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Catéter venoso central

Luis Arellan Bravo


Medico Residente de Primer Año de
Nefrologia Medica
Agenda
• Anatomia
• Definicion
• Requisitos del catéter
• Tipos , Clasificacion y Elementos
• Indicaciones
• Contraindicaciones absolutas
• Contraindicaciones relativas
• Tenica
• Complicaciones
• Ultrasonido
• Conclusiones
¿Que es una vena central?
• Una vena central es una cerca del centro de la circulación - el corazón.

• Cuanto más central sea la vena, mayor será el vaso y mayor será su
flujo sanguíneo.

• Esto es más pronunciado cuando el sistema venoso se combina en


sólo dos vasos, la vena cava infeior (VCI) y la vena cava superior
(VCS), que entre ellos llevan prácticamente la totalidad de Salida
cardíaca, aproximadamente 5 l / min en reposo en un adulto (85 ml /
s).

1. Wiley: Central Venous Catheters - Helen Hamilton, Andy Bodenham


• Para la monitorización de la presión venosa central, la punta del catéter
debe situarse más allá de la última válvula en la vena de acceso.

• Las válvulas más proximales al corazón están localizadas de forma fiable en


la vena subclavia proximal , yugular interna y venas femorales.

• Tales válvulas se pueden visualizar con ecografía.

• Las venas que satisfacen el criterio de ser "grande con sangre de flujo
rápido" son el VCS, lLas venas braquiocefálicas, las venas subclavias, la VCI,
las ilíacas externas y la iliaca comun. Aunque no es una vena como tal, la
aurícula derecha también satisface estos criterios y puede ser un lugar
adecuado para que una punta de catéter de vena central se encuentre en
algunas circunstancias.

1. Wiley: Central Venous Catheters - Helen Hamilton, Andy Bodenham


vcs

• La VCS drena la sangre


venosa de la mitad
superior del cuerpo. Se
forma a partir de la
confluencia de las dos
venas braquiocefálicas
detrás del borde
inferior de l primer
cartílago costal (Figura
2.1). Tiene una anchura
aproximada de 2 cm y
no tiene válvulas. Tiene
7 cm de largo en el
adulto normal y
desciende
esencialmente
verticalmente a lo largo
de una trayectoria
recta para terminar en
la parte superior de la
aurícula derecha
Rutas de acceso a la vena central

• La VCI y la VCS son generalmente demasiado difíciles de canular


directamente, a menos que imagenes sean utilizadas, porque están
profundamente protegidos dentro del pecho y el abdomen. Por lo
tanto, ellos se canulan más periféricamente ( "upstream") y se pasa
un catéter largo en la dirección del flujo sanguíneo, a menudo con la
ayuda de un alambre de guía.
Donde debe estar la punta del catéter?

• Este ha sido el tema de un reciente debate (Fletcher y Bodenham 2000,


Albrecht Et al. 2004).

• Sin embargo, se pueden hacer algunas generalizaciones con respecto a la


posición de la punta del catéter.
• La vena debe ser ancha con un flujo sanguíneo alto para que los fármacos se
diluyan y por lo tanto menos probabilidades de causar daño a la vena.

• El extremo del catéter debe estar en el eje largo de la vena en lugar de estar
contiguo a la pared de la vena , para minimizar el daño de la pared y las
lecturas inexactas de la presión. Por lo tanto, deben evitarse las uniones.
• La punta del catéter debe estar más allá de la última válvula venosa en la vía
de acceso.
Consideraciones Anatomicas

La vena subclavia se extiende


desde el borde lateral de la primera
costilla hasta la articulacion
esterno-cavicular para luego formar
un tronco comun con la vena
yugular interna
La vena subclavia se situa por
debajo de la clavicula y por arriba
de la arteria subclavia
No es infrecuente encontar un par
de valvulas en la terminacion de la
vena subclavia
Observe la proximidad del nervio
frenico con la vena subclavia en
ambos lados
• Triangulo de
Sedillot.
Cabeza Cabeza
clavicular esternal • Dentro del
triangulo esta
aproximadame
nte el curso
normal de la
vena yugular
interna
• La ubicación clásica descrita para la VYI es anterolateral en relación a la arteria
carótid común, lo cual ha sido corroborado por ultrasonido en 9 a 92% de los
casos. Casi en el 50% de los pacientes la vena de ubica hacia anterior,
existiendo alto riesgo riesgo de punción arterial; incluso hasta en el 18% de los
casos la vena está ausente o trombosada.
• Normalmente la vena va anterolateral pero en algunos casos puede
ser anterior o incluso medial a esta.
•El diámetro promedio de la VYI es 11.5
mm, pero está descrito el diámetro
mínimo de 5 mm (13 a 18%). Existen
además diferencias entre la VYI derecha
e izquierda, siendo la primera más
grande en el 65% de los pacientes.
Consideraciones Anatomicas

Distancias Aproximadas
16.0
Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*
cms.
18.4
Vena Subclavia derecha a Vena Cava*
cms.
19.1
Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava
cms.
Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms
Pre - procedimiento

• Hemograma
• Perfil de Coagulacion
• Radiografia de Torax
Definición

• “La cateterización venosa se define como la


inserción de un catéter biocompatible en el espacio
intravascular, central o periférico, con el fin de
administrar soluciones, medicamentos, nutrición
parenteral, medios de contraste y realizar pruebas
diagnósticas, entre otros”.
Importancia

1. CVC son una buena elección cuando se


requiere urgente HD , inmediata HD o
cuando otro acceso se obstruye.
2. Son universalmente disponibles , pueden ser
insertados en cualquier parte del cuerpo.
3. No requieren tiempo de maduración
Requisitos del cateter venoso central

• Blando y flexible.
• Radiopaco para su control radiológico..

Los materiales más usados en la confección de catéteres


son:

• Cloruro de Polivinilo (PVC).


• Polietileno.
• Teflón Politetraflouretileno (PTFE).
Tipos

• Teflón
• Polietileno
• Poliuretano
• Silicona
• Los mas utilizados son los semirigidos de
Poliuretano y los blandos de siliconas
Material
• Silicona.
• Poliuretano
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES.

1) TRANSITORIOS • se inserta a traves de las venas subclavia,


yugular o venas de la fosa antecubital
Cateter venoso central para llegar a la vena cava superior y de
de alli a la auricula derecha.
insercion percutanea (PICC)
• Se usan por un periodo de tiempo
limitado (hasta 10 días) por lo que se
denominan CVC transitorio o temporal.

• Es un procedimiento que su uso se ha


generalizado para administrar soluciones
hiperosmolares y algunos agentes
inotrópicos.

28
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES.

2) PERMANENTES. • se instala realizando un túnel


subcutáneo entre la clavícula y el pezón
del paciente y el extremo distal del
a) Catéter venoso central catéter llega a la aurícula derecha a
tunelizado (CVCT) través de la vena yugular interna o
externa.

• Se usan catéteres tunelizados: el


catéter Hickman-Broviack (no tiene
válvula antirreflujo) y el catéter
Groshong (con válvula antirreflujo).

• Se usan en pacientes que requieren


tratamiento por periodos prolongados,
en forma continuada o intermitente.

29
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES.

2) PERMANENTES.
a) Catéter venoso central
tunelizado (CVCT

30
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES.

2) PERMANENTES. • se instala conectando el catéter por


su extremo proximal a la vena
b) Catéter venoso centra subclavia y aurícula derecha y en su
con implante subcutáneo lado distal se une a un deposito de
titanio o reservorio que se ubica
entre el músculo y le tejido
subcutánea de la fosa
infraclavicular.

• Se usa en pacientes que requieren


tratamiento por periodos
prolongados en forma continuada o
intermitente (quimioterapia).

31
Elementos del
Cateter
Tipos de CVC
Indicaciones
INDICACIONES PARA EL USO DE CATÉTER
VENOSO CENTRAL.

Monitorización hemodinámica Medición PVC

Requerimientos de múltiples infusiones


Acceso vascular
Malos accesos venosos periféricos

Drogas vasoactivas
CVC Administración de sustancias Antibióticos
vaso activas o tóxicos
irritantes Nutrición parenteral total

Quimioterapia

Acceso circulación pulmonar


Procedimientos
radiológicos y terapéuticos Circuito extracorpóreo

Instalación sonda marcapaso


37
Contraindicaciones absolutas.

• Infección próxima o en el sitio de inserción.


• Trombosis de la vena.
• Coagulopatía.
Tecnica de Seldinger modificada

• 1953 – Seldinger: introducción de una guía metalica al sistema


venoso a traver de la cual se introduce el catéter.

• 1.Consentimiento informado
• 2. Idealmente: Pabellon qx monitorizado con EKG continuo ,
PARTERIAL , oximetría de pulso,acceso venoso periférico.
3.Posicion adecuada de acuerdo al sitio de inserción elegido
4.Identificar reparos anatómicos.
5.Eleccion de catéter , largo apropiado y el numero de lúmenes
requeridos.
Tecnica consiste en:

1. Asepsia de la zona e instalación del campo quirugico


2. Posicion de Trendelenburg
3. Identificar punto de reparo e infiltrar con lidocaína al 1%
4. Puncion de la vena con trocar y constatación de reflujo
venoso
5. Insercion de la guía con la mano dominante mientras que la
no dominante se sujeta al trocar
6. Retiro del trocar sin la guía y a través de esta se introduce
un dilatador 2 tercios de su extensión y luego se retira
7. Insercion del catéter según el largo determinado para el
paciente y a medida que se realiza esto se retira la guía
8. Comprobar permeabilidad del catéter , fijación a piel y
conexión a solución intravenosa.
• Vena Yugular Interna: La principal ventaja es
el fácil acceso y el bajo riesgo de falla ante un
operador sin experiencia, sin embargo no debe
usarse por períodos prolongados y siempre
está patente el riesgo de punción arterial.

• Vena Subclavia: Fácil de mantener,


confortable, baja tasa de infección, pero existe
un alto riesgo de neumotórax, y ante sangrado
es difícil la compresión.
•Vena Femoral: Es la vía más fácil, rápida
y con gran tasa de éxito, sin riesgo de
grandes lesiones vasculares, sin
embargo se asocia a una alta tasa de
infección, por lo cual se recomienda su
uso en forma transitoria o como última
opción.
TECNICA SEGÚN SITIO
ANATOMICO
VÍAS DE ABORDAJE DEL CATÉTER
VENOSO CENTRAL.

Vena subclavia

Venas
Basílica y Cefálica CVC Vena yugular interna

Vena femoral

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VENA YUGULAR INTERNA

• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose el


operador a la cabeza del paciente.
• Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. Más
angulación podría causar un colapso venoso dificultando el
procedimiento.
• Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y
clavicular del esternocleidomastoídeo y la clavícula).
•Existen tres tipos de abordaje: anterior,
central y posterior siendo los más
utilizados el central y posterior.
• Vía Central: La arteria carótida común se encuentra paralela, medial
y profunda con respecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual
con la mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el
ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la
mamila ipsilateral, a 45º del plano frontal
avanzando 3 a 5 cm según la contextura del
paciente.
• Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona
tras el borde posterior del vientre clavicular del
esternocleidomastoídeo, dirigiendo la aguja hacia la
fosa supraesternal rozando el borde posterior del
músculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cms hasta
encontrar la vena.
Vena subclavia
• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo
ipsilateral a la punción adosado al tronco, ubicándose el operador al
costado del paciente. Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin
embargo algunos anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de
colapsar la VYI y evitar que el catéter avance por este vaso.
• El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa de
complicaciones.
• Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la
unión del tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde
clavicular.
• Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano horizontal en
dirección a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms según el
paciente
Vena femoral
• El paciente debe estar en posición supina. Las piernas deben
estar en ligera abducción. El operador se debe ubicar al lado
ipsilateral a la punción. Identificar la espina iliaca antero-
superior y el tubérculo del pubis trazando una línea imaginaria
entre estos dos puntos (ligamento inguinal).
• 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unión del tercio
medio con el tercio medial se identifica el pulso de la arteria
femoral. La vena femoral se encuentra paralela, 1 cm medial a
la arteria.
• Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo avanzando 3
a 5 cms según el paciente.
Complicaciones

Mecanicas
Tromboticas
Puncion Arterial
Hematoma Trombosis
Hemotorax Obstruccion
Neumotorax
Infecciosas:

Infeccion en el sitio de inserción


Flebitis
Bacteriemia asociada al catéter
Sepsis asociada al catéter.

VENA SUBCLAVIA presenta menor riesgo de infección.


Determinación del largo de inserción de CVC
según el vaso elegido.
Ultrasonido

• En los últimos 25 años con el uso del ultrasonido han


disminuido en forma importante las complicaciones,
considerando actualmente su uso el gold standard para la
inserción.

• La posición del catéter debe ser en la vena cava


extrapericárdica, a 1 cm sobre la cresta terminal,
constatando esto por ecocardiografía transesofágica o con
una radiografía de tórax donde la punta del catéter debe
estar a nivel de la carina. Existen tablas para adultos y niños
sobre el largo del catéter a insertar.
Conclusiones

• Los catéteres venosos centrales son una herramienta fundamental en


el manejo de los pacientes críticos.
• La vena más utilizada es la VYI, siendo ésta ampliamente estudiada
en sus reparos anatómicos, técnica de inserción y complicaciones.
• En los últimos 25 años con el uso del ultrasonido han disminuido en
forma importante las complicaciones, considerando actualmente su
uso el gold standard para la inserción
Muchas Gracias.
Sitio de elección subclavia
Pros contra

Gran vaso Cerca del vértice


Tolera altos flujos pulmonar
Fácil curación y Cerca de la arteria
mantenimiento subclavia
Sin restricción para el Difícil control de
paciente sangrado
Baja tasa de infección Riesgo de
neumotórax
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos

Hueco
supraesternal
Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera
una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia
el Consentimiento Informado
Clavicula Primera
Solicite una rutina de laboratorio donde debe costilla
priorizar el estudio de la coagulacion
Proceso
Cubra al paciente con un campo esteril Coracoideo
Reconozca siguientes reparos anatomicos:
– Clavicula
– Primera costilla
– Hueco supraesternal
– Proceso Coracoideo
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico
Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region
supra e infraclavicular
Prepare un amplio campo quirurgico esteril
Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y
cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula.
Hagalo desde el centro del area y en forma circular
Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que
va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede
enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el
pasaje del alambre de guía
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos

Coloque al paciente en posición de


Trendelenburg leve.
Un rollo pequeño entre los hombros puede
abrir el espacio entre la clavícula y la primera
costilla y facilitar el procedimiento.
Anestesiar el tejido y las estructuras
adyacentes al hueso. Estas incluyen la
primera costilla y la clavícula.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Dirija la aguja hacia el hueco
supraesternal, succionado suave y
permanentemente.
Esta debe pasar por debajo de la
clavicula.
Haga al paciente contener la
respiracion, esto puede alejarnos de
la pleura pulmonar
Si el paciente estuviera en ARM, en el
momento de pasar por debajo de la
clavicula haga que quien lo asista
desconecte el respirador
Una vez que la sangre está presente
en la jeringa, rote el bisel de la aguja
90° en dirección caudal.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Subclavia V.
Clavicula

Es importante que la direccion


de la aguja, y sobretodo Neumotorax

cuando se esta por debajo de


la clavicula, sea de abajo
hacia arriba para evitar 1st Costilla
punzar la pleura y generar un
neumotorax
La aparicion de burbujas en la
jeringa durante el
procedimiento puede estar
denunciando una puncion
pulmonar

Subclavia V.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos

• Pase el alambre guía lentamente


si no nota resistencia.
• Algunas veces el alambre puede
pasar a la vena yugular. Si es así,
retire unos centimetros el
alambre y girelo suavemente.
Esta maniobra facilitará el pasaje
a la vena cava superior
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
• Haga una pequeña incisión con un
bisturi
• Tracciónando del alambre guía
introduzca el dilatador hasta el
vaso sanguíneo.
• Puede tener alguna resistencia al
pasar el dilatador o el catéter
entre la clavícula y la primera
costilla.
• Tome cuidados especiales para no
doblar el alambre guía o retorcer
o mellar el dilatador al pasar por
debajo de la clavicula
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos

Asegure el cateter con varios


puntos de sutura
Corrobore que puede aspirar
sangre atraves del lumen
(es). Luego lavelos con
solucion salina.
Selle la zona de insercion con
gasas estriles y secas o
apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para


corroborar la correcta
localizacion del cateter.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos

Asegure el cateter con varios


puntos de sutura
Corrobore que puede aspirar
sangre atraves del lumen
(es). Luego lavelos con
solucion salina.
Selle la zona de insercion con
gasas estriles y secas o
apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para


corroborar la correcta
localizacion del cateter.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos

1 2 3

5 6
EQUIPOS

SAFE-DWEL KIT CAREFLOW KIT


ACCESO VENOSO SUBCLAVIO

REFERENCIAS
ANATOMICAS
Paso de la guía
Fijación del catéter
ACCESO VENOSO SUBCLAVIO
COMPLICACIONES

NEUMOTORAX HIDROTORAX
COMPLICACIONES DE LOS CATETERES
CENTRALES
Puncion Arterial

Neumotórax

Inmediatas Hemotórax

Mala posición del


Complicaciones catéter
Mecánicas
Trombosis
Tardías
Obstrucción

Bacteriemia asociada al catéter


Complicaciones Sepsis asociada al catéter
Infecciosas
Flebitis
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