. Systemic lupus erythematosus
3. Drug–induced lupus
4. Immunoblastic lymphadenopathy
5. Sjörgen’s syndrome
6. Familial Mediterranean fever
7. Churg–Strauss syndrome
8. Wegener’s granulomatosis
PRASS, ACEH 2005
EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION (4)
H. Drug–induced pleural diseases
1. Nitrofurantoin
2. Dantrolene
3. Methysergide
4. Ergod alkaloids
5. Amiodarone
6. Interleukin–2
7. Procarbazine
8. Methotrexate
9. Clozapine
I. Miscellaneous diseases and conditions
J. Hemothorax
K. Chylothorax
PRASS, ACEH 2005
 GEJALA DAN TANDA
 Gejala
Kebanyakan tanpa gejala
Gejala timbul sesuai dengan penyebabnya
Nyeri dada pleuritik  inflamasi pleura parietal
Batuk kering, nonproduktif
Sesak napas (dyspnea)

 Pemeriksaan fisis
Inspeksi tertinggal satu sisi
Fremitus berkurang
Perkusi redup – pekak
Auskultasi suara napas berkurang
Petunjuk lain  gagal jantung, massa
PRASS, ACEH 2005
 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (1)

FOTO TORAKS

Posisi posteroanterior dan lateral

Cairan pleura dipengaruhi oleh gravitasi
 kebanyakan berkumpul di inferior paru posterior
 lateral dan anterior
 50 mL cairan (foto lateral di meniscus posterior)
 500 mL seluruh hemidiafragma
 lateral dekubitus membantu membedakan
cairan yang terlokalisir

PRASS, ACEH 2005

 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (2)

ULTRASONOGRAFI

Alat diagnostik dan alat bantu torasentesis

Keunggulan dibandingkan foto toraks :

 Kemampuan membedakan massa dan cairan
 Menentukan lokasi cairan pleura
 Menilai kelainan subpulmonal atau subfrenik

PRASS, ACEH 2005

 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (3)

Computed Tomography (CT–scan)

Potongan “cross-sectional” mampu menunjukan

kelainan anatomi secara tepat

 rongga pleura dan parenkim

 empyema (split pleura sign) dan abses paru
 massa pleura
 cairan terlokalisir

PRASS, ACEH 2005

 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (4)

Foto toraks CT–scan

PRASS, ACEH 2005

 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (5)

LABORATORIUM

Kriteria Light dkk.

1. Rasio protein CP/protein serum > 0.5
2. Rasio Lactate dehydrogenase (LDH) CP/LDH serum > 0.6
3. LDH CP > 2/3 batas atas nilai normal LDH serum
(nilai cut-off 200 IU/L)

Eksudat  memenuhi satu atau lebih kriteria

Transudat  tidak memenuhi ketiganya

PRASS, ACEH 2005

 SENSITIVITY OF TESTS TO DISTINGUISH
EXUDATIVE FROM TRANSUDATIVE EFFUSIONS

TEST SENSITIVITY SPECIFICITY

FOR EXUDATE

%
Light ’s criteria (one or more of the following three) 98 83
Ratio of pleural-fluid protein level to serum protein level >0.5 86 84
Ratio of pleural-fluid LDH level to serum LDH level >0.6 90 82
Pleural-fluid LDH level >two thirds the upper limit of normal for 82 89
serum LDH level

Pleural-fluid cholesterol level >60 mg/dl (1.55 mmol/liter) 54 92

Pleural-fluid cholesterol level >43 mg/dl (1.10 mmol/liter) 75 80
Ratio of pleural-fluid cholesterol level to 89 81
serum cholesterol level >0.3
Serum albumin level ¡pleural-fluid albumin level «1.2 g/dl 87 92

PRASS, ACEH 2005

 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (6)

LABORATORIUM

Petanda lainnya :

Kolesterol  45 – 60 mg/dL
Serum-pleural Fluid Albumin Gradient  12 g/L
Glukosa  25 mg/100mL
Amilase
pH  7,64
Adenosine Deaminase (ADA)  40 U/L

PRASS, ACEH 2005

 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (7)

MODALITI LAIN

Biopsi pleura
Jarum Abrams, Silverman dan Coupe
 pleura parietal

Torakoskopi  invasif
Dengan bantuan teknologi video
Melihat langsung pleura, mengambil sediaan, terapi
(diseksi lokulasi dan pleurodesis)
Torakoskopi medik  pulmonologis
Video-assisted thoracoscopic surgery/VATS  bedah

PRASS, ACEH 2005

DIAGNOSIS EFUSI PLEURA (8)
Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)

PRASS, ACEH 2005

 PNEUMOTORAKS
Pneumotoraks  udara dalam rongga pleura

Klasifikasi Pneumotoraks
 Traumatik/iatrogenik
 Spontan :
Primer (tanpa diketahui sebabnya)
Sekunder (dengan penyakit penyerta)

Primer  10% berulang

Sekunder  40% berulang

PRASS, ACEH 2005

 EMPYEMA

Empyema  pus dalam rongga pleura

Penyebab  efusi parapneumonik

(trauma, pembedahan atau keganasan)

Penatalaksanaan
- Pemeriksaan fisis
- Pemeriksaan penunjang
- WSD
- Torakotomi

PRASS, ACEH 2005

 Management of Patients with
Parapneumonic Effusions

Pleural Pleural Fluid Pleural Fluid Need for

Anatomy Bacteriology Chemistry Drainage

Minimal effusion Cx and GS pH unknown No

(< 10 mm on lat. Unknown
decub.);
free-flowing

Small-moderate Negative pH > 7.20 No

effusion (> 10 mm to < Cx and GS
1/2 of hemithorax on
lateral decub.); free-
flowing

Large effusion (> 1/2 of

hemithorax on lateral
Positive
decub.) OR loculated pH < 7.20 Yes
Cx or GS
fluid OR thickened
pleura

Regardless Pus pH < 7.0 Yes

Cx = Culture; GS = Gram's Stain

PRASS, ACEH 2005

 PLEURAL INFECTION
(Empyema)

Typical pleural ultrasound appearance

of pleural infection

The macroscopic appearances

of pleural fibrinous septation by
thoracoscopy

Typical contrast enhanced CT

appearances of pleural empyema PRASS, ACEH 2005
 HEMOTORAKS

Hemothorax  darah dalam rongga pleura

Hematokrit CP > 50% hematokrit serum
Kebanyakan disebabkan trauma dinding dada
Hemotoraks nontraumatik (jarang) :
 keganasan
 emboli paru
Penatalaksanaan:
 pemasangan WSD segera
 torakotomi (perdarahan > 200 mL per jam)

PRASS, ACEH 2005

 KILOTORAKS (1)

Kilotoraks  cairan limfe dalam rongga toraks

 akibat gangguan duktus torasikus

Makroskopis  seperti susu

Pengukuran kadar trigliserida (>110 mg/dL),

< 40 mg/dL bukan kilotoraks

Elektroforesis  kilomikron dalam cairan

Tujuan pengobatan  mencegah malnutrisi

(hilangnya protein, lemak dan elektrolit)

PRASS, ACEH 2005

 KILOTORAKS (2)
Terapi definitif  ligasi duktus torasikus
pleuroperitoneal shunt implantation
Pleurodesis tidak efektif
Common Causes of Chylothorax
 Trauma (including surgery)
 Tumors
 Idiopathic
 Miscellaneous:
o Subclavian vein thrombosis
o Filariasis
o Intestinal lymphangiectasia
o Lymphangiomyomatosis
PRASS, ACEH 2005
 PLEURODESIS (1)

 Pleurodesis, bahasa Yunani pleura dan desis

(berikatan), bertujuan menempelkan pleura parietal
dan pleura viseral  mencegah akumulasi baik
udara (pneumotoraks) atau cairan (efusi pleura)
dalam rongga pleura

 Indikasi :
 effusi pleura ganas (terbanyak)
 pneumotoraks (berulang)
 efusi pleura jinak

PRASS, ACEH 2005

 PLEURODESIS (2)

Sekitar 50% efusi pleura adalah keganasan

 75% karsinoma paru, karsinoma payudara
metastasis dan limfoma

Kriteria keberhasilan pleurodesis :

- Berkurangnya produksi cairan (< 100 mL/24 jam)
- Peningkatan survival
- pH > 7,2

PRASS, ACEH 2005

 PLEURODESIS (3)
 Mekanisme
Iritasi pleura  Rx inflamasi  Fibrogenesis
- aktivasi koagulasi,
- deposisi fibrin,
- pembentukan, aktifasi dan deposisi fibroblas,
- deposisi kolagen

Pleurodesis (scleroting agent) yang ideal :

- mudah dimasukkan
- aman
- tidak mahal
- (banyak) tersedia

PRASS, ACEH 2005

 PLEURODESIS (4)
Scleroting agent :
- talk
- antibiotik (tetrasiksin, minosiklin, doksisiklin)
- antimalaria (kuanakrin, mepakrin)
- antineoplastik (bleomisin, mitomisin)
- 50% glukosa + aquadest
- imunomodulator (interferon)
- iodopovidone
- zat radioaktif
- “autologous blood”
- “fibrin glue”
- “biologcal agents” (BCG)
- nitrat
PRASS, ACEH 2005
 Malignant Pleural Effusions
(Treatment with Small-Bore-Catheter
Thoracostomy and Talc Pleurodesis)
A B C

Predrainage posteroanterior After instillation of 5 g of talc, Approximately 30 days after talc

chest radiograph with
a large left pleural effusion
posteroanterior chest
radiograph demonstrates a
14-F vanSonnenberg
drainage catheter in the left
pleural space with minimal
residual pleural fluid or thickening
pleurodesis, posteroanterior
chest radiograph demonstrates
no appreciable reaccumulation
of pleural fluid
PRASS, ACEH 2005
 KESIMPULAN

 Pleura adalah suatu sistem organ dalam tubuh

yang memberi perlindungan terhadap paru

 Berbagai keadaan dan penyakit dapat

menyebabkan perubahaan pada pleura yang
menimbulkan gejala dan keluhan

 Penatalaksanaan penyakit pleura yang baik hanya

dapat dilakukan dengan pemahaman fungsi pleura
yang baik

PRASS, ACEH 2005

References :
1. Jones JSP. The pleura in health and disease. Lung 2002; 179: 397–413.
2. Zocchi L. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover.
Eur Respir J 2002; 20: 1545–58.
3. Lai–Fook SJ. Pleural mechanics and fluid exchange.
Physiol Rev 2004; 84: 385–410.
4. Antony VB. Immunological mechanisms in pleural disease.
Eur Respir J 2003; 21: 539–44.
5. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J 1997; 10: 476–81.
6. Light RW. Pleural effusion. N Eng J Med 2002; 346: 1971–7.
7. Light RW. Pleural diseases. 4th ed, Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2001.
8. Marom EM, Patz Jr EF, Erasmus JJ, Page McAdams H, Goodman PC,
Herndon JE. Malignant pleural effusions: Treatment with small-bore-catheter
thoracostomy and talc pleurodesis. Radiology 1999; 210: 277–281.
9. Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO. BTS guidelines for the management of
pleural infection. Thorax 2003; 58(Suppl II): ii18–ii28.
10. Bouros D, Froudarakis M, Siafakas NM. Pleurodesis. Chest 2000; 118: 578–9.
11. Peek GJ, Morcos S, Cooper G. The pleural cavity. Brit Med J 2000; 320: 1318–21.

PRASS, ACEH 2005