CASE REPORT

Seorang perempuan berusia 70 tahun dengan Tetanus

Pembimbing:
KRH. Dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp. THT-KL (K), MBA., MARS., M.Si.,
Audiologist
DR. Dr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT-KL
Dr. Dimas Adi Nugroho, Sp. THT-KL

Diajukan oleh :
Iin Nila Nuraini J510170011

Kepaniteraan Umum Ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta 2018
Identitas Pasien

Nama : Ny. P

Umur : 70 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat: : Karanganyar

Tanggal Masuk RS : 19 Ferbruari 2018

Keluhan Utama

• Pasien mengeluh leher kaku .

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan

leher terasa kaku
Pasien juga mengeluhkan tenggorokan terasa
lengket sehingga makanan dan minuman sulit
untuk masuk.
• Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS

Keluhan dirasakan semakin memberat dengan

kekuan yang terjadi pada wajah pasien sehingga
menyebabkan pasien sulit berbicara
• Keluhan kaku juga dirasakan pada tangan dan
kaki pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma tusuk atau
luka sebelumnya
• Pasien memiliki higien oral yang buruk dan gigi
berlubang
Riwayat Penyakit Dahulu

 Sakit Serupa : disangkal

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Alergi : disangkal
 Asma : disangkal
 Vertigo : diakui (tidak terkontrol)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan serupa : disangkal

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Asma : disangkal
 Alergi : disangkal
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Tekanan
Kesadaran :
umum : darah:
CM
Lemah 120/70

Pernapasan : Nadi : 80
Suhu :37,0 oC
20 x / Mnt x/Mnt
Status Lokalis
Bagian Telinga
Pemeriksaan
Telinga Kanan Telinga Kiri
Bentuk telinga normal, Bentuk telinga normal,
deformitas (-), bekas luka deformitas (-),bekas luka (-),
Inspeksi
(-), bengkak (-), hiperemis bengkak (-), hiperemis (-
(-),sekret (-) ),sekret (-)

Palpasi Tragus pain (-) Tragus pain (-)

Hiperemis (-), serumen (-), Hiperemis (-), serumen (-),

membrana timpani intak membrana timpani intak (+),
Otoskopi (+), cone of light (+) cone of light (+)
Bagian Hidung

Inspeksi : deformitas (-), bekas luka (-),

sekret (-), edema (-)

Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Rinoskopi Anterior : Bentuk (normal),

Mukosa hiperemis (-), Edema (-),
Deviasi (-)
Hidung kanan Hidung kiri

Mukosa hiperemis (-), Mukosa hiperemis (-),

concha media dan inferior concha media dan inferior
hipertrofi (-), sekret (-), hipertrofi (-), sekret (-),
septum nasi deviasi (-), septum nasi deviasi (-),
udem (-), massa dirongga udem (-), massa dirongga
hidung (-) hidung (-)
Rongga Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi
• Trismus bilateral (+), mukosa faring hiperemis
(sde), tonsil membesar (sde), uvula terletak di
tengah, palatum mole (sde), hipersalivasi (+),
karies gigi (+), gigi berlubang (+)

Palpasi
• Limfadenopati (-), nyeri tekan (+)
Laring (Laringoskopi indirect)

 Epiglotis : sde
 Aritenoid : sde
 Plika vokalis : sde
 Gerak plika vokalis : sde
 Subglotis : sde
Lampiran pasien :
Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin Nilai Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 10.2 12.0-16.0 g/dL

Hematokrit 31.2 37.0-47.0 Vol%

Leukosit 11.97 5-10 10^6/uL

Trombosit 249 150-300 Mm3
Eritrosit 4.63 4.0-5.0 10^6/uL
GDS 106 70-150 mg/100ml
Ureum 8.5 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.51 <1.0 mg/dl

Hitung Jenis
Neutrofil 67.5 50.0-70.0 %

Limfosit 24.4 25.0-40.0 %

Monosit 3.6 3.0-9.0 %
Eosinofil 4.3 0.5-5.0 %
Basofil 0.2 0.0-1.0 %
Terapi
• Inf. RL 20/tpm
• Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam
• Inj. Santagesik 1g/12 jam
• Inj. Omeprazole 1A/12 jam
• Inf. Metronidazole 500mg/8 jam
• Inf. Amino fluid/24 jam
• Inj. Diazepam 2A drip/ganti infus
• Inj. Dexamethasone 1A/8 jam
• Inj. Tetagam 7000 IU/single dose

Terapi non Medikamentosa

• O2 5liter/menit
• NGT
• Tidur dalam posisi kepala 180’
Prognosis

Qua ad vitam : ad malam

Qua ad sanam : ad malam

Qua ad fungtionam : ad
malam
Definisi

Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem

saraf, yang disebabkan oleh neurotoksin yang
dihasilkan oleh bakteri Clostridium tetani ditandai
dengan spasme otot yang periodik dan berat.
Epidemiologi
 Insiden puncak  musim panas atau hujan

Insiden dan mortalitas >> kelompok usia neonatus dan > 50

tahun
Faktor resiko
Status imunisasi tetanus yang tidak lengkap

Adanya cidera jaringan

Praktik obstetrik dan injeksi obat yang tidak aseptik

Akupunktur, tindik telinga, penggunaan tusuk gigi

Infeksi telinga tengah

Etiologi
Clostridridium tetani
Sporulated Vegetative
Tetanolisin
• secara lokal merusak jaringan yang masih hidup yang
mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan
kondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri

Tetanospasmin
• racun saraf dan menyebabkan manifestasi klinis tetanus
Patogenesis
Manifestasi Klinis
Derajat Tingkat Keparahan Gejala
1 Ringan Trismus ringan, kekakuan gereal tanpa gangguan
respirasi, disfagi maupun spasme
2 Sedang Trismus sedang, kekakuan disertai spasme singkat
ringan sampai sedang, gangguan respirasi sedang
dengan frekuensi pernafasan >30x/ menit, disfagia
ringan.
3 Berat Trismus berat, spasme terus menerus, frekuensi
pernafasan >40x/ menit, serangan apneu, disfagia
berat dan takikardia >120x/ menit.
4 Sangat Berat Derajat III disertai gangguan otonomik berat
melibatkan sistem kardiovaskuler.
Generalized Tetanus

Trismus → manifestasi pertama

Risus sardonicus

Opistotonus

Perut seperti papan

Kejang
Local Tetanus

 kekakuan dan nyeri di otot-otot sekitar luka, diikuti oleh twitchings dan
kejang singkat dari otot yang terkena
Cephalic tetanus

 Mempengaruhi otot-otot nervus kranialis terutama di

daerah wajah
 Fasial palsi akibat paralisis nervus VII (paling sering),
disfagia, dan paralisis otot-otot ekstraokuler serta ptosis
akibat paralisis nervus III
Tetanus Neonatorum

 infeksi C. tetani yang masuk melalui tali pusat sewaktu

proses pertolongan persalinan
 Gejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk
menghisap 3-10 hari setelah lahir
Diagnosis Banding

Infeksi

Kelainan metabolik

Penyakit sistem saraf pusat

Kelainan psikiatrik

Kelainan musculoskeletal
Infeksi

Meningoensefalitis

Poliomyelitis

Rabies

Lesi orofaring

Peritonitis
Kelainan Metabolik
Tetani

Keracunan striknin

Reaksi fenotiazin

Penyakit Sistem Saraf Pusat

Status epileptikus

Perdarahan atau tumor (SOL)

KELAINAN PSIKIATRIK

Histeria

KELAINAN MUSKULOSKELETAL

Trauma
Penegakan Diagnosis

Anamnesis
• Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan atau patah
tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang?
• Apakah pernah keluar nanah dari telinga?
• Apakah sedang menderita gigi berlubang?
• Apakah sudah mendapatkan imunisasi DT atau TT, kapan
melakukan imunisasi yang terakhir?
• Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama
(trismus atau spasme lokal) dengan kejang yang pertama.
Sistem skoring tetanus

Skor Phillips

Skor Dakar

Skor Ablett

Skor Udwadia
Skor Phillips
Parameter Nilai
Masa inkubasi < 48 jam 5
2-5 hari 4
6-10 hari 3
11-14 hari 2
> 14 hari 1

Lokasi infeksi Internal dan umbilikal 5

Leher, kepala, dinding tubuh 4
Ekstremitas atas 3
Ekstremitas bawah 2
Tidak diketahui 1
Status imunisasi Tidak ada 10
Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada neonatus) 8
> 10 tahun yang lalu 4
< 10 tahun yang lalu 2
Imunisasi lengkap 0

Faktor pemberat Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa 10

Keadaan yang tidak langsung mengancam nyawa 8
Keadaan yang tidak mengancam nyawa 4
Trauma atau penyakit ringan 2
ASA derajat I 1

skor < 9 tetanus ringan

skor 9-18 tetanus sedang
skor > 18 tetanus berat
Skor Ablett
Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang (3 cm), spastisitas general, distres
pernapasan (-), spasme dan disfagia (-).
Grade II (sedang) Trismus sedang (≤3 cm), rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga
sedang dengan durasi pendek, takipnea ≥ 30 kali/menit, disfagia
ringan.
Grade III A (berat) Trismus berat (1 cm), spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang
memanjang, distres pernapasan dengan takipnea ≥ 40 kali/menit,
apneic spell, disfagia berat, takikardia ≥ 120 kali/menit.

Grade III B (sangat berat) Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang
melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi berat dan takikardia
bergantian dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya
dapat menjadi persisten.
Skor Udwadia

Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, distres pernapasan (-),
spasme dan disfagia (-).
Grade II (sedang) Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang
dengan durasi pendek, takipnea ≥ 30 kali/menit, disfagia ringan.

Grade III (berat) Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang
memanjang, distres pernapasan dengan takipnea ≥ 40 kali/menit, apneic
spell, disfagia berat, takikardia ≥ 120 kali/menit, keringat berlebih, dan
peningkatan salivasi.
Grade IV (sangat berat) Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang
melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi menetap (> 160/100
mmHg), hipotensi menetap (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), atau
hipertensi episodik yang sering diikuti hipotensi.
Skor Dakar
Faktor prognostik Skor 1 Skor 0
Masa inkubasi < 7 hari ≥ 7 hari atau tidak diketahui
Periode onset < 2 hari ≥ 2 hari

Umbilikus, luka bakar, uterus,

Penyebab lain dan penyebab
Tempat masuk fraktur terbuka, luka operasi,
yang tidak diketahui
injeksi intramuskular

Spasme Ada Tidak ada

Demam > 38.4oC < 38.4oC

Dewasa > 120 kali/menit Dewasa < 120 kali/menit

Takikardia
Neonatus > 150 kali/menit Neonatus < 150 kali/menit
 Skor 0-1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10%
 Skor 2-3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10-20%
 Skor 4 : tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20-40%
 Skor 5-6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%
Pemeriksaan Fisik

Trismus

Risus sardonicus

Opistotonus

Perut papan

Gangguan pernafasan akibat kejang atau kaku otot laring

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (tidak khas)

• Lekositosis ringan
• Trombosit sedikit meningkat
• Glukosa dan kalsium darah normal
• Enzim otot serum mungkin meningkat
• Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat

EKG dan EEG normal

Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah →

Clostridium tetani
Tatalaksana

Prinsip penatalaksanaan tetanus :

 Organisme yang terdapat dalam tubuh dihancurkan untuk
mencegah pelepasan toksin lebih lanjut
 Toksin yang terdapat dalam tubuh, di luar sistem saraf
pusat dinetralisasi
 Efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat
diminimasi
Penatalaksanaan Umum

pasien ditempatkan di bangsal khusus

eksisi dan debridement luka

Penatalaksanaan Umum

pasien ditempatkan di bangsal khusus

eksisi dan debridement luka

Netralisasi toksin yang bebas

Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG)

• diinjeksikan intramuskuler dengan dosis total
3.000-6.000 unit terbagi menjadi 3 dosis

Anti Tetanus Serum (ATS)

• 100.000- 200.000 unit diberikan 50.000 unit
intramuskular dan 50.000 unit intravena pada hari
pertama, kemudian 60.000 unit dan 40.000 unit
intramuskuler masing-masing pada hari kedua dan
ketiga.
Menyingkirkan sumber infeksi

Metronidazole diberikan
500 mg tiap 6 jam atau 1
gram tiap 12 jam IV

Penicilin procain,
diberikan 10-24 juta
unit/hari i.v terbagi
dalam 4 dosis
Pengendalian rigiditas dan spasme

Diazepam 0,1-0,3 mg/kgBB/kali interval 2-4

jam sesuai gejala klinis
Penatalaksanaan respirasi

hipoventilasi yang berkaitan dengan sedasi berlebihan atau

laringospasme atau untuk menghindari aspirasi oleh pasien
dengan trismus, gangguan kemampuan menelan atau disfagia

O2

Intubasi

Trakeostomi dengan atau tanpa ventilasi

Terapi suportif lainnya

Nutrisi enteral

Hidrasi

Fisioterapi

Antikoagulan

Monitor fungsi ginjal, kandung kemih, dan saluran cerna

Pencegahan perdarahan gastrointestinal dan ulkus dekubitus

Tatalaksana medikamentosa

Inj. ceftriaxon, dewasa 1-2 g IV 1x/hr

Inf. Metronidazole, Dewasa 500 mg tiap 8 jam

Penicilin Procain, dewasa: 10-24 juta unit/hari i.v terbagi dalam 4 dosis

Tetagram 3000-6000 unit

Diazepam, Inj: 5-10 mg IM/IV

Neurodex 1-3 tab / hari

 Komplikasi
Sistem organ Komplikasi
Jalan napas Aspirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan sedatif.

Respirasi Apneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, ARDS, komplikasi
akibat ventilasi mekanis jangka panjang (misalnya pneumonia),
komplikasi trakeostomi.
Kardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia, aritmia,
asistol, gagal jantung.
Renal Gagal ginjal, infeksi dan stasis urin.
Gastrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.
Muskuloskeletal Rabdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat
spasme.
Lain-lain Penurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom
disfungsi multiorgan.
Prognosis
Skor 1 Skor 0
Masa inkubasi <> > 7 hari
Awitan penyakit <> > 48 jam
Tempat masuk Tali pusat, uterus, fraktur Selain tempat tersebut
terbuka, postoperatif, bekas
suntikan IM
Spasme (+) (-)
Panas badan (per > 38,4 0C (> 40 0C) < 38,4 0C ( < 40 0C)
rektal)
Takikardia dewasa > 120 x/menit <>
neonatus > 150 x/menit <>
Total skor menunjukkan keparahan
penyakit dan prognosis sebagai berikut
Total skor Klasifikasi Prognosis
0-1 Mild tetanus kematian di bawah 10%
2-3 Moderate tetanus mortalitas 10-20%
4 Severe tetanus mortalitas 20-40%
5-6 Very severe tetanus mortalitas di atas 50%
Cephalic tetanus selalu parah atau sangat parah
Tetanus neonatal selalu sangat parah
 Pencegahan

Imunisasi aktif dan pasif

• profilaksis tetanus berdasarkan kondisi luka → luka rentan tetanus

Riwayat imunisasi Luka rentan tetanus Luka tidak rentan tetanus

tetanus sebelumnya
TT HTIG TT HTIG
(dosis)
Tidak diketahui atau < 3 Ya Ya Ya Tidak

≥ 3 dosis Tidak Tidak Tidak Tidak

(kecuali ≥ 5 tahun (kecuali ≥ 10 tahun
sejak dosis sejak dosis
terakhir) terakhir)
Klasifikasi luka menurut American College of
Surgeon Committee on Trauma
Tampilan klinis Luka rentan tetanus Luka tidak rentan tetanus
Usia luka > 6 jam < 6 jam
Konfigurasi Bentuk stellate, avulsi Bentuk linier, abrasi
Kedalaman > 1 cm ≤ 1 cm
Mekanisme cidera Misil, crush injury, luka Benda tajam (pisau, kaca)
bakar, frostbite
Tanda-tanda infeksi Ada Tidak ada
Jaringan mati Ada Tidak ada
Kontaminan (tanah, feses, Ada Tidak ada
rumput, saliva, dan lain-
lain)
Jaringan denervasi/iskemik Ada Tidak ada
TERIMAKASIH