Abordajes quirúrgicos

de pie y tobillo.
Dr. Jorge Armando Velasco Galindo.
Residente de segundo año
Traumatología y Ortopedia.
Anatomia quirúrgica
Los tres grupos de tendones cruzan
la articulación del tobillo además del
tendón de Aquiles y el plantar
delgado, situados posteriores con
respecto a la línea media.

1) Tendones flexores: tibial

posterior, flexor largo del dedo
gordo. Inervado por el nervio
tibial. Pasa por detrás del maleolo
medial.
 Anatomia quirúrgica
2) Tendones extensores: tibial
anterior, extensor largo de los dedos,
extensor largo del dedo gordo y
tercer peroneo. Inervado por el
nervio peroneo profundo. Pasa por
delante de la articulación del tobillo.

3) Tendones eversores: peroneos

largo y corto (2). Inervados por el
nervio peroneo superficial. Pasan por
detrás del maleolo lateral.
 Anatomia quirúrgica
Paquetes neurovasculares
1) Paquete neurovascular anterior
cruza la región anterior del tobillo
aproximadamente a mitad de
camino entre los maléolos. Se
situa entre los musculos tibial
anterior y extensor largo del dedo
gordo, proximal a la articulación y
entre los tendones del extensor
largo del dedo gordo y extensor
largo de los dedos distal a la
misma.
 Anatomia quirúrgica
Paquetes neurovasculares
1) Paquete neurovascular anterior
cruza la región anterior del tobillo
aproximadamente a mitad de
camino entre los maléolos. Se
situa entre los musculos tibial
anterior y extensor largo del dedo
gordo, proximal a la articulación y
entre los tendones del extensor
largo del dedo gordo y extensor
largo de los dedos distal a la
misma.
 Anatomia quirúrgica
La arteria tibial anterior, que cruza la
región anterior de la articulación del
tobillo antes de convertirse en arteria
dorsal del pie, es palpable en el dorso
del pie. Tambien comunica con la
arteria plantar medial a través del
primer espacio intermetatatarsiano.

El nervio peroneo profundo acompaña

a a arteria tibial anterior. La anestesia
en este espacio es uno de los primeros
signos clínicos de compresión del
compartimento anterior.
 Anatomia quirúrgica
Paquetes neurovasculares
2) Paquete neurovascular posterior
discurre por detrás del maleolo medial,
entre los tendones del flexor lardo de los
dedos y el flexor largo del dedo gordo.

La arteria tibial posterior pasa por detrás

del flexor largo de los dedos, donde se
divide en arterias plantares lateral y medial.

El nervio tibial pasa por detrás del maleolo

medial junto con la arteria tibial posterior.
 Anatomía quirúrgica
Nervios sensitivos superficiales
1. Nervio safeno rama terminal del nervio
femoral, discurre con la vena safena
magna por detrás del maleolo medial
2. Nervio peroneo superficial rama
terminal del nervio peroneo común,
cruza la articulación del tobillo
aproximadamente sobre la línea media
anterior
3. Nervio sural rama terminal del nervio
tibial, discurre con la ven asafena
menor justo por detrás del maleolo
lateral
Abordaje anterior al tobillo
• Proporciona una excelente
exposición de la articulación del
tobillo para su artrodesis.
• Otras indicaciones:
- Drenaje de infecciones en la
articulación del tobillo
- Extracción de cuerpos libres
- Reducción abierta y fijación interna
de fracturas conminutas el extremo
distal de la tibia (fracturas del pilon
tibial)
Referencias

El maléolo medial es el
extremo distal bulboso y
subcutáneo de la
superficie medial de la
tibia
El maléolo lateral es el
extremo distal
subcutáneo del perone
Incisión

Realice una incisión de 15 cm de longitud

sobre la región anterior de la articulación del
tobillo.
Comience 10cm proximal a la articulación y
extienda la incisión de manera que cruce la
articulación sobre el punto medio entre los
maléolos, finalizando en el dorso del pie.
El paquete neurovascular anterior y las
ramas del nervio peroneo superficial cruzan
la articulació, próximos a la línea de la
insicion cutanea.
Plano internervioso

Los músculos extensor largo del

dedo gordo y extensor de los
dedos definen un plano
intermuscular evidente.
Este plano debe emplearse con
gran precaución, ya que contiene
el paquete neurovascular distal
para el tobillo.
Disección quirúrgica superficial

1. Seccione la fascia profunda de

la pierna siguiendo la incisión
cutranea a través del
retinaculo de los extensores.
2. Localice el plano existente
entre los musculos extensor
largo del dedo gordo y
extensor largo de los dedos
unos centímetros por arriba
de la articulación del tobillo e
identifique el paquete
neurovascular justo medial al
tendón del extensor largo del
dedo gordo
Disección quirúrgica superficial

3. Rechace medialmente el
tendón del extensor del dedo
gordo junto con el paquete
neurovascular.
4. Rechace lateralmente el
tendón del extensor largo de los
dedos.
5. Los tendones quedan libres
tras seccionar el retinaculo, pero
el paquete neurovascular se
adhiere a los tejidos subyacentes,
siendo necesario disecarlos.
Disección quirúrgica superficial

Como alternativa en fracturas del

pilon seccione la fascia profunda
en el lado medial del tendón
tibial anterior y exponga la
superficie de la tibia junto con la
capsula articular anteromedial
del tobillo.
Disección quirúrgica profunda

1. Seccione los tejidos blandos

2. Continue seccionando hacia la
articulación del tobillo y a
continuación corte a traves de la
capsula anterior
3. Exponga toda la articulación del
tobillo desinsertando la capsula
articular anterior de la tibia o
del astrágalo mediante disección
con bisturí
4. Debe desinsertarse el periostio
mediante diseccion con bisturí
de manera meticulosa.
Riesgos
Ciertas ramas del nervio peróneo
superficial discurren próximas a
ala incisión cutanea.
Deben identificarse y preservar el
nervio peroneo profundo y la
arteria tibial anterior.
Están muy expuestos a sufrir una
lesión durante la insicion
cutanea.
Abordaje anterior y posterior al maléolo medial
• Se emplean para:
- Reduccion abierta y fijación interna
de fracturas del maléolo medial.
Incisiones:

Incisión anterior
• Ofrece una visión excelente de las fracturas del
maléolo medial.
• Permite inspeccionar la región anteromedial de la
articulación del tobillo y la cúpula del astrágalo.

1) Realice una incisión longitudinal curva de 10cm

en la región medial del tobillo, centrada justo
delante de la punta del maléolo medial.
2) Acto seguido cruce el tercio anterior del
maléolo medial y curve la incisión hacia
adelante para terminar 5cm anterior y distal del
maléolo.
Incisiones:

Incisión posterior
• Ofrece una visión del margen posterior de la
tibia.
• Permite la reducción y fijación de fracturas del
maléolo medial.

1) Realice una incisión de 10cm en el lado medial

del tobillo.
2) Comience 5cm por encima del tobillo en el
borde posterior de la tibia y curve la insicion
hacia abajo, siguiendo el borde posterior del
maléolo medial.
3) Curve la insicion hacia delante bajo el maléolo
medial para finalizar 5cm distal al maleolo.
Plano internervioso

No existe un verdadero plano internervioso en este abordaje, aunque es

seguro al profundizar la incisión sobre hueso subcutáneo.
Disección quirúrgica superficial
Incisión anterior
1. Movilice suavemente los
colgajos, teniendo cuidado de
preservar la vena safena
magna, situado justo anterior
al maleolo medial.
2. Cerca de la vena se situa el
nervio safeno, del cual surgen
dos ramas unidas a la vena.
3. El mejor modo de preservar
es conservar la vena safena
magna.
Disección quirúrgica superficial
Incisión posterior
1. Movilice los colgajos
cutáneos. El nervio safeno no
presenta riesgo de lesión
Disección quirúrgica profunda

En caso de fractura, el periostio ya se

encuentra desgarrado.

Proteja cuanto mas pueda las

inserciones de partes blandas a los
fragmentos oseos con objeto de
preservar su vascularizaion.
Insicion anterior
1. Seccione longitudinalmemnte las
demás cubiertas del maleolo
medial con objeto de exponer el
foco de fractura.
2. Realice una pequeña insicion en la
capsula anterior del tobillo, de
manera que las superficies
articulares sean visibles tras la
reducción de fractura.
Disección quirúrgica profunda

Insicion anterior
3. Las fibras superficiales del
ligamento deltoideo se dirigen
anterior y distalmente desde el
maleolo medial; divídalas de
manera que las agujas o tornillos
empleados en la fijación interna
puedan anclarse sólidamente en
hueso, con las cabezas de los
tornillos cubiertos por tejido
blando.
Disección quirúrgica profunda

Insicion posterior
1. Seccione longitudinalmemnte el
retinaculo por detrás del maelolo
medial de manera que pueda
reparase.
2. La insicion del retinaculo permite la
retracción anterior del tendón tibial
posterior.
3. Continue la diseccion en torno a ala
región posterior del maleolo,
retrayendo las otras estructuras que
pasan por detrás del maleolo medial
para alcanzar el margen posterior de
la tibia.

Esta exposición permite la reducción de

algunas fracturas de esta zona del hueso.
Riesgos de la incisión anterior

Nervios
Si se secciona el nervio safeno
puede formar un neuroma y
provocar la aparición de una zona
de anestesia sobre el lado medial
del dorso del pie.

Vasos
La vena safena magna se
encuentra expuesta a sufrir una
lesión cuando se moviliza el
colgajo anterior.
Riesgos de la incisión posterior

Todas las estructuras que

discurren por detrás del maleolo
interno están expuestas a sufrir
una lesión si la disección
quirurgica profunda no se realiza
en intimo contacto con el hueso.
Abordaje al lado medial del tobillo
• Indicaciones:
- Artrodesis del tobillo
- Reseccion de fragmentos
osteocondrales del lado medial del
astrágalo
- Extraccion de cuerpos libres de la
articulación del tobillo
Referencias

El maléolo medial es el
extremo distal palpable
de la tibia
Incisión

1. Realice una incisión

longitudinal de 10cm en el lao
medial de la articulación del
tobillo centrada sobre la punta
del maleolo medial

2. Comience la insicion sobre la

superficie medial de la tibia

3. Bajo el maleolo curve la

insicion hacia adelante en
dirección al lado medial del
mediopie
Plano internervioso

Este abordaje no utiliza plano internervioso.

No obstante la cirugía es segura al ser subcutánea la tibia y realizarse toda la

diseccion sobre hueso.
Disección quirúrgica superficial

1. Realice una pequeña insicion

longitudinal en la aparte
anterior de la capsula
articular.
2. Divida el retinaculo flexor e
identifique el tendón del
musculo tibial posterior, que
discurre inmediatamente por
detrás del maleolo medial.
3. Rechace el tendón hacia
posterior con objeto de
exponer la superficie
posterior del maleolo.
Disección quirúrgica superficial

3. Marque el hueso
longitudinalmente para asegurar
la correcta alineación del maleolo
durante el cierre.
4. Empleando un osteotomo o
una sierra oscilante, corte a
traves del maleolo medial
oblicuamente desde arriba hasta
el fondo; corte lateralmente en su
unión con la diáfisis de la tibia
comprobando la posición del
corte a traves de la incisión de la
capsula articular anterior.
Disección quirúrgica superficial

5. Rechace el maleolo medial

hacia abajo y realice una eversión
forzada del pie, poniendo a ala
vista la cúpula del astrágalo y la
superficie articular de la tibia.
Riesgos

El nervio safeno y la vena safena

magna deben preservarse como
una unidad, para evitar la
formación de un neuroma.

El tendón del musculo tibial

posterior presenta especial riesgo
durante el abordaje, ya que se
situa justo posterior al maleolo
medial.
Abordaje posteromedial al tobillo
• Se emplea habitualmente para la
exploración de los tejidos blandos
que rodean la región posterior del
maleolo medial.
• Liberacion de los tejidos blandos
alrededor del maleolo medial en el
pie zambo.
Referencias

El maléolo medial es el
extremo distal
subcutáneo y bulboso de
la tibia.
Palpe el tendón de
Aquiles justo por encima
del calcáneo.
Incisión

Realice una incisión de 8 a 10 cm

aproximadamente a mitad de
camino entre el maleolo medial y
el tendón de Aquiles.
Disección quirúrgica superficial

1. Profundice la insicion siguiendo la

insicion cutánea con objeto de
penetrar en la grasa que se situa
entre el tendón de Aquiles y las
estructuras que rodean la región
posterior del maleolo medial.
2. Identifique un plano de fascia en el
colgajo anterior que recubre los
demás tendones flexores.
3. Seccione longitudinalmente la
fascia, alejándose de la región
posterior del maleolo medial.
Disección quirúrgica profunda
Existen 3 maneras diferentes:
1. Identifique el flexor largo del dedo
gordo. En su borde lateral desarrolle
un plano entre estos y los tendones
peroneos, situados inmediatamente
laterales. Profundice este plano con
objeto de exponer la parte posterior
de la articulación del tobillo
retrayendo medialmente el flexor
largo del dedo gordo.
Disección quirúrgica profunda
Existen 3 maneras diferentes:
2. Identifique el flexor largo del dedo
gordo y continue la diseccion
anteriormente hacia la región posterior
del maleolo medial.
Preserve el paquete neurovascular
movilizándolo y retrayendo este y el
flexor largo del dedo gordo lateralmente.
Este abordaje nos lleva a ala región
posterior de la articulación del tobillo
bastante mas medialmente que el
primer abordaje.
Disección quirúrgica profunda
Existen 3 maneras diferentes:
3. Cuando hay que alargar todos los
tendones que rodean la región posterior
del maleolo medial (tibial posterior,
flexor largo de los dedos y flexor largo
del dedo gordo) puede abordarse la
región posterior del tobillo.
Riesgos
La arteria tibial posterior y el
nervio tibial (paquete
neurovascular posterior) están
expuestos a sufrir una lesión
durante el abordaje.
Abordaje posterolateral al tobillo
• Es útil para la reducción abierta y la
fijación interna de las fracturas
maleolo posterior.
• Otras indicaciones:
- Resección de secuestros
- Reseccion de tumores benignos
- Artrodesis de la carilla articular
posterior de la articulación
subastragalina
- Capsulotomia posterior y
sindesmotomia del tobillo
- Alargamiento de los tendones
Referencias

El maléolo lateral es el
extremo distal subcutáneo
del peroné.
El tendón de Aquiles es
fácilmente palpable al
proximarse a su inserción
en el calcáneo.
Incisión

Realice una incisión de 10 cm de

longitud a mitad de camino entre
el borde posterior del maleolo
lateral y el margen lateral del
tendón de Aquiles.
Comience la insicion a nivel de la
punta del peroné y extiéndala
proximalmente.
Plano internervioso

Se situa entre el musculo

peroneo corto (inervado por el
peroneo superficial) y el musculo
flexor largo del dedo gordo
(inervado por el nervio tibial).
Disección quirúrgica superficial

1. Movilice los colgajos cutáneos. La

vena safena menor y el nervio sural
discurren justo por detrás del
maleolo lateral; deben quedar
bastante anteriores a la insicion.
2. Seccione la facia profunda de la
pierna siguiendo la insicion
cutanea, e identifique los dos
tendones peroneos a su paso por la
pierna y alrededor de la parte
posteior del maleolo lateral.
Disección quirúrgica superficial

3. El tendón del musculo peroneo es

anterior al del peroneo largo a nivel de
la articulación del tobillo, por tanto se
encuentra mas próximo al maleolo
lateral.
4. Seccione el retinaculo peroneo para
liberar los tendones y retraiga los
musculos lateral y anteriomente con
objeto de exponer el musculo flexor
largo del dedo gordo.
Disección quirúrgica profunda
1. Realice una insicion longitudinal a
través de las fibras laterales largo del
dedo gordo en su origen en el
peroné.
2. Rechace el flexor largo del dedo
gordo medialmente con objeto de
exponer el periostio sobre la región
posterior de la tibia.
3. Para penetrar en la articulación del
tobillo, siga hacia abajo la capsula
posterior del tobillo y secciónelo
transversalmente.
Riesgos
La vena safena menor y el nervio
sural discurren juntos. Deben
preservarse como una única
unidad, fundamentalmente para
prevenir la formación de un
neuroma doloroso.
Abordaje al maleolo lateral de tobillo
• Es útil para la reducción abierta y la
fijación interna de las fracturas
maleolo lateral.
Referencias

Palpe la superficie subcutánea del peroné y el maleolo

lateral que se encuentra en su extremo distal.
La vena safena menor puede verse a lo largo del borde
posterior del maleolo lateral.
Incisión

Realice una incisión de 10 a 15cm

a lo largo del margen posterior del
peroné en todo su recorrido hasta
su extremo distal, sobrepasándolo
2cm.
Centre la insicion a nivel de la
fractura.
Plano internervioso

En fracturas altas de peroné, el

plano internervioso se sitúa entre
el musculo tercer peroneo y el
peroneo corto.
Disección quirúrgica superficial

1. Eleve los colgajos cutáneos

teniendo la precaucion de no
lesionar la vena safena
menor, que se situa posterior
al maleolo lateral.
Disección quirúrgica profunda
1. Seccione longitudinalmente el
periostio de la superficie
subcutánea del peroné y
despeguelo en el foco de
fractura justo los suficiente
para exponer de manera
adecuada la fractura.
2. Despegue únicamente el
periostio necesario para
asegurar la reducción; el
despegamiento del periostio
reduce marcadamente el
aporte sanguíneo del hueso .
Riesgos

Nervios
El nervio sural se encuentra
expuesto a sufrir una lesión cuando
se movilizan los colgajos cutáneos.
Su sección puede llevar a la
formación de un neuroma doloroso
y a la aparición de una zona de
anestesia a lo largo de la región
lateral del pie.

Vasos
Las ramas terminales de la arteria se
encuentra justo por debajo de la
superficie medial del peroné distal.