Anda di halaman 1dari 39

A RECOMMENDATION for

CERVICAL CANCER
Screening with MOLECULAR
TESTING HPV DNA

Supriyadi Hari R
Bag. Obstetri & Ginekologi
FK UNS / RSUD Moewardi
Surakarta
Fakta Kanker Serviks
Dunia
- Merupakan kanker nomer dua yang paling umum
menyerang wanita di dunia, terutama (80%) di
negara berkembang
- Merupakan 15 % seluruh kanker pada perempuan
- Sekitar 600 000 kasus baru tiap tahun
- Sekitar 300 000 kematian tiap tahun

Indonesia
- Penyebab kematian pertama bagi wanita ok kanker
- Prevalensi : 9-10 kasus per 100 rb populasi
- Sekitar 200.000 kasus baru tiap tahun

Report of WHO Consultation, 2002


Skrining kanker serviks
• Standar terbaru dalam mencegah kanker serviks
mempersyaratkan 3 visit klinik : skrining, biopsi
kolposkopi untuk wanita dengan hasil skrining
abnormal dan treatment untuk kondisi pra-kanker.

• Skrining sitologi tunggal tidak sensitif dan tidak


memberikan jaminan terhadap risiko kanker.

• Program yang efektif dicapai dengan mengulang


siklus pemeriksaan, namun beberapa tes ulangan
tidak dapat dilakukan di beberapa daerah.

N.Engl.J.Med 2005:353;20
Skrining Kanker Serviks
• Tes molekular untuk HPV sudah dimasukkan dalam
program skrining yang dulu hanya berdasarkan tes
sitologi (Pap smear).

• Pada sejumlah besar uji klinik random, tes HPV DNA


sekarang direkomendasikan untuk sebagian besar
wanita dengan temuan equivocal pada analisis
sitologi serviks (Atypical Squmous Cells
Undetermined of Significance - ASCUS).

N.Engl.J.Med 2003:348;6
3 Tahap Karsinogenesis pad Serviks
HPV dan Kanker Serviks
• HPV, salah satu STI’s yang paling umum, telah
ditetapkan sebagai penyebab utama dari kanker
serviks.
• Terdapat lebih dari 100 tipe virus HPV yang
menginfeksi saluran genital. Hanya sebagian kecil
yang nampaknya menyebabkan neoplasia dan
kanker pada serviks.
• Dari 15 hingga 20 tipe yang berhubungan dengan
kanker serviks, studi lebih lanjut menentukan bahwa
4 tipe – 16,18,31, and 45 – bertanggung jawab
terhadap 80% kanker serviks. Tipe lain yang
diidentifikasi sebagai high risk adalah 33, 35, 39, 51,
56, 58, 59 and 68.
• Wart pada genital yang tampak disebabkan oleh tipe
6 dan 11, disebut ‘low risk HPV”
N.Engl.J.Med 2005:353;20
KLASIFIKASI HPV
BERDASARKAN ONKOGENISITAS

Risk classification HPV types


High-risk 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56
58, 59, 68, 73, 82
Probable high-risk 26, 53, 66

Low risk 6, 11, 40, 42, 43, 44


54, 61, 70, 72, 81, CP6108
Undetermined risk 34, 57, 83

Journal of Clinical Virology 325(2005)


Virus Human Papilloma
• Sekitar 70% wanita dengan infeksi HPV akan menjadi HPV
DNA negatif dalam 1 tahun, dan sebanyak 91% dari
antaranya menjadi HV DNA negatif dalam 2 tahun.
• Infeksi HPV 16 cenderung menetap lebih lama dibanding tipe
HPV lain dan ditemukan pada lebih dari 95% kanker serviks.
• Sekitar 10% dari wanita yang terinfeksi HPV akan
berkembang menjadi infeksi HPV yang menetap (persistent).
• Banyak wanita dengan infeksi HPV yang transient HPV
infections akan berkembang menjadi ASCUS atau LSIL yang
terdeteksi pada Pap test
• Wanita dengan infeksi high-risk HPV yang menetap memiliki
risiko yang lebih besar untuk berkembang menjadi high
grade kanker serviks.
http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm#cancer
Prevalensi HPV dan Angka Kejadian
Kanker Serviks berdasar Usia

25 20
18
HPV Prevalence (%)

Cases per 100,000


20 16
14
15 12
10
10 8
6
5 4
2
0 0 HPV
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Cancer
Age (years)

Sources: NCI SEER Data,


1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.
Struktur HPV DNA
•The HPV genome is
an 8kb circle of
double-stranded
DNA which encodes
8 viral proteins

Schematic structure of the


minimal region of the HPV
genome retained after
integration. The LCR and the
E6/E7 regions are regularly
retained and expressed in
cervical cancers. Due to
integration, expression of
E6/E7 escapes regulation by
HPV E2 N-terminus structure the viral E2 protein, which is
(195kb) A ribbon diagram showing regularly deleted or mutated
the three-dimensional structure of
the E2 protein.
The cycle of human papillomavirus infection of epithelial cells

Phelps, W. C. et. al. Ann Intern Med 1995;123:368-382


Perubahan Spektrum pada Epitel Cervical
Squamous yang disebabkan oleh infeksi HPV
Infeksi High-risk HPV pada epitel serviks terjadi pada 2 bentuk, dengan
gambaran morfologi yang berbeda dan resiko yang berbeda terhadap neoplasia

New England Journal of Medicine 2003; 349 : 1559


THE ROLE OF HUMAN
PAPILLOMAVIRUSES IN Human
CANCERS

Normal Cervical Intraepithelial Neoplasia


Squamous Cell Carcinoma
Epithelium Low grade <-- high grade

Productive high risk HPV Viral Intergration


Infection
Loss of Viral E2 expression
Expression of early Genes
Dysregulated E6/E7 expression
Premalignant Changes
P53/pRB non-functional
Abnormal p53/pRB functions
Increased genomic instability
Centrosome abnormalities
Additional cellular

[Frontiers in Bioscience 7, d641-649, March 1, 2002]


Multi-step process of HPV-mediated carcinogenesis

HPV clearance Persistent Infection

Genetic instability
Immune escape
Invasive
Normal
CIN I CIN II CIN III Cancer
Cervix

Telomerase
Productive
activation
Infection
HR-HPV E6/E7 deregulation: Immortalization Invasion
INFECTION shift E6/E7 expression
from differentiated to
proliferating cells

(epi) genetic (epi) genetic


alteration a.o alterations, a.o. gain
3q, 20q, loss 11
Viral Integration loss 3p, 6, 10p
(inactivation TSLC1)

± 2-3 year Journal of Clinical Virology 32S (2005)


± 10-12 year
Potential Outcomes Associated
with Genital HPV Infection
• Infeksi tipe HPV high risk yang menetap
berhubungan dengan hampir semua kanker
serviks.

• Wanita dengan infeksi HPV yang sembuh


spontan dari infeksinya dan menjadi negatif
akan berisiko rendah untuk berkembang
menjadi kanker serviks.
PENCEGAHAN KANKER
SERVIKS
• VAKSIN
• SKRINING RUTIN
– SITOLOGI BERBASIS CAIRAN
– HPV DNA
Teknik Deteksi HPV
• HPV tidak dapat dikultur dengan baik di laboratorium,
oleh karena itu diagnosis HPV didasarkan pada teknologi
molekular yang mendeteksi HPV DNA pada sampel
serviks atau vaginal.
• Teknik molekular secara luas dapat dibagi menjadi
teknologi non-amplifikasi, seperti tes yang menggunakan
probe nucleic acid, dan yang menggunakan amplifikasi,
seperti PCR.
• Amplifikasi dapat dibagi menjadi :
1. amplifikasi target, contoh PCR
2. amplifikasi sinyal
3. amplifikasi probe, contoh : Ligase Chain Reaction
(LCR)
Amplifikasi Target HPV DNA
• PCR sering digunakan
sebagai alat diagnostik
dalam investigasi
epidemiologi HPV, tapi
hubungannya dengan
biaya dan persyaratan
teknologi seringkali tidak
sesuai untuk program
skrining skala besar.
• Kelebihan metode PCR
adalah dalam hal
kemampuannya untuk
mendeteksi sejumlah kecil
HPV DNA. Namun,
prosedur lab yang ketat
dan kontrol menjadi faktor
kritis untuk mengurangi
kontaminasi yang
berhubungan dengan hasil
yang positif palsu.
Teknik Amplifikasi Sinyal
• Teknik amplifikasi sinyal untuk mendeteksi HPV termasuk
hybrid capture; teknik yang paling banyak digunakan-
dan branched DNA.

• Telah dikembangkan 2 produk untuk deteksi HPV:


generasi pertama Hybrid Capture Tube (HCT) test dan
generasi terbaru Hybrid Capture II (HCII) assay. Kedua
macam metode tersebut dapat mendeteksi tipe HPV
“high-risk”.
The only testing product approved by the US Food
and Drug Administration : Hybrid Capture 2.

N Engl J Med 348;6 6, 2003


Prinsip Dasar
HPV DNA HC II
Hybrid Capture 2 (hc2) HPV DNA Test adalah uji
hibridisasi asam nukleat dengan amplifikasi sinyal,
dengan menggunakan deteksi chemiluminescent
microplate.
Hybrid Capture 2 menggunakan probe RNA yang spesifik
terhadap genome 18 tipe virus. Dari antaranya, 13 tipe
berimplikasi pada patogenesis HSIL dan kanker invasif
(high risk) : 16, 18, 31, 33, 35 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68. Lima probe mendeteksi tipe virus low-risk yang
berhubungan dengan LSIL : 6, 11, 42, 43, and 44.
http://www.interpathlab.com/TechnicalUpdates/hpvinfo.htm
Prinsip Dasar HPV DNA HC II

Release Hybridize RNA


and probe with
denature target DNA
nucleic
acids

Capture RNA:DNA hybrids


onto a solid phase
(In tube or microplate
format)
Prinsip Dasar HPV DNA HC II

React captured hybrids with Detect amplified


multiple antibody conjugates chemiluminescent signal
Teknologi Non-amplifikasi
• Teknologi non-amplifikasi dapat dilakukan dengan
Southern blot hybridization, dot blot hybridization, dan
in situ hybridization, dll.

• Beberapa faktor menyebabkan metode ini memiliki


keterbatasan untuk digunakan pada program skrining
skala besar, khususnya di negara berkembang. : selain
karena sensitifitas yang rendah, umumnya metode-
metode tersebut membutuhkan waktu yang lama,
SDM dengan persyaratan khusus, dan reagen dan
peralatan laboratorium khusus
Overview of HPV diagnostic
technologies in kit form
Hybrid Capture 2 (HC2) HPV DNA
• Pad Maret 2000, The Food and Drug Administration
(FDA) menyetujui penggunaan tes HC2 HPV DNA
sebagai tes lanjutan untuk wanita dengan hasil Pap
tests yang abnormal.

• Pada September 2002, The ASCCP Consensus


Guidelines for the Management of Women with
Cervical Cytological Abnormalities menyebutkan test
HC2 HPV DNA sebagai the preferred management
protocol untuk wanita dengan diagnosis sitologi
ASCUS sebagai pemeriksaan awal sebelum
kolposkopi.

• Pada April 2003, FDA menjelaskan penggunaan HC2


sebagai uji skrining untuk membantu liquid based pap
test untuk wanita usia lebih dari 30 tahun.
Hybrid Capture 2 (HC2) HPV DNA
• Two recent studies carried out in developing country
settings are of particular interest. One, conducted by
Schiffman et al., evaluated use of the HC II test to identify
women likely to have high-grade dysplasia and cancer
among more than 9,000 sexually active women age 18 and
older in Guanacaste Province, Costa Rica.

• The study found that HPV testing detected 88.4% of high-


grade cervical lesions and cancers, with a specificity of
89%. When results were calculated by age tertile (18 to 30,
31 to 40, and 41 and older), specificity was highest (94%)
for older women. Overall, HPV DNA testing using the HC II
test was more sensitive than conventional Pap testing
(88.4 versus 77.7%) for detection of high-grade lesions and
cancers, but less specific (89 versus 94%).
Hybrid Capture 2 (HC2) HPV DNA

• The other study, conducted by Wright et al., evaluated


use of the HC II test to identify women likely to have
HSIL and cancer among more than 1,400 previously
unscreened black South African women aged 35 to 65.
The sensitivity of HPV DNA testing of self-collected
vaginal samples was 66.1% for detection of high-grade
lesions and cancer;the false-positive rate was 17.1%.

• The sensitivity of HPV DNA testing of clinician-collected


samples was 83.9%; the false-positive rate was15.5
percent. In comparison, the sensitivity of conventional
Pap smear (with low-grade LSIL and higher cytologic
abnormalities classified as positive) was 60.7 %, with a
false-positive rate of 3.2 percent.
Indikasi yang disetujui FDA untuk
Tes High-Risk HPV DNA
Management Wanita dengan Atypical
Squamous Cells of Undetermined
Significance (ASC-US)
Management Wanita Usia 30 atau lebih,
Berdasar pada Hasil Sitologi dan HPV DNA
Protokol Potensial untuk HPV DNA
Penggunaan umum dari tes HPV DNA :
1) Sebagai alat untuk tes awal pada wanita dengan Pap smear
yang mengindikasikan ASCUS (atypical squamous cells of
undetermined significance)—dengan hasil positif terhadap high-
risk HPV harus dipantau dengan lebih agresif dibanding hasil
negatif;
2) Sebagai alat surveillance pada wanita dengan high-grade
dysplasia atau microinvasive cancer (yang memiliki hasil positif
untuk tipe HPV high-risk sebaiknya dimonitor lebih ketat
dibanding yang hasilnya negatif); dan
3) Sebagai uji primer untuk high-grade dysplasia pada wanita
(wanita usia 35 tahun atau lebih dengan hasil positif terhadap
high-risk HPV akan menjalani diagnosis dengan colposcopy
atau teknik visualisasi lain).
Tindak Lanjut pada Pasien Berdasar Hasil
Sitologi dan HPV DNA
Rekomendasi high Risk HPV DNA
oleh FDA :
• Untuk wanita usia diatas 30 tahun dianjurkan
melakukan pemeriksaan HPV DNA sebagai
tambahan pemeriksaan sitologi serviks
• Ketika hasil pemeriksaan sitologi ASCUS untuk
menentukan perlu tidaknya kolposkopi, perlu
dilakukan pemeriksaan HPV DNA
• Ketika hasil sitologi serviks LSIL/HSIL diperlukan
utk memperkirakan perkembangan
HPV DNA tidak
direkomendasikan untuk:
• Pria
• Mendiagnosis genital warts atau penyakit kelamin
• Memeriksa status pasangan (suami) yang istrinya HPV
+
• Memeriksa status HPV wanita hamil
• Wanita yang belum pernah melakukan hubungan
seksual
• Wanita dengan usianya kurang dari 30 tahun, kecuali
hasil sitologinya ASCUS
• Wanita yang telah diangkat total rahimnya
CDC, April 2007
HPV DNA tidak
direkomendasikan untuk:
• wanita <30 tahun tanpa hasil ASCUS dengan pap test
• Sebagai tambahan pap test untuk skrining primer
pada wanita usia <30 tahun;
• Sebagai tambahan pap test untuk wanita dengan
immuno– compromised dengan alasan apa pun,
termasuk infeksi karena HIV;
• Sebagai tambahan pap test bagi wanita yang telah
menjalani total hysterectomy karena benign
gynecologic disease.
Skrining Rutin
• Skrining kanker serviks yang teratur masih
diperlukan untuk wanita yang sudah
mendapatkan vaksinasi karena :
– Vaksin TIDAK memberikan proteksi terhadap
semua tipe HPV yang menyebabkan kanker
serviks.
– Wanita tidak akan mendapatkan keuntungan penuh
dari vaksin apabila tidak melakukan vaksinasi serial.
Wanita tidak akan mendapatkan keuntungan penuh
dari vaksin jika mereka mendapatkan vaksin setelah
terinfeksi HPV.
Pelaporan Hasil HPV

• HPV DNA INT/HIGH RISK “Terdeteksi”: Temuan


sitologi awal dalah ASC-US. DNA oncogenik high risk
terdeteksi. Dengan kombinasi, hasil ini hampir selalu
konsisten dengan diagnosis LSIL.

• HPV DNA INT/HIGH RISK “Tidak terdeteksi”:


Temuan sitologi awal dalah ASC-US. DNA oncogenik
high risk tidak terdeteksi

Anda mungkin juga menyukai