CONTOH KASUS:

OBESITAS

Langkah 1: Kontak Awal Langkah 4: Penilaian

lebih lanjut

Langkah 2: Wawancara Langkah 5: Rujuk ke

Orang Tua dan Anak Profesional Kesehatan

Langkah 6: Komunikasi
Langkah 3: Observasi Temuan dan Rekomendasi
Perilaku Pengobatan
 Langkah 1 : Kontak Awal
• Ms Jones memiliki anak laki-laki berusia 9 tahun bernama Jamal, yang
telah mengalami kenaikan berat badan yang signifikan dalam 6 bulan
terakhir.
• Ms. Jones menunjukkan bahwa dirinya sendiri selalu kelebihan berat
badan dan menderita diabetes.
• Ms. Jones diminta untuk melengkapi dan mengirimkan kuisioner umum
untuk orang tua, ECBI, PSI, dan CBCL, serta melengkapi laporan
makanan dan kegiatan selama 5 hari Jamal.
• Jamal digambarkan oleh ibunya sebagai anak aktif dengan banyak
minat, yang rata-rata mengerjakan tugas di sekolah.
• Sejarah perkembangan awal Jamal menunjukkan bahwa tidak ada
masalahan persalinan dan tidak ada masalah kesehatan.
• Pada ECBI, ibu menilai Jamal dengan baik dalam batas normal
pada frekuensi dan intensitas perilaku yang mengganggu.
• Satu-satunya skor yang meningkat pada CBCL adalah di area
keluhan somatik, termasuk makan dan beberapa masalah toilet.
• Skor domain Anak pada PSI berada dalam kisaran normal, dengan
ibu menganggap Jamal sebagai anak kuat. Di domain orangtua, ibu
memiliki skor tinggi pada skala depresi dan mencatat masalah
kesehatan fisik.
Langkah 2: Wawancara Orang Tua dan
Anak
• Ms. Jones menunjukkan banyak kekhawatirannya tentang Jamal
berasal dari fakta bahwa dia telah kelebihan berat badan sejak kecil,
dan saat remaja mengalami kesulitan dalam hubungan sosial
karena penampilannya, Dia khawatir Jamal akan mengalami
masalah serupa saat ia mendekati masa remaja.
• Jamal sebelumnya tidak menunjukkan adanya masalah berat
badan, tapi baru-baru ini dia selalu makan cukup banyak, dan
makan sangat cepat.
• Dalam wawancara dengan Jamal sendiri, dia mengatakan
mempunyai beberapa teman di sekolah, tapi tidak sebanyak ditahun
sebelumnya. Dan ia mengatakan jika sekarang sering merasa lelah
ketika terlibat dalam suatu kegiatan.
• Dia sangat tertarik untuk menurunkan berat badan, namun melihat
satu-satunya solusi adalah berhenti makan.
 Langkah 3: Observasi Perilaku
• Catatan makanan dan olah raga menunjukkan bahwa Jamal makan
segala jenis makanan (kebanyakan sehat), dua sampai tiga kali
jumlah yang diharapkan untuk anak seukuran tubuhnya.
• Aktifitasnya terbatas pada berjalan ke bus sekolah setiap pagi dan
sesekali bermain bola basket bersama sepupunya.
 Langkah 4: Penilaian lebih lanjut
• Guru Jamal diminta untuk melengkapi Formulir Laporan Guru CBCL
dan Skala Penilaian Keterampilan Sosial.
• Guru Jamal mengatakan bahwa Jamal adalah anak yang
menyenangkan yang tidak menimbulkan masalah di kelas.
• Pada Skala Penilaian Keterampilan Sosial menunjukan bahwa ia
memiliki banyak keterampilan sosial yang sangat baik, dengan
penilaian baik dalam kisaran yang diharapkan untuk anak
seusianya.
• Gurunya merasa bahwa berat badan Jamal benar-benar
mengganggunya, sehingga membuat dia ragu untuk melakukan
aktivitas fisik, dan menyebabkan dia mengurangi interaksi sosialnya.
Teman-teman Jamal juga mulai memberi komentar tentang berat
badannya.
 Langkah 5: Rujuk ke Profesional
Kesehatan
• Konsultasi sebelumnya dengan ahli gizi memberikan banyak
informasi yang digunakan dalam merencanakan program
pengobatan untuk Jamal.
• Dokter yang merawat Jamal melaporkan bahwa Jamal sehat. Dia
tidak bisa memberikan penjelasan medis untuk kenaikan berat
badan Jamal yang mendadak tersebut.
 Langkah 6: Komunikasi Temuan dan
Rekomendasi Pengobatan
• Saudara perempuan Jamal juga dilibatkan dalam intervensi karena
Jamal tidak dapat melakukan ini sendirian, namun seluruh keluarga
harus berpartisipasi dalam program perawatan agar bisa menjadi
sukses.
• Rekomendasi pengobatan termasuk mengembangkan rencana
makan keluarga yang mempertimbangkan kebutuhan setiap orang;
meningkatkan latihan fisik Jamal; dan kontak mingguan dengan
dokter untuk meninjau data makanan dan olah raga, untuk
membantu Jamal mengembangkan kebiasaan makan yang lebih
tepat.
• Informasi dasar mengenai diet, olahraga, dan penurunan berat
badan dikomunikasian dengan keluarga.
 Kursus Pengobatan
• Jamal makan selama 20 menit; ini harus dilakukan dengan makan lebih
lambat, mengunyah makanan berkali-kali, dan terlibat dalam percakapan
dengan ibu dan saudara perempuannya. Aturan kedua adalah agar
semua anggota keluarga menghindari komentar negatif tentang makanan,
termasuk menggoda atau mengomel, kapan saja.
• Keluarga berpartisipasi dalam sesi yang berfokus pada perencanaan
makanan. Makanan dibagi menjadi kategori hijau atau "go", "kuning" atau
"hati-hati," dan merah atau "berhenti", sesuai dengan kandungan kalori
nya.
• Keluarga juga diajari bagaimana merencanakan ke depan untuk
kunjungan bersama sang nenek, agar makanannya bisa dinikmati tapi
tidak akan mengganggu tujuan jangka panjang mereka.
• Selama sekitar 6 bulan, Jamal perlahan menstabilkan berat badannya dan
juga mulai tumbuh lebih tinggi, yang akhirnya menghasilkan bobot yang
lebih sesuai untuk tinggi badan.
• Ia mulai lebih banyak berpartisipasi dalam kegiatan olahraga yang
sebelumnya ia nikmati.
 MASALAH PENOLAKAN MAKAN
• Penolakan makanan secara umum ditandai oleh seorang anak yang
menggelengkan kepalanya untuk menghindari makanan,
mengeluarkan makanan, membungkam, muntah, dan / atau terlibat
dalam amukan, tangisan, atau perilaku melarikan diri saat disajikan
dengan semua atau sebagian besar makanan.

• "Selektivitas makanan" atau "makan rewel" ditandai dengan perilaku

ini saat anak disajikan dengan makanan tertentu.

• "Fobia makanan," yang ditandai oleh ketakutan dan / atau gejala

kegelisahan dalam situasi makan.
Tiga sebab penolakan makan:
1. Asosiasi makan dengan pengalaman yang tidak menyenangkan
(mis., tersedak, muntah yang tidak disengaja saat makan,
memberi makan untuk alasan medis)
2. Penguatan positif atau negatif yang tidak disengaja oleh pengasuh
(misalnya, membuang makanan yang ditolak dan mengganti
makanan pilihan)
3. Tidak adanya pengalaman makan awal yang sesuai
perkembangan, biasanya sebagai akibat dari kondisi medis
(misalnya, refluks gastroesofagus, sindroma usus pendek,
displasia bronkopulmonal, atau kondisi jantung kongenital).
• Pada masalah penolakan makan ini anak-anak terlibat dalam
perilaku negatif tingkat tinggi.
• Anak-anak dengan kebiasaan makan yang benar-benar pilih-pilih
menolak lebih banyak jenis makanan dan mungkin menolak semua
makanan dengan tekstur tertentu.
• Beberapa anak seperti itu, bagaimanapun, tidak mendapat gizi yang
memadai, dan dalam beberapa kasus perkembangan fisik, sosial,
dan / atau emosional terganggu.
 PENILAIAN MASALAH PENOLAKAN MAKAN

Langkah 1: Kontak Awal Langkah 4: Penilaian

lebih lanjut

Langkah 2: Wawancara Langkah 5: Rujuk ke

Orang Tua dan Anak Profesional Kesehatan

Langkah 6: Komunikasi
Langkah 3: Observasi Temuan dan Rekomendasi
Perilaku Pengobatan
 Langkah 1: Kontak Awal
• Langkah pertama adalah memastikan anak tersebut memiliki
pemeriksaan kesehatan lengkap dan penilaian nutrisi.
• Orangtua harus diminta untuk melengkapi kuesioner umum
(General Parent Questionnaire)
• Untuk anak di atas usia 2 tahun, menggunakan CBCL atau BASC ,
ECBI, PSI , dan CEBI.
• Orang tua diminta untuk melengkapi Food Diary seminggu sebelum
kunjungan awal untuk mengumpulkan informasi spesifik mengenai
pola makan anak dan tanggapan orang tua terhadap mereka.
Langkah 2: Wawancara Orang Tua dan
Anak
• Wawancara orang tua
• Penting agar kedua orang tua menghadiri wawancara awal.
• Fokus wawancara orang tua harus sesuai dengan perkembangan dan
perilaku umum anak; riwayat masalah penolakan makanan, serta
statusnya saat ini; lingkungan / konteks sosial dari masalah; dan tingkat
stres orang tua terkait dengan masalah.

• Wawancara anak
• Bergantung pada jenis masalah penolakan makanan, usia anak, dan
adanya masalah lain, wawancara terpisah dengan anak mungkin
diperlukan.
• Fokusnya harus disesuaikan secara umum dengan teman, sekolah,
dan keluarga, serta persepsi mereka tentang masalah makan
 Langkah 3: Observasi Perilaku
• Pengamatan interaksi orang tua-anak saat situasi makan
merupakan ciri penilaian masalah penolakan makanan.
• Fokus pengamatan harus pada perilaku yang mengganggu makan
(mis., amukan, menangis, meninggalkan meja, muntah, dll.);
perilaku orang tua yang mungkin memperkuat perilaku makan yang
tidak tepat; dan keterampilan menasehati anak.
• Penilaian observasional terhadap preferensi makanan anak juga
penting. Dimana anak disajikan beberapa makanan dan
membiarkan anak tersebut makan apapun yang dia suka. Kemudian
respon anak di catat.
• Jika masalah melibatkan kemampuan anak untuk makan sendiri,
pengamatan terhadap proses ini harus disertakan. Fokus dari
pengamatan ini adalah pada perilaku yang harus dipelajari agar
selffeeding terjadi.
 Langkah 4: Penilaian lebih lanjut
Penilaian lebih lanjut ditunjukkan jika anak atau
keluarga hadir dengan masalah di luar masalah
yang terkait dengan masalah penolakan
makanan.
 Langkah 5: Rujuk ke Profesional
Kesehatan
• Kondisi medis yang dapat mempengaruhi diet atau mengurangi
kenaikan berat badan, seperti alergi makanan, masalah tiroid atau
endokrin, atau kelainan bawaan dari sistem gastrointestinal, harus
dikesampingkan sebelum perawatan dimulai.
• Jika ada yang hadir, atau jika anak tersebut kehilangan berat badan
atau tidak tumbuh sesuai harapan, pemantauan berkelanjutan
dengan dokter diperlukan.
• Rujukan ke terapis okupasi diperlukan untuk kasus dimana anak
belum mengembangkan keterampilan oral atau motorik yang
diharapkan untuk mendukung pemberian makan mandiri.
 Langkah 6: Komunikasi Temuan dan
Rekomendasi Pengobatan
• Sifat masalah penolakan makanan, pandangan klinisi tentang
masalah ini, dan strategi pengobatan potensial harus didiskusikan
dengan orang tua.
• Pemahaman yang jelas oleh orang tua tentang sifat masalah dan
alasan untuk rencana perawatan sangat penting untuk
mendapatkan kepercayaan dan kerja sama mereka.
PENGOBATAN MASALAH PENOLAKAN
MAKANAN
• Perlakuan terhadap masalah penolakan makanan anak, tentu saja
bervariasi sesuai dengan sifat masalahnya dan faktor-faktor yang
berkaitan dengan orang tua dapat mempengaruhi jalannya
pengobatan.
• Langkah pertama dalam pengobatan untuk masalah penolakan
makanan adalah memutuskan apakah pengobatan harus dilakukan
rawat inap atau rawat jalan. Diperlukan rawat inap jika:
1. status medis / kesehatan anak itu buruk
2. pengobatan rawat jalan telah dicoba dan telah gagal
3. hubungan orang tua-anak sangat terganggu, atau masalah orang
tua sangat parah, bahwa pengobatan berbasis rumah cenderung
gagal
4. program intervensi akan memerlukan pemantauan medis.
• Perawatan rawat jalan sesuai bila status medis anak stabil dan
orang tua mendukung rencana intervensi.
• Langkah kedua dalam pengobatan adalah menentukan sasaran
dengan perilaku yang jelas dan persyaratan nutrisi. Selanjutnya,
sistem untuk mengukur kemajuan harus ditentukan.
• Situasi pemberian makan mudah dilakukan dengan intervensi
langsung dengan menggunakan teknik perilaku.
• Teknik perilaku ini mencakup penguatan positif dari respon
pemberian makan yang sesuai, mengabaikan atau membimbing
respon yang tidak sesuai, penguatan positif untuk penerimaan
makanan, tidak menyingkirkan sendok jika anak menolak makanan,
dan mengajarkan anak untuk menelan.
• Teknik perilaku spesifik menekanan pada lima bidang: anak, orang
tua, lingkungan, konsekuensi perilaku, dan intervensi medis /
kesehatan.
• Intervensi dengan Anak
• Intervensi langsung dengan anak biasanya bukan bagian dari
perawatan masalah penolakan makanan umum kecuali anak
tersebut memiliki cacat fisik atau perkembangan yang signifikan
atau secara serius dikompromikan secara medis.
• Dokter juga dapat bekerja secara langsung dengan seorang anak
yang menunjukkan gejala fobia makanan (ketakutan dan
kecemasan terhadap makanan).

• Intervensi dengan Orangtua

• Jika penilaian menunjukkan bahwa anak tersebut memiliki perilaku
tidak patuh atau berperilaku berlawanan yang signifikan di luar
situasi makan, pelatihan orang tua mungkin diperlukan sebelum
masalah penolakan makanan ditangani.
 Intervensi di Lingkungan
• Dokter harus membantu orang tua mengubah rutinitas makan
sehingga memudahkan keinginan anak untuk makan. Seperti :
a. Harus makan bersama anak dan suasananya harus
menyenangkan tanpa membujuk atau ngomel tentang makan
b. Anak seharusnya diharapkan makan pada waktu tertentu setiap
hari
c. Makan di ruang makan atau di dapur
d. Tetap duduk untuk makanan kecil atau makanan untuk jangka
waktu tertentu.
e. Makanan baru harus diperkenalkan dan disajikan secara teratur
(10 kali atau lebih) walaupun anak tersebut pada awalnya
menolaknya
f. Minuman seperti susu atau jus biasanya harus dibatasi dan
disajikan hanya di akhir makan.
• Mengubah Konsekuensi Perilaku
Penilaian observasional yang cermat terhadap anak dan orang tua harus
memberi informasi kepada klinisi tentang di mana harus memusatkan
strategi pengobatan.

• Manipulasi Nafsu Makan

Komponen yang sangat penting dari setiap program perawatan adalah
memastikan bahwa anak tersebut sampai lapar dalam sesi pemberian
makan. Orangtua membatasi akses anak terhadap makanan di setiap sesi.

• Perhatian Diferensial
Perhatian yang berbeda melibatkan penyajian anak dengan stimulus yang
diinginkan atau kontingen positif sehubungan dengan terjadinya perilaku
pemberian makan yang sesuai (mis., Konsumsi makanan yang
sebelumnya ditolak), sementara pada saat yang sama mengabaikan atau
berpaling dari tanggapan yang tidak tepat (misalnya penolakan makanan).
Lanjutan.....
• Selain pujian, berbagai reinforcers dapat digunakan memotivasi
anak untuk makan dengan tepat. Hal ini termasuk:
(1) menyajikan makanan yang disukai daripada yang tidak;
(2) menciptakan situasi yang menyenangkan, seperti menonton
televisi;
(3) memberikan mainan yang diinginkan dalam waktu singkat;
(4) untuk anak yang lebih tua, pemberian poin yang bisa ditukar untuk
kegiatan khusus.
• Waktu Habis (Time Out)
Dalam situasi pemberian makan, waktu istirahat harus digunakan
sebagai konsekuensi untuk amukan atau perilaku mengganggu lainnya
yang mengganggu makan.

• Intervensi dalam Aspek Medis / Kesehatan

Intervensi medis dilakukan jika anak mempunyai permasalahan medis
yang mengharuskannya makan melalui tabung gastronomi (NGT).
CONTOH KASUS:
Masalah Penolakan Makan

Langkah 1: Kontak Awal Langkah 4: Penilaian

lebih lanjut

Langkah 2: Wawancara Langkah 5: Rujuk ke

Orang Tua dan Anak Profesional Kesehatan

Langkah 6: Komunikasi
Langkah 3: Observasi Temuan dan Rekomendasi
Perilaku Pengobatan
 Langkah 1: Kontak Awal
• Mrs. Percy mempunyai seorang putri bernama Maggie yang saat ini
berusia 22 bulan. Maggie secara fisik sehat, namun ia hanya makan
sedikit jenis makanan dan hanya makan dalam jumlah sedikit.
• Saat ini Percy sedang dia hamil 5 bulan dan sangat prihatin dengan
masalah makan Meggie yang buruk dan seorang bayi yang di
kandungnya.
• Maggie dilaporkan berada di persentil ke-3 untuk berat badan dan
persentil ke-5 untuk tinggi badan.
• Sebelum wawancara awal, setiap orang tua diminta untuk
melengkapi daftar periksa untuk menyingkirkan masalah emosional
dan perilaku (CBCL, ECBI, dan PSI).
• Maggie adalah anak pertama dan digambarkan pada kuesioner
sebagai anak dengan banyak kemampuan yang menikmati berbagai
aktivitas, termasuk bermain dengan anak lain, membaca cerita,
mewarnai, namun mempunyai masalah makan.
• Pada ECBI, ibu dan ayah memiliki nilai Intensitas masing-masing
130 dan 125, menunjukkan bahwa mereka menganggap Maggie
terlibat dalam perilaku yang lebih tidak patuh dan mengganggu
daripada kebanyakan anak seusianya.
• Di CBCL, kedua orang tua menilai Maggie di atas persentil ke-98
pada Somatic Complaints dan berada dalam kisaran normal pada
semua skala lainnya.
• Di Domain Anak PSI, orang tua menggambarkan Maggie sebagai
orang yang sangat moody, menunjukkan gangguan emosional
dengan perubahan dalam rutinitasnya, dan mengalami kesulitan
untuk menenangkan diri.
• Food Diary dalam 2 minggu menunjukkan bahwa orang tua dan
pengasuh sangat detail dalam memberikan catatan.
Langkah 2: Wawancara Orangtua dan
Anak
• Sejarah perkembangan Maggie menunjukkan tidak ada komplikasi
pra atau perinatal. Dia lahir aterm (berat 7 pon 5 ons, panjang 19 ½
inci).
• Mrs. Percy memilih menggunakan susu formula daripada ASI
karena jadwal kerjanya yang menuntut; Dia kembali bekerja 6
minggu setelah kelahiran.
• Pada 12 bulan Maggie disapih dari botol, namun tetap kekurangan
makanan padat. Antara 12 dan 18 bulan, dia kehilangan 4 pound,
mendorongnya untuk mendapatkan evaluasi medis secara penuh.
• Setiap harinya Maggie dibangunkan pada jam 6 A.M. Dan mereka
siap-siap untuk pergi ke babysitter jam 7 A.M dan dijemput jam 5
P.M.
• Pengasuh Maggie menggambarkan Maggie sebagai anak yang
umumnya senang bermain dengan anak-anak lain, namun kesulitan
melakukan transisi dari satu aktivitas ke kegiatan lainnya (misalnya,
bermain di luar untuk makan siang sampai naptime).
 Langkah 3: Observasi Perilaku
• Maggie adalah secara fisik kecil namun sangat cerdas, yang
dengan bersemangat menjelajahi ruangan, bergerak cepat dari satu
kegiatan ke kegiatan berikutnya. Kemampuan bahasanya sangat
bagus; dia menggambarkan kegiatannya dalam kalimat lengkap dan
mengajukan banyak pertanyaan.
• Beberapa kali sang ayah mendorong Maggie untuk memakan
beberapa keju dan biskuit, tapi dia menolak.
• Orang tua menunjukkan minat yang besar terhadap aktivitas
Maggie, namun tidak menggunakan penguatan kontingen untuk
perilaku yang sesuai.
• Langkah 4: Penilaian lebih lanjut
• Catatan medis menunjukkan bahwa Maggie telah menerima
diagnosis NOFTT, karena manajemen orang tua yang buruk
terhadap perilakunya.
• Sang psikolog merasa bahwa keluarga tersebut menginginkan
"penyelesaian cepat" dan tidak ingin mengeksplorasi masalah
keluarga selain masalah makan Maggie. Dia melihat kesulitan
makan sebagai bagian dari masalah manajemen orang tua umum.

• Langkah 5: Rujuk ke Tenaga Kesehatan

Profesional
Menurut doketr yang merawat Maggie, ia tidak membutuhkan lebih dari
16 ons susu per hari, dan dengan pengelolaan waktu makan yang
tepat, anak itu akan makan lebih banyak jenis makanan.
 Langkah 6: Komunikasi Temuan dan
Rekomendasi Pengobatan
• Informasi dari kuesioner dan skala penilaian dibagikan kepada
orang tua. Maggie digambarkan sebagai anak yang menyenangkan,
yang sudah berkembang sesuai usianya di banyak daerah. Dia juga
digambarkan sebagai anak dengan kemauan yang sangat kuat.
• Mr dan Mrs Percy diberitahu bahwa transisi Maggie yang sulit dari
susu ke makanan padat itu bermasalah, dan kemungkinan besar
telah menjadi tahap untuk masalah makan saat ini.
• Tugas saat ini adalah membantu Maggie pindah ke makanan padat
saat asupan susu berangsur-angsur dikurangi.
 Kursus Pengobatan
• Orang tua terlihat selama empat sesi selama periode 2 bulan.
• Tujuan pengobatan adalah mendapatkan Maggie pada jadwal
makan yang konsisten dan membuatnya makan dalam jangka waktu
yang wajar.
• Selama 2 minggu pertama, orang tua dan pengasuh diinstruksikan
untuk memberi Maggie enam jadwal secara teratur (6:30 AM, 9:30
AM, 12:30 PM, 3:30 PM, 6:30 PM, dan sebelum tidur) kecil makan
per hari, tahan tidak lebih dari 15 menit per makanan.
• Pada sesi kedua, orang tua dan dokter sepakat bahwa tujuan untuk
2 minggu ke depan adalah (1) meningkatkan kepatuhan Maggie
dengan mengajarkan orang tua untuk hadir, mengikuti, dan
memperkuat perilaku Maggie yang sesuai dan untuk mengurangi
perintah / permintaan mereka . dan (2) mengganti susu biasa untuk
susu coklat, sekaligus mengurangi jumlah susu hingga maksimal 16
ons per hari.
• Pada sesi ketiga, ditentukan bahwa tujuan untuk 2 minggu ke depan
adalah untuk mengajarkan orang tua bagaimana menerapkan waktu
secara konsisten; untuk mengatur ledakan dan penolakan emosi
secara tepat; dan untuk meningkatkan ukuran tiga makanan utama,
sementara mengurangi tiga makanan lainnya menjadi makanan
ringan dengan ukuran dan kualitas yang sesuai (mis., buah vs
cookies).
• Maggie sakit dengan infeksi telinga di tengah periode ini, dan orang
tua mengizinkannya minum susu sebanyak yang dia inginkan dan
makan dengan waktu acak.
• Pada sesi keempat Orang tua diberi tahu bahwa peraturan
(makanan biasa, tidak ada susu di antara waktu makan) tidak boleh
diubah, namun harapan mereka terhadap Maggie dapat diturunkan
(tidak mengharapkannya untuk makan banyak atau beragam
makanan, namun membiarkannya makan semua makanan yang
disukai).
• Setelah satu bulan menunjukkan bahwa Maggie terus mengalami
perkembanga dalam makan dan tingkah lakunya,