Perforasi Kronis

Membran Timpani

PAUL FAGAN, FRACs; BRUCE BLACK, FRACS

A Modern Medicine Reprint

Vol 37 No. 5, Hal. 100-111, Tahun 1994
 Pendahuluan
• Jika terjadi proses kerusakan di telinga tengah
atau mastoid menyebabkan invasi yang luas
dan kerusakan serius struktur di sekitarnya
– kerusakan nervus fasialis  paralisis wajah
– telinga dalam  ketulian komplit dan vertigo
– di otak dan meninges  abses otak dan
meningitis
 Anatomi
• Telinga tengah adalah suatu ruangan berisi
udara yang dijembatani oleh tulang kecil, yaitu
maleus, incus, stapes
 Anatomi
• Telinga tengah dan sistem air cellulae mastoid
di sekitarnya dalam kondisi sehat terisi dengan
udara dalam tekanan atmosfer.
• Sistem sel mastoid udara terletak di atas dan
belakang telinga tengah. Kadang-kadang, jika
pneumatisasi ekstensif, akan meluas sampai
sekitar telinga dalam dan apex petrosa dekat
garis tengah tengkorak.
 Anatomi
• Mukosa di telinga tengah dan mastoid sangat
aktif, secara konstan menyerap udara 
cenderung menurunkan tekanan udara dalam
sistem
• Tuba Eusthacius berjalan dari telinga tengah
ke bagian belakang rongga hidung (nasofaring)
 Anatomi
• Udara yang terabsorbsi secara konstan diganti
oleh aliran dari tuba eustachius  membran
timpani dapat bergetar dengan efisiensi
maksimum dalam merespon gelombang suara
di liang telinga.
 Anatomi
• Sepanjang dinding telinga tengah terdapat nervus kranialis
VII (n. facialis)  mengontrol pergerakan otot wajah
• Bagian medial dari telinga tengah adalah telinga dalam 
dibatasi oleh tulang dan membran tipis
• Di atas dan belakang telinga tengah dan mastoid, dibatasi
oleh lapisan tulang, terdapat otak dan membrane yang
melingkupi, meninges
(Gambar 2.a dan b)
• Di depan telinga tengah dan canalis auditorius externus
adalah sendi rahang
 Perforasi Membran Timpani
• Bila terdapat perforasi  timbul pertanyaan
“Apakah telinga aman?”
• Dua kondisi yang mungkin terjadi pada perforasi
membrane timpani : otitis media dan
kolesteatoma  serupa tapi tak sama
• Yang pertama biasanya, tetapi tidak selalu,
dengan resiko rendah
• yang kedua adalah predisposisi untuk komplikasi
mayor
 Otitis Media Kronis
• Ada dua tipe otitis media yaitu aktif dan
inaktif.
• Keduanya ditandai dengan perforasi tipe
sentral, tidak masalah seberapa luas perforasi,
terdapat sisa membran timpani antara
perforasi dan tulang liang telinga (gambar 3a,
b, dan c)
Otitis Media Kronis
 Otitis Media Kronis
• Perforasi sentral inaktif, dimana mukosa
telinga tengah kering sepanjang waktu  tipe
“safe”.
• Perforasi sentral dengan discharge konstan
adaah “unsafe”  dengan asumsi bahwa
kerusakan telinga dalam dapat terjadi akibat
difusi toxin melalui membran round window
 Otitis Media Kronis
• Lebih jauh, ketika ada gambaran komplikasi
berupa jaringan granulasi pada telinga tengah
dan mastoid  kerusakan ossicular chain
(fiksasi atau nekrosis).
• Jika kerusakan tulang terjadi di mastoid, dapat
mengakibatkan resiko komplikasi intracranial
dan facial paralisis.
 Kolesteatoma
• Pada kolesteatom, perforasi terletak di tepi 
perforasi “marginal”, karena tepi defek
dibentuk oleh tulang liang telinga dimana
penebalan membran timpani perifer (annulus
timpanikus) menghilang.
• Perforasi marginal selalu unsafe  terletak di
attic = pars flacida membran timpani (gambar
4) atau supero-posterior(gambar 5a dan b)
Kolesteatoma
 Kolesteatoma
• Perforasi maginal selalu dikaitkan dengan
kolesteatom  misnomer  sudah tradisi
• Kista yang dilapisi kulit.
• Permukaan kulit menghadap ke bagian tengah
kista (gambar 6) sehingga pengelupasan kulit
mati (keratin) terakumulasi dan menyebabkan
ukuran bertambah besar.
• Istilah yang tepat adalah keratoma
Kolesteatoma
 Kolesteatoma
• Lapisan terluar kolesteatom (matrix)
memproduksi enzim yang dapat
menghancurkan tulang  invasi dan
kerusakan struktur sekitarnya: nervus fasialis,
telinga dalam, dan intra kranial
 Kolesteatoma
Penyebab
• Ada 4 teori penyebab kolesteatoma (tidak pengaruh ke terapi)
– Invaginasi: Ketika tekanan pada telinga tengah rendah
untuk waktu yang lama, lapisan membran timpani tersedot
dalam rongga telinga tengah membentuk kantong. Ketika
kulit mati, menumpuk dalam kantong  ukuran
membesar
 Kolesteatoma
- Invasi : Kulit dari membran dan liang telinga
menginvasi ke telinga tengah melalui perforasi
membran timpani
 Kolesteatoma
- Metaplasi : Jaringan granulasi kronis di
belakang membran timpani yang intak
mengalami metaplasia menjadi sel yang
berbeda  kulit
 Kolesteatoma
- Kongenital : Kolesteatom kongenital muncul tanpa
didahului penyakit telinga sebelumnya. Diduga
karena keterlibatan kulit di jaringan dalam  akibat
kegagalan pertumbuhan fetus
 Tampilan Perforasi Membran Timpani
Kronis
• Otitis media kronis dan kolesteatom dapat tidak
bergejala, tapi umumnya ada discharge ±
gangguan pendengaran.
• Karena discharge tampak di kedua kondisi
tersebut  membingungkan
• Bakteri penyebab umumnya Pseudomonas.
• Discharge menandakan infeksi di dalam kantong,
di jaringan granulasi, atau di mukosa telinga
tengah
• Tuli konduksi sering terjadi pada kedua kondisi
tersebut, terutama jika tulang pendengaran ikut
rusak. Pada akhirnya, kolesteatom mungkin
timbul sebagai komplikasi utama
• Sebab lain adanya discharge purulen dari telinga
adalah otitis eksterna- inflamasi di kulit liang
telinga.
• Yang membedakan otitis eksterna dari penyakit
telinga tengah: membran timpani yang intak
 Manajemen Penyakit Telinga Tengah
Otitis media kronik
• Terapi konservatif : antibiotik topikal dan sistemik
saat periode infeksi aktif.
• Telinga harus dijaga tetap kering.
• Discharge tidak berhenti  tanda ada destruksi
tulang  pembedahan untuk eradikasi penyakit dan
memperbaiki pendengaran.
• Tuli saraf yang bertahap bisa terjadi karena infeksi
kronis akibat toksin yang berdifusi melalui round
window ke telinga dalam
 Manajemen Penyakit Telinga Tengah

Kolesteatoma
• Telinga dengan kolesteatom disebut “unsafe”
dan pembedahan biasanya dibutuhkan
• Tujuan pembedahan :
1. eradikasi penyakit
2. menghasilkan ruangan telinga tengah yang terisi
udara – syarat utama keberhasilan rekonstruksi
tulang pendengaran
• Biasanya pembedahan untuk kolesteatoma
pada pasien tua dan kurang baik dapat
ditunda bila pada CT Scan tampak kelainan
terbatas, namun sebagian besar kasus
memerlukan pembedahan
Tatalaksana Pembedahan
 Miringoplasti
• Bila perforasi sentral dan inaktif, pembedahan bersifat
elektif  pasien mau berenang atau untuk perbaikan
pendengaran
• Pada kasus-kasus ini tidak perlu eksplorasi mastoid bila
hanya mau miringoplasti.
• Tepi perforasi membran disisihkan dan graft fascia
temporalis atau perikondrium dipasang di bawah
gendang, diganjal sejumlah spons gelatin.
• Kanal eksterna ditampon 2-3 mgg
• Success rate tinggi
 Rekonstruksi Rantai Osikel
• Rekonstruksi rantai osikel ada 2 bentuk :
– Teknik “Assembly”
• Menyambung kembali tulang-tulang sisa yang sehat
dengan prostese kecil (gambar 13a dan b)
– Metode “Columellar”
• Menggunakan prostese untuk diletakkan di antara
gendang yang diperbaiki dan sis stapes (gambar 14a
dan b)
 Rekonstruksi Rantai Osikel
• Success rate tergantung beratnya patologi
telinga tengah
• Rekonstruksi rantai osikuel dapat dilakukan
bersama miringoplasti dan mastoidektomi,
atau dilakukan kemudian.
 Bedah Mastoid
• Bedah mastoid ada 2 tipe
– Mastoidektomi dinding utuh
– Mastoidektomi dinding runtuh

• Pada keduanya dilakukan rekonstruksi

gendang (miringoplasti) dan perbaikan
mekanisme telinga tengah ( rekonstruksi rantai
osikel)
 Mastoidektomi dinding utuh
• Anatomi liang telinga dipertahankan (gambar
15a dan b)
• Keuntungannya adalah : sistem telinga tengah
lebih fisiologis dan lebih mudah
mengembalikan pendengaran dengan
rekonstruksi rantai osikel
 Mastoidektomi Dinding Utuh
• Prosedur ini lebih cepet sembuh dibandingkan
prosedur radikal
• Sering dikombinasi dengan pelebaran dinding
kanal untuk penempatan graft dan kemudian
rekonstruksi rantai osikel
Mastoidektomi Radikal Modifikasi
• Beda dengan prosedur dinding utuh :
peruntuhan dinding CAE posterior superior
diruntuhkan  CAE dan rongga mastoid jadi
satu rongga
• Membran timpani direkonstruksi untuk
menjaga telinga tengah yang aerasi namun
dangkal
• Akhirnya kulit menjadi satu dengan seluruh
rongga
Mastoidektomi Radikal Modifikasi
• Rongga yang baru ini melebarkan liang telinga
• Penyembuhan tergantung pertumbuhan kulit
perifer
• Tampon kavum rutin diperlukan selama masa
penyembuhan ± 3 bulan
• Supaya kavum tetap kering diperlukan
meatoplasti yang adekuat untuk masuknya
cahaya dan udara
 Bedah Mastoid yang Mana?
• Faktor yang mempengaruhi pemilihan
– Perluasan penyakit
– Derajat pneumatisasi mastoid
– Riwayat bedah sebelumnya
– Preferensi dan pengalaman operator

Tidak ada benar atau salah karena masing-masing

kasus memiliki penanganan sendiri
 Restrorasi Pendengaran setelah
Mastoidektomi
• Bila penyakitnya ekstensif : sulit bisa eradikasi
penyakit dan mempertahankan osikel intak
• Bila maleus atau inkus diangkat, atau arkus
stapes rusak, mekanisme penghantaran bunyi
dapat dikembalikan dengan rekonstruksi rantai
osikel.
• Diperlukan membran timpani yang stabil dan
aerasi telinga tengah
 Restrorasi Pendengaran setelah
Mastoidektomi
• Pada beberapa kasus rekonstruksi bisa
dilakukan pada operasi pertama
• Seringnya dilakukan staged procedure dengan
jarak waktu 6-18 bulan
 Komplikasi Pembedahan
• Semua prosedur pembedahan punya resiko
kegagalan
– Membran timpani gagal bersatu, atau kemudian
robek
– Discharge menetap
– Kolesteatoma kembali terbentuk
– Rekurensi kolesteatoma lebih tinggi pada anak
karena kolesteatoma kongenital agresif
 Komplikasi Pembedahan
• Walaupun dengan perawatan dan skill yang
terbaik, komplikasi masih bisa terjadi
• Infeksi, perdarahan, paralisis nervus fasialis,
total hearing loss
• Jarang abses otak dan meningitis
 Kesimpulan
• Dua kondisi perforasi membran timpani : otitis
media kronis dan kolesteatoma
• Otitis media kronis : perforasi sentral dan safe
• Tatalaksana konservatif dengan antibiotik
topikal dan sistemik
• Bila discharge tidak membaik : indikasi ada
destruksi tulang dan perlu pembedahan untuk
eradikasi penyakit dan restorasi pendengaran
 Kesimpulan
• Pada kolesteatoma : perforasi marginal (lebih
perifer)
• Disebut unsafe dan dapat menyebabkan
meningitis, abses otak, paralisis fasialis
• Kolesteatoma bersifat agresif dan butuh
operasi
Terima kasih