Anda di halaman 1dari 48

Laporan kasus

Dr. Nurul Isnaini Damanik

Pendamping
dr. Desi Puspa A. Siregar
dr. Etiya Ekayana

• RSUD SIPIROK TAPANULI SELATAN


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N

Umur : 46 tahun Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Panopoan Julu

Pekerjaan : Petani Status : Menikah

Suku : Batak Agama : islam

Tanggal masuk : 23 Juni 2015


Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri ulu hati


Keluhan utama: dan BAB
berwarna hitam
Riwayat penyakit sekarang
- Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak ± 1 minggu yang lalu dan memberat dalam 2
hari SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti diremas-
remas, bersifat hilang timbul, terasa panas diperut
dan dada (-), kembung (+). Keluhan disertai
dengan mual (+), tetapi tidak disertai muntah.
TELAAH Keluhan muntah darah disangkal, nafsu makan
menurun selama sakit, sulit menelan (-), rasa panas
ditenggorokan (-), demam (-), pusing (+). Os
merasa badannya lemas. Selain itu pasien juga
mengeluh sejak ± 1 minggu SMRS adanya
keluhan BAB warna hitam. Frekuensi BAB 1-2
kali sehari, konsistensi BAB lunak/ lembek, tidak
disertai darah berwarna merah segar. BAB warna
hitam dikatakan berlangsung hilang timbul namun
tidak pernah berhenti sepenuhnya, BAK normal.
• RPT : PSMBA, sakit sendi
• RPO : konsumsi jamu-jamu dan obat
penghilang rasa sakit pada sendi
• Riwayat Penyakit Keluarga: Pada anggota
keluarga tidak didapati keluhan yang sama
seperti pasien.
Pemeriksaan Umum

STATUS PRESENT

Anemia : (+)
Keadaan Umum : Lemah Ikterik : (-)
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Dyspnoe : (-)
Nadi : 80 x/menit Oedem : (-)
Frekuensi napas : 20 x/ menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36 °C
A. Pemeriksaan Fisik

A.Status generalisata
 Kepala : Dalam Batas Normal
 Mata : - Refleks Cahaya (+/+)
- Pupil isokor ka=ki Ø 2 mm
- Konjungtiva anemis (+/+)
- Skelera ikterik (-/-)
 Hidung : Dalam Batas Normal
 Telinga : Dalam Batas Normal
 Mulut : Dalam Batas Normal
 Leher : Dalam Batas Normal
Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi Simetris fusiformis,tidak ada Simetris


retraksi, tidak nampak
ketinggalan bernafas, IC tidak
terlihat
Palpasi SF ka=ki , kesan normal Soepel, H/L/R ttb
Nyeri tekan di regio
epigastrim
Schufner : -
Haecket : -
Perkusi Sonor Timpani, shiffting
dullness (-)
Auskultasi SP : vesikuler, ST (-), peristaltik (+)
SJ : dbn meningkat
Ekstremitas
• Superior : Akral hangat,oedem (-), sianosis (-)
• Inferior : Akral hangat,oedem (-), sianosis (-)
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan


Hb 8.9 10-16.5 gr/dl
Leukosit 10.39 x 103 4.8-10.0 /mm3
Etitrosit 3.46 3.8-6.0 m/mm3
Trombosit 365 100-450 m/mm3
MCV 81.6 80-100 fl
MCH 25.7 25-32 pg
MCHC 31.5 28-36 g/dl
• Diagnosa banding :
PSMBA ec DD - gastritis erosif + anemia
- ulkus peptikum
- esofagitis
- varises esofagus
• Diagnosa Kerja :
PSMBA ec gastritis erosif + Anemia
PENATALAKSANAAN

• Tirah baring
• Diet MB
• IVFD RL 20 gtt/i
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
• Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam
• Inj. Ondancetron 1 amp/ 8 jam
• Inj vit k 1 amp/hari (i.m) 3 hari
• Inj transamin 500 mg/8 jam
• Omeprazol cap 2x1
• Antasida syr 3xC1
• Curcuma 3x1
FOLLOW UP
24 Juni 2015
S : sakit kepala (+), sakit perut (+) P: -Tirah baring
O: sens: CM -Diet MB
-IVFD RL 20 gtt/i
TD: 120/70 mmHg
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
HR:80 x/i -Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam
RR::20x/i -Inj. Ondancetron 1 amp/ 8 jam
T: 36°C -Inj vit k 1 amp/hari (i.m)
A : PSMBA ec gastritis erosif+ -Inj transamin 500 mg/8 jam
Anemia -Omeprazol cap 2x1
-Antasida syr 3xC1
-Curcuma 3x1
NB:Konsul ke poli penyakit dalam
25 Juni 2015
S : BAB hitam (+), sakit perut (+) P: -Tirah baring
O: sens: CM -Diet MB
-IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i
TD: 110/70 mmHg
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
HR:80 x/i -Inj. Ondancetron 1 amp/ 8 jam
RR::20x/i (aff)
T: 36°C -Inj vit k 1 amp/hari (i.m)
A : PSMBA ec gastritis erosif+ -Inj transamin 500 mg/8 jam
Anemia -Inj omeprazol 1gr/12 jam
- Omeprazol cap 2x1 (aff)
-Antasida syr 3xC1
-Curcuma 3x1
26 Juni 2015
S : sakit kepala (+), sakit perut (+) P: -Tirah baring
BAB hitam (-) -Diet MB
-IVFD Nacl 0.9% 30 gtt/i
O: sens: CM
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
TD: 100/50 mmHg -Inj vit k 1 amp/hari (i.m)
HR:76 x/i -Inj transamin 500mg/8 jam
RR::20x/i -Inj omeprazol 1gr/12 jam
T: 36°C -Antasida syr 3xC1
-Curcuma 3x1
A : PSMBA ec gastritis erosif +
Anemia
27 Juni 2015
S:- P: -Tirah baring
O: sens: CM -Diet MB
-IVFD Nacl 0.9% 20 gtt/i
TD: 120/70 mmHg
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
HR:80 x/i -Inj vit k 1 amp/hari (i.m) (aff)
RR::20x/i -Inj transamin 500mg/8 jam
T: 36°C -Inj omeprazol 1gr/12 jam
A : PSMBA ec ulkus peptikum + -Antasida syr 3xC1
Anemia -Curcuma 3x1
Perdarahan Saluran Cerna
Level kopetensi

Stomach and duodenum Standart


competention
Gastrointestinal bleeding 3B

Tingkat kemampuan 3 :mendiagnosa, melakukan penatalaksanaan


awal, dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
3B. Gawat darurat
Perdarahan saluran cerna
• Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering
dihadapai. Pendekatan pada pasien dengan perdarahan dan
lokasi perdarahan saluran cerna adalah dengan menentukan
beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan.
• Hematemesis (muntah darah segar atau hitam) menunjukkan
perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal dari
ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam, bau khas) biasanya
akibat perdarahan saluran cerna bagian atas, meskipun
demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan,
juga dapat menimbulkan melena
• Perdarahan saluran cerna bagian atas memiliki prevalensi
sekitar 75-80 % dari seluruh kasus perdarahan akut
saluran cerna.
Perbedaan perdarahan saluran cerna
bagian atas dan bawah
Klinis Kemungkinan PSCA Kemungkinan PSCB
Hematemesis Hampir pasti Jarang
Melena Sangat mungkin Mungkin
Hematoschizia Mungkin Sangat mungkin
Blood streak stool Jarang Hampir pasti
Darah samar feses Mungkin Mungkin
Aspirasi nasogastrik Berdarah Normal
Rasio BUN : Creatinin >35 < 35
Peristaltik Meningkat Normal
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah
(PSCBB)
Definisi
• Perdarahan yang terjadi atau bersumber pada saluran
cerna di bagian distal dari ligamentum Treitz.
• Jadi dapat berasal dari usus kecil dan usus besar. Pada
umumnya perdarahan ini (sekitar 85%) ditandai dengan
keluarnya darah segar per anum/per rektal
• Usia > 60 tahun  karena insiden yang lebih tinggi
pada diverticulosis dan penyakit pembuluh darah
• Pria:wanita = 2:1
• Penyebab utama adalah diverticulosis,
hemorrhoids,inflammatory bowel disease,benign
anorectal diasease, neoplasia, coagulopathy, dan
arteriovenous malformation
Hematoskeziadarah segar yang keluar lewat
anus/rektum atau kolon bagian kiri (sigmoid atau
kolon descendens),

Maroon stool darah yang berwarna merah hati


PSCBB (kadang bercampur dengan melena) berasal
kolon bagian kanan (ileo-caecal)

Melena  buang air besar berwarna hitam seperti


kopi (bubuk kopi) atau ter (aspal), berbau busuk dan
hal ini disebabkan perubahan hemoglobin menjadi
hematin.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
(PSCBA)
Definisi
• Perdarahan saluran makanan
proksimal mulai dari esofagus,
gaster, duodenum, jejunum
proksimal ( batas anatomik di
ligamentum treitz ).
• Sebagian besar perdarahan saluran
cerna bagian atas akibat penyakit
ulkus peptikum yang disebabkan
oleh H. Pylori atau penggunaan
OAINS atau alkohol.
Robekan Mallory-Weiss varises
esofagus dan gastritis.
Epidemiologi

• Hospitalisasi di Amerika Serikat 160 per


100.000 populasi berarti lebih dari 400.000 per
tahun
• Penyebab perdarahan 80-90% berasal dari
perdarahan non varises dengan ulkus
gastroduodenal sebagai penyebab tertinggi.
• Secara klinis, komplikasi berat pada saluran cerna
atas terjadi pada 3% - 4,5% pasien yang memakai
OAINS dan 1,5% mempunyai komplikasi yang
serius (perdarahan mayor, perforasi, maupun
obstruksi)
Etiologi
PSMBA

varises Non varises


•Ulkus peptikum (35-50%)
- Duodenal ulcer 25%
- Gastric ulcer 20%
Varises esophagus 5-10%
•Gastric atau duodenal erosions 8-
15%
•Mallory Weiss tear 15%
• Erosive esophagitis 5-15%
•Angioma 1%
•Arteriovenous malformation 5%
•Gastrointestinal stromal tumors
1%
Varises esofagus
Ulkus peptikum

• Gangguan keseimbangan antara faktor asam dan pepsin (


mukus, bikarbonat, aliran darah)  mukosa dinding lambung
melemah pecah  perdarahan
• Infeksi H. Pylori  peradangan langsung pada mukosa
lambung dan duodenum produksi asam lambung
berlebihanmembebani lapisan mukosa lambung sakit
maag
• NSAID ( jangka panjang) merusak mukosa  ulkus
peptikum
Forrest membagi aktifitas perdarahan ulkus peptikum sbb

Tipe Tipe Perdarahan Gambaran Endoskopi


Forrest 1a Aktif Perdarahan memancar

Forrest 1b Aktif Perdarahan merembes

Forrest 2a Tidak aktif Pembulyh darah


terlihat pada dasar
ulkus
Forrest 2b Tidak aktif Tukak ditutupi bekuan
darah
Forrest 2c Tidak aktif Tukak tertutup bekuan
merah/biru tua

Forrest 3 Tidak aktif Tukak dengan dasar


bersih
Tipe 1a, 1b, 2a, 2b, perlu terapi dengan endoskopi; risiko perdarahan
ulang 43-55%
Tipe 2c, 3 tidak perlu terapi endoskopi; risiko perdarahan ulang 5-
10%
23
Stress Gastritis (terutama gastritis erosive akibat OAINS)

Penyebab  endotoksin bakteri, kafein,


alcohol, aspirin dan infeksi H. pylori

Esofagitis dan gastropati

Peradangan esofagus dan lambung disebabkan biasanya


oleh asam lambung / refluxate lain misal pada GERD atau
obat-obatan tertentu seperti OAINS
Sindroma Mallory-Weiss
• Sindroma Mallory-Weiss adalah sebuah
kondisi di mana lapisan mukosa di bagian
distal esophagus pada gastroesophageal
junction mengalami laserasi
• Laserasi seringkali juga menyebabkan
perdarahan arteri submukosa. Perdarahan
muncul ketika luka sobekan telah melibatkan
esophageal venous atau arterial plexus.
Diagnosis

Ananmnese dan Gejala klinis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang
Anamnese
• Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah
riwayat penyakit hati kronis, riwayat
dispepsia,riwayat mengkonsumsi NSAID,obat
rematik,alkohol,jamu-jamuan dll
• Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal,riwayat
penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat
lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum
terjadinya hematemesis sangat mendukung
kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss
Gejala klinis
• Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam sepertibubuk kopi (40-
50%)
• Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal (70-
80%)
• Hematoskezia :Buang air besar berwarna merah marun, biasanya
dijumpai pada pasien dengan perdarahan masif dimana transit time
dalam usus yang pendek (15-20%)
• Syncope (14%)
• Presyncope (43%)
• Dispepsia (18%)
• Nyeri epigastrium (41%)
• Nyeri abdomen difus (10%)
• BB menurun (12%)
• Ikterus (5%)
Pemeriksaan fisik

• Tekanan darah dan nadi posisi baring


• Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
• Ada tidaknya vasokonstriksi perifer ( akral dingin )
• Kelayakan nafas
• Tingkat kesadaran
• Produksi urin.
Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 % volume
intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil
dengan tanda - tanda sebagai berikut:
• Hipotensi ( tekanan darah < 90/60 mmHg , frekuensi nadi >
100x/menit )
• Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau sistolik turun > 20
mmHg
• Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/menit
• Akral dingin
• Kesadaran menurun
• Anuria atau oliguria
Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai
kondisi hemodinamik tidak stabil ialah bila ditemukan: hematemesis,
hematokezia, darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dengan,
hipotensi persisten, 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi
800 – 1000 mL.
• Pasien dengan sirosis hati karena pada pasien
sirosis hati dapat disertai gangguan
pembekuan darah, perdarahan gusi,
epistaksis, ikterus dengan air kemih berwarna
seperti teh pekat, muntah darah atau melena
• Darah lengkap
• Feses rutin
• Aspirasi NGT
• HST
• LFT
Pemeriksaan Penunjang
• RFT
• Barium meal
• Endoskopi
• Angiography
Perjalanan alami perdarahan PSCBA

80% perdarahan 20% perdarahan


berhenti/ terapi dasar berlanjut/ terapi
intensif

Terapi standar •Terapi endoskopi


•Terapi farmakologi
•Terapi bedah
Penatalaksanaan

Hematemesi/melena

Dengan gangguan Tanpa gangguan


hemodinamik hemodinamik

•Infus RL, Nacl •Infus RL, Nacl


•Transfusi PCR •NGT
•NGT
Perdarahan berhenti Endoskopi Perdarahan menetap

Dengan varises Tanpa varises

•Somatostatin
•PPI
•Selang SB
•Adrenalin
•Skleroterapi
•Ligasi

Perdarahan berhenti
Perdarahan menetap

Konservatif
Operasi
Penatalaksanaan
Prognosis

• Prognosis penyakit dipengaruhi oleh usia


penderita, penyakit penyerta, dan kondisi
hemodinamik
• Tingginya tingkat kematian sangat dipengaruhi
oleh penyakit serius yang mendasari
TERIMA KASIH