Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PAGI

Oleh : Suryadi
406148047

Pembimbing : dr. Luluk A, Sp. P

RSUD dr. Loekmono Hadi


Kudus
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. A. I
• Umur : 23 th
• Alamat : Colo 03/04 Dawe-Kudus
• Status : Belum menikah
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Suku : Jawa

2
ANAMNESIS
• Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Oktober
2015 di IGD RSUD dr. Loekmono Hadi, Kudus.

• Keluhan Utama : Panas meriang

3
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan panas meriang yang
dirasakan sejak ± 7 hari SMRS. Demam dirasakan
sepanjang hari naik turun. 6 hari sebelumnya pasien
mengalami konstipasi dan sekarang pasien BAB cair
(1x). Mual dan muntah (-), pusing (+), lidah kotor
(+). Pasien juga sempat pergi ke dokter 2 hari
sebelumnya tetapi pasien merasa tidak mengalami
perubahan atas kondisinya.

4
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riwayat hipertensi disangkal
– Riwayat penyakit TB Paru disangkal
– Riwayat penyakit Diabetes disangkal
– Riwayat penyakit Hepar disangkal
– Riwayat penyakit Ginjal disangkal
– Riwayat penyakit Jantung disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga : -


5
ANAMNESIS
• Riwayat Pengobatan: 2 hari sebelumnya tetapi
pasien tidak tahu obat apa yang telah
diberikan.

• Kebiasaan:
– Konsumsi alkohol dan rokok di sangkal.
– BAK dalam batas normal

6
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
– Tekanan darah : 120/70 mmHg
– Denyut nadi : 81 x/menit
– Laju napas : 28 x/menit
– Suhu : 38,5° C (axiler)
– SPO2 : 97 %

7
Pemeriksaan Fisik
• Kulit :
– Pucat (-) Sianosis (-) ikterik (-) Turgor kulit baik
• Kepala :
– Normocephale
• Mata :
– CA -/- ; SI -/- ; edema palpebra (-), pupil isokor, diameter pupil 3mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
• Hidung :
– bentuk normal, simetris, rhinorhea(-), epistaksis (-)
• Telinga :
– Nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), otorrhea (-)
• Mulut :
– sulcus nasolabialis simetris, lidah kotor (+), tremor (-), deviasi lidah (-
), faring hiperemis (-) tonsil T1-T1
• Leher :
– Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Jantung
– Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
– Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCLS ± 2cm
– Perkusi :
• Batas kanan jantung di ICS IV PSLD
• Batas kiri jantung di ICS V MCLS
– Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
• Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ada retraksi
• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
• Auskultasi : SDV +/+ , rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
– Inspeksi: datar, tidak tampak peristaltik usus dan aorta
abdominal
– Auskultasi: BU (+) normal 24x/mnt
– Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (-)
– Perkusi: timpani di 4 kuadran

Ekstremitas
• Edema (-/-)
• Akral hangat
Permasalahan
Demam
• Initial assesment : • Plan monitor :
• Mencari etiologi demam – TTV
– Tanda dan gejala klinis
• Plan diagnosis : – Lab rutin
• Hematologi rutin
• IgM salmonella typhi • Plan edukasi :
– Menjelaskan kepada pasien
• Plan therapy : dan keluarga tentang
• Infus RL 20 tpm penyakitnya.
• Paracetamol 3x 1 tab – Edukasi tirah baring, diet
• Ceftriaxone 2x1 gr lunak, dan menjaga
higienitas
Terima Kasih