TUGAS DOKUMENTASI

KELOMPOK II
►LAMRIS TS
►LILIS DAROJAH
►NI WAYAN .S
► NIPIT .G
► PURWANTI
► RETTA . R .M
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
•Identitas
Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn. A

Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun

Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kampung sawah Alamat : Kampung sawah

2. Anamnesis

 Pada tanggal : 12 oktober 2017 Pukul : 05.00 WIB

 Oleh : Bd. Retta
 Keluhan Utama : 0S datang hamil anak ke 2 belum pernah melahirkan , merasa hamil cukup
bulan , sejak 4 jam yang lalu merasa mules – mules dan keluar darah bercampur lendir .
A. Riwayat Kehamilan Sekarang :
1) Riwayat Mentruasi
a) HPHT : 5 Januari 2017
b) Taksiran Partus : 12 Oktober 2017
c) Lamanya : 7 hari, banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut, siklus : 28 hr
2) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 24 x
3) Keluhan umum yang dirasakan : Perut mules , keluar darah bercampur lendir
4) Pola makan : Ibu mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedang, nafsu makan :
kurang .
5) Pola eliminasi : Ibu mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 5x sehari serta tidak terdapat
keluhan.
6) Pola aktifitas sehari-hari :
a) Istirahat dan tidur : ibu mengatakan tidur malam + 6 jam dan tidur siang tidak bisa
b) Seksualitas : ibu mengatakan jarang melakukan hubungan seksual dengan
suaminya.
c) Pekerjaan : ibu tetap melakukan kegiatannya sehari-hari seperti biasa .
8) Imunisasi : ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Dasar 4
Ibu juga mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan.
9) Kontrasepsi yang pernah digunakan : ibu mengatakan belum pernah menggunakan
alat kontrasepsi
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua
d. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit turunan, menular
dan penyakit berat lainnya, seperti : DM, hipertensi, asma dan
jantung
2) Perilaku kesehatan :
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minum-minuman
keras, tidak merokok dan mengkonsumsi obat-obatan.
Ibu juga mengatakan mengganti dalaman setiap habis BAK dan saat
mandi + 3-4 kali sehari
e. Riwayat sosial :
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, status perkawinan ibu
syah, susunan keluarga yang tinggal serumah yaitu : suami dan istri,
pemegang keputusan dalam keluarga adalah suami, ibu mengatakan
tidak ada kepercayaan yang berhubungan dengan kahamilan,
persalinan dan nifas.
f. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu mengatakan semua anggota kelurganya tidak ada yang
menderita penyakit berat atau kronis serta penyakit menular, dalam
keluarga tidak ada riwayat kehamilan kembar.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum :
a. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
b. Postur Tubuh : Lordosis Emosional : Cemas
c. Sikap Tubuh : Tegak
d. Ekspresi Wajah : Lesu, Pucat
e. Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, Pernapasan : 24 x/menit,
Suhu 36,50 C, Nadi : 80 x/menit.
f. TB : 158 cm, BB sekarang : 62 kg,
LILA : 25 cm
2. Pemeriksaan Fisik Obstetri :
1) Kepala / Rambut : Kulit kepala bersih, tidak ada kotoran seperti
ketombe dan peradangan pada kulit kepala serta rambut tidak mudah
rontok dan tidak bercabang.
2) Wajah : terdapat cloasma diwajah dan tidak terdapat oedem
3) Mata : Mata ibu terlihat simetris, pada konjungtiva an anemis,
pada sclera an ikterik, pada kelopak mata tidak ada oedema dan fungsi
penglihatan baik.
4) Telinga dan hidung : Bentuk telinga ibu simetris, keadaan daun telinga
bersih, pada lubang telinga tidak ada serumen, dan fungsi pendengaran
baik.
Bentuk hidung ibu simetris, pada lubang hidung dibatasi oleh septum
nasal, tidak ada peradangan dan cairan yang keluar dari lubang hidung .
Mulut dan Gigi : Bentuk mulut simetris, pada gigi tidak ada caries dan
lubang serta tidak ada peradangan gusi, pada lidah berwarna merah muda
dan tidak kotor
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar thyroid, pembengkakan vena yugolaris dan tidak terdapat kaku
kuduk
7) Dada
a) Jantung : Bunyi jantung terdengar teratur dan normal
b) Paru – paru : Pada saat ekspirasi tidak terdengar wheezing dan pada saat
inspirasi tidar terdengar ronchi
c) Payudara : Simetris kanan dan kiri, putting susu menonjol, tidak ada
benjolan dan colostrum belum keluar
8) Abdomen : TFU : 33 cm
a. Palpasi :
- Leopold 1 : Bagian fundus uteri teraba bulat ,lunak tidak melenting
- Leopold 2 : Sebelah kanan teraba panjang seperti papan sebelah kiri teraba bagian
kecil
- Leopold 3 : Teraba bulat , keras , sudah masuk PAP
- Leopold 4 : Kepala teraba 4/5
b. Auskultasi : DJJ 148 x/menit ,teratur .
c. His 2 x 10’ lamanya 30”
d. TBJ 3450 gram
9) Anogenital :
Inspeksi : Pada anogenital tidak terdapat oedem dan
varices, terdapat blood slym .
Pemeiksaan dalam : Pembukaan 3 cm , portio lunak , kep H1 .posisi blm jelas
11) Ekstremitas atas dan bawah
Tidak terdapat oedem, simetris kanan dan kiri, refleks patella (+)
3. Pemeriksaan Penunjang tgl 12 okt 2017
 HB : 12 gr% Ht : 25
 Leukosit : 9.600 Trombosit : 215.000
 GDS : 87 gr/dl
II. ANALISA MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

► Diagnosa kebidanan :
Masalah ibu cemas menghadapi persalinan
Ibu G2P0A1 hamil 40 minggu, Inpartu PK 1 laten
Janin Tunggal,hidup,presentasi kepala

►Diagnosa potensial : -
III. PENATALAKSANAAN
1. Informasikan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti tentang proses persalinan.
2. IbuMemberikan support :
- menghadirkan pendamping
- Posisi sesuai dengan keinginan ibu
- Memberikan hidrasi dan nutrisi
3. Observasi TTV setiap 2 – 4 jam.hasil tercatat dlm lembar observasi.
4. Observasi his dan Djj setiap 1 jam .his dan DJJ tercatat dlm lembar observasi
5. Observasi kandung kemih
6. Menilai kemajuan persalinan 4 jam sekali jam 9 00 atau kalau ada indikasi.