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Universidad Central De Venezuela

Hospital Dr. Domingo Luciani


Postgrado Cirugía General

Hernia inguinal y crural

ANGÉLICA CUEVAS
SOARES.
RESIDENTE DE PRIMER
AÑO
SERVICIO DE CIRUGÍA II
Caracas, septiembre 2017
Historia
Aurelis Cornelis
Celso 25 d de. C
400 a.C 2 clases de
Praxagoras de hernias: ombligo
1560 a.C papiro Cos y escroto
de Ebers “TU en Intentos de
los genitales reducir hernias
4000 a de donde se estranguladas
C“ mueven los
intestinos
Herniotomi
a”

Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia
Cooper 1768
precursor de la
1785 Richter cirugía
moderna de la
“pellizcamiento hernia
1724 Lorenz
parcial del
Hesiter
intestino.
diferencia
1700 d.C hernia inguinal
Littré: directa e
indirecta
hernia
contenia
divertículo
de Meckel
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia
Aurelis Cornelis
Celso 25 d de. C
400 a.C 2 clases de
Praxagoras de hernias: ombligo
1892 Marcy Cos y escroto
reduce el saco Intentos de
sin abrirlo
1814 reducir hernias
estranguladas
Scarpa
Hernia por
deslizamien
to
Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Historia
Aurelis Cornelis
Celso 25 d de. C
400 a.C 2 clases de
Praxagoras de hernias: ombligo
Halsted 1922 Cos y escroto
Reforzamiento Intentos de
de pared reducir hernias
1884 Bassini posterior estranguladas
padre de la
herniorrafia
moderna

Llanos O. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev chilena de cirugía 2004; 56: 404-409
Concepto

 La protrusión anormal de tejidos o uno


o más órganos abdomino-pélvicos, o
parte, a través de las capas músculo-
fascio-aponeuróticas de la pared
abdominal anterior que se encuentra
por debajo del nivel de las EIAS.
 Orificios congénitos o adquiridos.

Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Conceptos

 Herniorrafia: Cuando se realiza la reparación de una hernia con los tejidos de los
pacientes y suturas.
 Hernioplastia: Cuando la reparación se realiza con una prótesis sintética, o tejidos
liofilizados, o no pediculados, del propio paciente.

Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Epidemiologia

 1 de cada 30 individuos desarrollara una a lo largo de su


vida.
 Representa >20 millones de intervenciones al año
 Inguinales mas frecuentes que crurales relación 7:1
 Relación hombre-mujer 12:1.
 H. crural > mujeres 3:1
 Indirectas > en niños
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de
Práctica Clínica: GPC2007/01
Componentes de la hernia
Boca

Continente: Cuello
saco herniario
(peritoneo) Cuerpo

Fondo

Componentes Contenido Vísceras mas


(estructuras próximas y con
anatómicas) > movilidad

Anillo dilatado o no

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Etiopatogenia
Hernias
inguinales
Congénitas
Adquirida La causa de la
-Descenso testicular hernia crural es
-Elevación de la
-Migración del presión abdominal desconocida. Se ve
ligamento redondo favorecida por el
-Debilidad de los incremento de la
-Falta de músculos presión abdominal y
obliteración abdominales, su incidencia
completa del adquirida con la aumenta con la
edad. edad.
proceso peritoneo
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de
Etiopatogenia
Factores predisponentes Factores desencadenantes
 La edad  Aumento de la presión
 Herencia intraabdominal:
 Sexo  La obesidad
 Falta de ejercicio físico  La enfermedad pulmonar
crónica
 Embarazos múltiples
 El estreñimiento y el
 Cirugíasprevias y reposo
prostatismo.
en cama
Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Guía de Práctica Clínica de Hernia Inguino-Crural, avalia-t; 2007. Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de
Práctica Clínica: GPC2007/01
Clasificación

Congénitas
Según su
origen
Adquiridas

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Clasificación hernia inguinal
- Punta de
Protruyen a hernia
través del - Intersticial
Indirectas
conducto
inguinal -funicular
Según su
anatomía -Escrotal
Debilidad
Directas de pared
posterior

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Clasificación De acuerdo
a su
condición

Reductible Irreductible

Encarcelada
Coercible Incoercible Estrangulada
o atascada

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Clasificación hernia inguinal

Según el
contenido
del saco

H. Ritcher H. Mayddls
H. deslizada H. Littré H. Amyand
Parte de al Dos
Colon Divertículo Apéndice porciones de
pared Meckel
Vejiga cecal la misma
intestinal
asa.

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Clasificación hernia crural

Según
orificio de
salida

H. Prevascular o H. Laugier o de
H. Retrovascular de Velpeau orificio
de Hesselbach Serafini detrás de
penetra por fuera labrado sobre el
los vasos femorales
de los vasos y por dentro de la ligamento de
femorales por la vaina de la vena Gimbernat o
parte externa del femoral ligamento
anillo
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001. lacunar
Clasificación hernia crural H. pectínea o de Cloquet
entra primero por el
conducto crural, pero
cambia su trayecto; perfora
la aponeurosis pectínea y se
aloja entre esta y el músculo
pectíneo simulando una
hernia obturatriz.
Según el trayecto
H. bisacular o mulitlocular o
Cooper saco principal
acompaña al conducto
crural, pero sus lóbulos o
divertículos subsidiarios van
hacia el foramen obturador,
fascia cribiformis y
preperitoneo.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Clasificación de Nhyus
Tipo I Indirecta, anillo inguinal profundo no
dilatado
Tipo I Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado

Tipo III A.Hernias directas


B.Hernias en pantalón
C.Hernias crurales
Tipo IV Hernias recidivadas

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Clasificación de Gilbert con ampliación de
Rutkow-Robbins
Tipo 1 Indirecta, anillo inguinal profundo normal
Tipo 2 Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado <4cm
Tipo 3 Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado >4cm
Tipo 4 Disrupción completa del piso del canal inguinal
Tipo 5 Directa diverticular <2cm
Tipo 6 H. En pantalón
Tipo 7 H. crural
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico
 Clínico:
 Abombamiento de la región
inguinal o crural
 Dolor o malestar vago en la
región.
 Dolor extremo: encarcelmiento
o estrangulación
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico

 Examen físico
Paciente de pie:
 Inspección: asimetría o abombamiento
 Maniobras de valsalva
 Palpación: maniobra de Landivar
Maniobra de Edward
Maniobra Coley
Maniobre de Alfred
 Hernia crural: triángulo de Scarpa
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Diagnostico diferenciales

 Linfoma apocrinas
 Tuberculosis  Adenitis inguinal
 Neoplasia metastasica  Lipoma
 Epididimitis  Testículos ectópicos
 Torsión testicular  Varicocele
 Aneurisma o pseudoaneurisma  Hematoma
femoral  Abscesos del psoas
 Quiste sebáceo  Hidrocele
 Hidradenitis de glándulas
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Técnicas quirúrgicas

Reparación con Reparación con • Vía


tejido natural prótesis laparoscópica
Bassini Lichtenstein Hernioplastia
transperitoneal
Shouldice Gilbert
(TAPP)
Mcvay Rutkow-Robbins Hernioplastia total
extraperitoneal (TEP)
Arap J. Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle). Rev cubana cirugía 1994.
Técnica quirúrgica

 1. Incisión de la piel tomando


como referencia EIA y el
pubis
 2. Disección TCS.
 3. Incisión de la aponeurosis
del oblicuo mayor hasta el
OIS.
 4. Disección de los dos
colgajos de la aponeurosis
del oblicuo mayor. Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica quirúrgica

 5. Aislamiento del cordón


espermático.
 6. Disección del ms
cremáster y extirpación
del mismo.
 7. Aislamiento del saco
herniario.
 8. Ligadura y sección del
saco herniario a nivel del
orificio inguinal interno.
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica quirúrgica

 9. Apertura completa de la fascia transversalis desde el


orificio inguinal profundo a la espina del pubis.
 10. Separación de la fascia transversalis de la grasa
preperitoneal y exposición del arco aponeurótico del
transverso.

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Técnica de Bassini

 Descrita en 1890
 Técnica con tensión
 Disección del saco y resección de su base
 Cierre del defecto herniario con puntos simples
 Unión de tendón conjunto con ligamento inguinal.
Índice de complicaciones 7-10%
Índice de recidivas 15-25%
Mucho dolor postoperatorio Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica Shouldice

 1945 Earl Shouldice


 Sutura en 4 planos:
 Vaina del recto a cintilla ileopubica
 Arco del transverso al ligamento inguinal
 Tendón conjunto al ligamento inguinal
 Tendón conjunto al oblicuo mayor
 Índice de complicaciones del 5-10%
 Recidivas del 10%
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de McVay

 1967, Chester McVay


 Cierre del defecto herniario con puntos simples
 Unión del tendón conjunto al Cooper

Índice de complicaciones 7-12%


Índice de recidivas 13-25%

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Técnica de Gilbert

 Diseñada en 1997
 Técnica sin tensión
 Uso de material protésico en forma de cono

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Técnica de Gilbert

 Preparado una malla de polipropileno, que seccionaremos


por la mitad de su lado más largo y hasta el medio. La
plegaremos sobre sí misma. Introduciremos el dedo índice a
través del orificio inguinal interno, valorando el tamaño y
empujando al saco hacia dentro; con este reducido,
colocaremos el paraguas, alojándolo en el plano
preperitoneal y soltando la pinza.

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Técnica de Rutkow Robbins

 Se reintroduce el saco a través del orificio inguinal


profundo a la cavidad abdominal. Una vez reintroducido
y reducido el saco en la cavidad, se pasa, el tapón a
través del orificio inguinal profundo con la punta del
mismo por delante (como un paraguas plegado),
colocándolo por debajo y detrás de los pilares del
orificio..

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Técnica de Rutkow Robbins

 Se coloca en las hernias indirectas como directas una


segunda malla monofilamento de polipropileno plana. Esta
malla se coloca en la superficie anterior del canal inguinal en
la pared posterior, desde el pubis hasta arriba del anillo
interno. Esta segunda malla, no se considera una parte
integral de la reparación, y actúa como profilaxis futura de
una hernia directa. El tapón de redecilla y la segunda malla
ya están colocadas en su sitio, y las estructuras del cordón se
sitúan sobre la superficie anterior de esa segunda malla
Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.
Técnica de Rutkow Robbins

Hernia crural
 La disección del saco a través de una incisión infrainguinal, la
reintroducción en cavidad y, si no se puede, la resección, la
colocación de un tapón de paraguas, y la fijación del mismo
al ligamento inguinal y músculo pectíneo.

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Técnica de Lichtenstein

 Diseñada 1974
 Solo se reduce el saco
 Técnica sin tensión con colocación de material protésico
 Se coloca la malla en la pared posterior y se fija al arco del
transverso y al ligamento inguinal

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Ethicon sociedad española de cirugía. 2001.


Anatomía
Perspectiva posterior
 Los puntos iniciales son los cinco pliegues peritoneales,
vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculo psoas.
 Pliegue peritoneal mediano desde la cicatriz
umbilical: sínfisis del pubis y la vejiga.
 Pliegue umbilical mediano: porción obliterada de la
arteria umbilical fetal.
 Pliegue umbilical lateral que contiene los vasos
epigástricos inferiores.
Anatomía
Perspectiva posterior
 La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo del
triángulo de Hesselbach
 La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y
lateral y es el sitio de las hernias directas.
 La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical
lateral y es el sitio donde se encuentra el anillo inguinal profundo y
por tanto es el sitio donde se ubican las hernias inguinales
indirectas.
 Más por debajo del cordón, los vasos iliacos se identifican en
dirección profunda con respecto al peritoneo.
Anatomía
Perspectiva posterior
 Espacio de Bogros entre el peritoneo y la hoja posterior de
la fascia transversalis.
 Espacio vascular entre las hojas posterior y anterior de la
fascia transversalis; los vasos epigástricos inferiores.
Anatomía
Perspectiva posterior

 La corona mortis se localiza sobre el ligamento de Cooper y


representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y
los vasos obturatrices.
 Los vasos iliacos circunflejos profundos se originan de los vasos
iliacos externos y deben protegerse, porque tienen relación
íntima con la porción interna del haz iliopúbico.
Anatomía
Perspectiva posterior
 Orificio miopectíneo de Fruchaud: arco del músculo
oblicuo interno y transverso borde superior, el músculo
iliopsoas el borde externo, el borde externo del músculo
recto del abdomen el límite interno y la cresta pectínea
el borde interno.
 El haz iliopúbico divide el orificio en una porción superior
que da cabida al cordón espermático y la porción
inferior que contiene los vasos iliacos.
Anatomía
Perspectiva posterior

 El triángulo de la fatalidad está delimitado en


dirección interna por el conducto deferente y
por fuera por los vasos del cordón espermático,
con lo que apunta a un vértice superior. El
contenido del espacio incluye los vasos iliacos
externos, la vena iliaca circunfleja profunda, el
nervio femoral y la rama genital del nervio
genitofemoral.
Anatomía
Perspectiva posterior
 El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el
espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos
gonadales. Las estructuras en este espacio incluye los
nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral
externo y la rama femoral.
Anatomía
Perspectiva posterior
 El círculo de la muerte es una continuación
vascular formada por la arteria iliaca común,
iliaca interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz
aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos
iliacos externos.
Transabdominal peritoneal (TAP)

 Inspección inicial se identifican la vejiga y los ligamentos


umbilical mediano e interno, los vasos epigástricos inferiores y
los iliacos externos. Puede identificarse la hernia inguinal en
relación con su anatomía.
 El peritoneo del ligamento umbilical interno se sujeta y se
realiza la incisión con tijeras endoscópicas. La incisión es de al
menos 3 a 4 cm por arriba del defecto herniario para permitir
la colocación de una malla grande y permitir también el
cierre del defecto peritoneal al finalizar el procedimiento.
 La incisión se continúa en dirección externa sobre un plano horizontal
hasta que se alcanza la espina iliaca anterosuperior. Se separa el
peritoneo en sentido inferior para revelar el tejido areolar del espacio
preperitoneal y se realiza disección roma y cortante para liberar el
espacio preperitoneal con el objetivo de exponer las estructuras del
cordón. Puede utilizarse la sínfisis del pubis para identificar el ligamento de
Cooper, que se encuentra en dirección lateral.
 Los sacos de las hernias indirectas se disecan de las estructuras del
cordón. Antes de la manipulación del cordón y del saco herniario se
identifican los vasos del cordón espermático y el conducto deferente. El
saco herniario, se sujeta y se eleva en dirección cefálica. Se crea un
espacio por debajo del cordón por medio de disección roma y más tarde
se diseca y separa el saco del cordón y se aísla el cordón, lo que incluye
la eliminación de lipomas sobre esta estructura.
 Una vez realizada la disección adecuada del espacio preperitoneal se
coloca la prótesis de malla, se fija al ligamento de Cooper en dirección
interna utilizando una grapadora. Con la otra mano es posible palpar el
extremo del instrumento, con lo que se estabiliza la región inguinal desde
el exterior. Más tarde la malla se coloca en tensión relativa y se fija por
fuera con la espina iliaca anterosuperior, por arriba del nivel del haz
iliopúbico. La malla puede fijarse sobre el borde superior, por arriba del
haz iliopúbico, teniendo gran cuidado de evitar la fijación cerca de los
vasos epigástricos inferiores.
 El cierre del defecto peritoneal puede llevarse a cabo con material de
sutura intracorpórea o a través de grapas. Todo desgarro en el peritoneo,
en especial si se dividió el saco herniario, debe repararse para evitar el
contacto directo de la malla con el contenido intestinal o la aparición de
obstrucción intestinal aguda a través de estos defectos.
Procedimiento totalmente
extraperitoneal
-Espacio preperitoneal: entre la cara posterior del músculo recto del abdomen y la vaina posterior
de dicho músculo
 La disección preperitoneal en TEP es idéntica a la de TAPP.
 La incisión inicial se realiza en dirección horizontal, ligeramente por debajo de la cicatriz
umbilical. Se expone la vaina del músculo recto anterior.
 Dicha vaina se abre lejos de la línea blanca para facilitar la identificación del músculo recto del
abdomen el cual se separa hacia afuera y hacia arriba para permitir la colocación del globo
disector que se hace avanzar hacia la sínfisis del pubis, se infla bajo visión directa con la ayuda
de un laparoscopio de 30°.
 El globo disector se infla con lentitud para permitir la disección inicial del
espacio preperitoneal . Este globo se sustituye con un trocar de 12 mm
que contiene un globo que conserva el neumoperitoneo. Se colocan dos
trocares adicionales de 5 mm en la línea media en la porción baja del
abdomen.
 Los desgarros en el peritoneo deben repararse antes de concluir la
operación para evitar la erosión u obstrucción intestinal por la malla.
Después de la colocación de la malla se desinfla el espacio preperitoneal
y en forma deliberada bajo visión directa para asegurar la posición
correcta de la malla. Una vez que se han retirado los trocares se cierra la
vaina del músculo recto anterior con puntos de sutura separados.