PENDAHULUAN

• Nyeri kronis diperkirakan mempengaruhi hampir 20% penduduk di

seluruh dunia dan menyebabkan 15-20% kunjungan dokter.
• Rasa nyeri biasanya membutuhkan perawatan dan program
rehabilitasi berkepanjangan yang efektivitasnya belum terbukti.
• Nyeri kronis menimbulkan beban ekonomi yang sangat besar pada
masyarakat baik dalam hal perawatan medis dan kehilangan
produktivitas.
• Laporan National Institutes of Health di tahun 2011 memperkirakan
total biaya tambahan untuk perawatan kesehatan tahunan karena
rasa nyeri di Amerika Serikat sebesar $ 261 - $ 300 miliar
• Tingkat disfungsi psikologis yang meningkat ditemukan pada populasi
nyeri kronis.
• Nyeri kronis memiliki dampak signifikan pada bagaimana individu
berpikir dan merasakan tentang diri mereka dan dunia tempat
mereka tinggal.
• Mood, karakteristik kepribadian, dan lingkungan sosial dapat
mempengaruhi keseluruhan pengalamannya akan rasa nyeri.
• Depresi, kecemasan, penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian
terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada individu yang memiliki
kondisi nyeri kronis.
• prevalensi depresi yang lebih tinggi di antara pasien nyeri
dibandingkan dengan populasi medis lainnya berkisar 40%-65%.
• Tingginya prevalensi nyeri kronis pada perawatan primer dan
pengaruh psikologis yang memperparah pengalaman rasa nyeri,
permintaan layanan kesehatan mental dan psikiater meningkat
dengan pelatihan khusus dalam manajemen nyeri untuk membantu
dokter layanan primer dalam merawat pasien dengan rasa nyeri
kronis.
• Psikiater yang telah menerima pelatihan khusus dalam rasa nyeri
memainkan peran kunci dalam perawatan pasien dengan rasa nyeri
kronis.
• Psikiater harus mempertimbangkan cara mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan layanan dalam lingkungan perawatan primer,
memberikan layanan secara efektif, dan memberikan layanan sebagai
bagian dari tim manajemen rasa nyeri.
• Psikiater harus melakukan penilaian nyeri komprehensif dan
memberikan intervensi untuk memberikan kontribusi signifikan untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien yang merasa nyeri.
NYERI KRONIS
• Nyeri = pengalaman sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan.
• Nyeri dapat dianggap kronis bila bertahan lebih dari 1 bulan setelah
penyembuhan jaringan atau setidaknya telah muncul selama 3
sampai 6 bulan sebelumnya.
• Klasifikasi nyeri kronis menurut ICD-11 terbagi menjadi 7 kelompok:
• Nyeri kronis primer
• Nyeri kronis kanker
• Nyeri kronis pasca-trauma dan pasca-pembedahan
• Nyeri kronis neuropatik
• Nyeri kronis kepala dan orofacial
• Nyeri kronis visceral
• Nyeri kronis muskuloskeletal
 Perbedaan Nyeri Akut Nyeri Kronis
Durasi < 2 minggu > 3 bulan
Fisiologi cornu posterior Dasar atau sensitisasi Reorganisasi
Perubahan otonom Umum: peningkatan laju Efek fokal seperti
pernapasan dan denyut pembengkakan atau
jantung, dilatasi pupil perubahan warna kulit
Pengaruh jangka lama Tidak ada Ringan sampai berat
Perilaku maladaptif Tidak ada Ada

• Tabel 1.1 Perbedaan Karakteristik Nyeri Akut dan Kronis

FISIOLOGI NYERI KRONIS
• Konsep sistem nyeri terdiri dari 7 komponen:
1. Sistem saraf perifer
2. Gerbang pemrosesan dan plastisitas sinaps – kornu posterior
3. Sistem aferen sensorik-diskriminatif – proyeksi traktus spinothalamicus
menuju korteks
4. Jalur spinoreticular-limbik – sistem afektif atau motivasional
menghasilkan kualitas negatif nyeri
5. Sistem modulasi descending reticulospinal – berakhir di kornu posterior
6. Sistem modulasi lokal – hubungan propriospinal
7. Fungsi kognitif dan evaluatif neokorteks
PATOFISIOLOGI NYERI KRONIS
• Satu hipotesis mengemukakan bahwa pada saraf yang rusak, akar
saraf yang tidak bermyelin dari serabut A-β dan C menjadi eksitasi
ektopik spontan dan setelah dikurangi dan rentan terhadap aktivasi
ephaptic.
• Hipotesis kedua berasal dari pengamatan bahwa saraf-saraf yang
rusak ini juga sensitif terhadap katekolamin yang diaplikasikan secara
lokal atau yang diberikan secara intravena karena terlalu banyak
reseptor adrenergik pada serabut regenerasi. Mekanisme atau
ephapse ini (aktivasi silang saraf-ke-saraf) dianggap sebagai dasar
kausalgia (rasa terbakar terus-menerus dan rasa nyeri di wilayah saraf
yang terluka sebagian dan sekitarnya) dan distrofi reflek simpatik
terkait; menjelaskan perbaikan pada kondisi ini dengan blok simpatis.
ETIOLOGI NYERI KRONIS
• Munculnya rasa nyeri kronis telah dikaitkan dengan berbagai faktor
risiko fisik, psikologis dan sosial. Faktor ini berinteraksi secara
kompleks dan dinamis, sering dikonseptualisasikan dalam kerangka
biopsikososial.
• Perubahan neuroplastik yang timbul dari rasa nyeri persisten yang
tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan sensitisasi, yang
didefinisikan sebagai "peningkatan responsivitas neuron terhadap
rangsangan normal atau peningkatan tanggapan terhadap input
ambang batas."  salah satu penjelasan yang mungkin untuk
persepsi nyeri yang berubah, rasa nyeri yang menetap setelah
penyembuhan jaringan, dan resistensi terhadap analgesik yang umum
digunakan yang sering ditemukan pada nyeri kronis
PENILAIAN NYERI KRONIS
• Chronic Pain Grade Scale (CPGS) adalah pengukuran multidimensional
yang menilai 2 dimensi dari keparahan nyeri kronis keseluruhan:
intensitas nyeri dan disabilitas terkait nyeri. CPGS merupakan suatu
kuesioner wawancara yang dapat dilengkapi sendiri oleh responden.
Alat ukur ini cocok untuk penggunaan semua kondisi nyeri kronis,
termasuk muskuloskeletal kronis dan nyeri punggung bawah. CPGS ini
mudah untuk dilakukan tapi penilaiannya lebih kompleks. Waktu yang
dibutuhkan untuk melengkapi CPGS tidak lebih dari 10 menit.
• Penilaian CPGS ini terdiri dari 7 komponen yang sering digunakan untuk menilai
nyeri kronik pada penelitian epidemiologis. Semua komponen dinilai pada skala
Likert 11 poin, dengan respon berkisar 0-10. Nilai dihitung untuk 3 subskala: nilai
intensitas karakteristik nyeri, dimana berkisar 0-100 dikalkulasi sebagai rata-rata
nilai intensitas nyeri yang dilaporkan sebagai rasa nyeri saat ini, rasa nyeri
terburuk, dan rasa nyeri rata-rata; nilai disabilitas, dimana berkisar 0-100,
dikalkulasi sebagai rata-rata nilai disabilitas untuk kesulitan aktifitas sehari-hari,
aktifitas sosial dan aktifitas kerja; dan nilai poin disabilitas, dimana berkisar 0-3,
berdasarkan kombinasi kategori jumlah lama waktu disabilitas dalam hitungan
hari dan nilai disabilitas. Kemudian nilai subskala untuk intensitas nyeri dan
disabilitas ini dikombinasikan untuk menghitung tingkat nyeri kronis yang dapat
mengklasifikasikan nyeri kronis pasien menjadi 5 kategori hierarki: grade 0 (tidak
ada nyeri), grade I (disabilitas rendah-intensitas rendah, grade II (disabilitas
rendah-intensitas tinggi), grade III (disabilitas tinggi-keterbatasan sedang) dan
grade IV (disabilitas tinggi-keterbatasan berat).
PENANGANAN NYERI KRONIS
• Tujuan utama dari program ini adalah kehidupan pasien yang lebih
bermakna dan terpuaskan
• tiga kategori. Pertama, pasien harus belajar tujuan, keterbatasan, dan
penggunaan yang tepat dari obat-obatan, dan diberdayakan untuk
berpartisipasi dalam keputusan manajemen diri sendiri. Kedua, gaya hidup
pasien harus diubah untuk menggabungkan strategi penanganan rasa nyeri
dan stres. Contohnya termasuk meningkatkan tingkat aktivitas diri sendiri,
menghindari perilaku yang menyebabkan rasa nyeri, pengurangan sinyal
rasa nyeri (kadang-kadang disebut "perilaku nyeri") bersama dengan
meningkatkan komunikasi terbuka tentang rasa nyeri, dan akhirnya, pada
saat yang tepat, relaksasi dan biofeedback. Ketiga, tingkat fungsional dan
kebugaran fisik secara keseluruhan harus meningkat secara bertahap, jika
pasien mau kembali untuk kehidupan yang produktif.
Strategi Penanganan Nyeri Akut Nyeri Kronis

Tujuan Perbaikan/pengurangan nyeri Perbaikan fungsi

Tim Penanganan 1-2 disiplin ilmu bekerja sama Membutuhkan tim interdisiplin,
(multidisiplin) termasuk pasien, dokter primer,
psikologis dan fisioterapi serta
terapis okupasi
Non-farmakologis dengan blok dan
Pengobatan Farmakologi: blok dan opiat, dititrasi obat sebagai tambahan. Opiat
untuk perbaikan nyeri jarang digunakan

• Tabel 1.2 Perbedaan pendekatan penanganan nyeri akut dan kronis

DAMPAK NYERI KRONIS
• Respons individu terhadap rasa nyeri kronis mencerminkan
karakteristik rasa nyeri dan pikiran dan perilaku seseorang yang
dikembangkan selama perjalanan penyakit  penguatan positif dan
negatif
• Tantangan sehari-hari dari rasa nyeri kronis dijelaskan secara umum
meliputi penurunan rasa senang pada aktivitas normal, kehilangan
fungsi, perubahan peran dan kesulitan hubungan. Ketidakpastian
mengenai bebas dari rasa nyeri atau kemungkinan rasa nyeri yang
memburuk disertai oleh perasaan cemas, sedih, sedih dan marah.
Bagi sebagian orang, beban rasa nyeri sulit diatasi dan bisa
mengakibatkan timbulnya gangguan jiwa.
• Sindrom nyeri kronis menyebabkan perilaku maladaptif bersamaan
yang mengganggu kehidupan pasien. Respons maladaptif terhadap
rasa nyeri dapat, dalam dirinya sendiri, memperburuk pengalaman
rasa nyeri dan fungsi gangguan lebih lanjut.
• Kehadiran masalah, dengan pemikiran yang berlebihan tentang rasa
nyeri, perbesaran distres dan ketidakberdayaan yang berlebihan,
dikaitkan dengan respons yang lebih buruk terhadap pengobatan
nyeri dan kecacatan yang lebih besar
GANGGUAN PSIKIATRI NYERI KRONIS
• Pasien dengan nyeri kronis cenderung memiliki beberapa
komorbiditas yang memerlukan perhatian medis.
• Dalam praktek klinis, ada keterkaitan yang signifikan antara rasa nyeri
dan gangguan kejiwaan, dan rasa nyeri merupakan gejala yang
mungkin terjadi di hampir semua gangguan kejiwaan.
• Sejumlah besar pasien dengan nyeri kronis memiliki beberapa
diagnosis psikiatri terkait. Temuan khasnya adalah meningkatnya
kejadian gangguan kejiwaan di antara orang-orang dengan kondisi
nyeri tertentu bila dibandingkan dengan orang tanpa nyeri.
• Selain depresi dan kecemasan, gangguan tidur, gangguan penggunaan
zat, dan gangguan kepribadian telah ditemukan lebih banyak di antara
pasien dengan nyeri kronis dibandingkan dengan mereka yang tanpa
nyeri kronis
• Hubungan kausal antara gangguan kejiwaan dan nyeri kronis sebagian
besar tidak jelas. Mengingat bahwa sebagian besar penelitian
terdahulu telah dilakukan secara cross-sectional, alasan kurang
jelasnya hubungan ini tampaknya mencerminkan keterbatasan
metodologis.
• Apapun rasa nyeri dan gangguan kejiwaan yang ditemukan
mendahului yang lain, ada kemungkinan hubungan itu mungkin
bukan penyebab dan akibatnya.
FAKTOR BERPENGARUH
• jenis kelamin
• Dengan demikian, kecemasan pria dalam konteks rasa nyeri lebih
berkaitan langsung dengan laporan rasa nyeri daripada kecemasan
wanita.
• Mereka menemukan bahwa tingkat rasa nyeri dan depresi meningkat
secara sistematis dengan perkembangan pubertas pada anak
perempuan.
• kemungkinan bahwa gangguan rasa nyeri dan mood mungkin lebih
berhubungan secara kausal pada pria daripada pada wanita
• Kehidupan awal seseorang dapat mempengaruhi pengalaman
nyerinya di kemudian hari.
• Hal ini juga telah dilaporkan bahwa anak-anak yang lahir pertama dan
satu-satunya memiliki tingkat toleransi rasa nyeri yang rendah, yang
mungkin mencerminkan perhatian dan perlindungan orang tua awal
• Model perilaku anak banyak meniru terhadap orang tua mereka,
termasuk perilaku penyakit. Fakta ini bisa menjelaskan laporan
keluhan nyeri yang meningkat pada keluarga penderita nyeri kronis
• perbedaan budaya telah terbukti ada dalam ambang persepsi rasa
nyeri (tingkat di mana stimulus berbahaya dirasakan sebagai nyeri)
dan toleransi rasa nyeri. Hal ini juga telah ditunjukkan bahwa terdapat
perbedaan budaya dalam sikap terhadap rasa nyeri dan pereda nyeri.
Misalnya, penelitian Amerika menunjukkan bahwa individu penduduk
Amerika tua dan penduduk Irlandia-Amerika cenderung lebih apatis
saat nyeri daripada orang Amerika Italia, yang mengeluh lebih banyak
• tanggapan pasangan dan keluarga pasien penting dalam menjaga
disabilitas pasien. Usaha mereka untuk bersimpati, dan kenyataan
bahwa mereka mengambil alih tanggung jawab para penderita,
mungkin menyulitkan orang untuk melepaskan rasa nyeri.
• Orang-orang di luar keluarga juga dapat mempengaruhi rasa nyeri dan
perilaku pasien. Tingkat nyeri pasien akan berbeda dalam kaitannya
dengan jenis kelamin dan latar belakang perawat yang terlibat
dengannya.
GANGGUAN NYERI
• Klasifikasi kejiwaan modern telah mengenalkan gangguan rasa nyeri
sebagai entitas yang terpisah. DSM-IV telah memperkenalkan kategori
gangguan nyeri sebagai satu dari lima gangguan somatoform, dan
juga menggambarkan sindrom nyeri kronis.
• Sejumlah besar pasien dengan nyeri kronis juga mengalami sindrom
nyeri kronis, yang bermanifestasi sebagai nyeri, penderitaan,
perubahan perilaku yang nyata, penurunan aktivitas, gangguan tidur,
kecemasan, depresi, gagasan bunuh diri, penarikan diri, mudah
tersinggung, kelelahan, gangguan kognitif, gangguan aktivitas seksual,
keputusasaan, tidak berdaya dan perilaku menghindar.
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) versi lama mengharuskan
dokter menyimpulkan apakah dasar psikologis atau konflik memicu keluhan nyeri. Jadi,
jika terbukti dari pemeriksaan fisik dan evaluasi diagnostik bahwa penyebab fisik tidak
sepenuhnya menyebabkan rasa nyerinya, label psikiatrik akan dipakai yang
menggambarkan asal-usul psikologis rasa nyeri - misalnya, gangguan nyeri psikogenik dari
DSM-III dan gangguan nyeri somatoform dari DSM-III-R.
• Pada DSM-IV terdapat transisi dalam pemikiran yang mendasari diagnosis gangguan
nyeri. Istilah somatoform dan psikogenik ditinggalkan. Tidak ada lagi persyaratan untuk
mengeksklusikan penyebab fisik rasa nyeri, dan keutamaan faktor psikologis (yaitu,
konflik, pertahanan, dan keadaan emosional) yang mendasari rasa nyeri tidak
ditekankan. DSM-IV-TR membuka kemungkinan bahwa faktor psikologis dapat
berkontribusi pada pengalaman rasa nyeri dengan meningkatkan, memperburuk, atau
mempertahankan rasa nyeri, namun tidak harus sepenuhnya mempengaruhi rasa nyeri.
Pendekatan ini lebih konsisten dengan pandangan terkini tentang keterkaitan antara rasa
nyeri dan faktor psikologis.
 Kriteria Diagnostik DSM IV-TR Gangguan Nyeri
A Nyeri pada satu atau lebih daerah anatomi merupakan fokus predominan dari gehjala klinis
dan keparahan yang cukup untuk mendapat perhatian klinis

B Nyeri menyebabkan distres yang secara klinis signifikan atau gangguan sosial, pekerjaan, atau
area fungsi lainnya
C Faktor psikologis dianggap mempunyai peran penting dalam onset, keparahan, eksaserbasi,
atau kelanjutan rasa nyeri
D Gejala atau defisit tidak secara sengaja dibuat atau pura-pura (seperti pada gangguan tiruan
atau malingering)
E Nyeri tidak dapat dianggap sebagai gangguan mood, kecemasan, atau psikotik dan tidak sesuai
dengan kriteria dispareunia
• Tabel 2.1. Kriteria Diagnostik DSM IV-TR Gangguan Nyeri
• Gangguan nyeri dapat dikaitkan dengan kondisi medis umum, faktor
psikologis, atau keduanya. Gangguan nyeri yang terkait dengan kondisi
medis umum dicatat hanya pada Axis III, karena faktor psikologis dianggap
memiliki keterlibatan minimal atau tidak terlibat dalam pengalaman nyeri.
Ketika faktor psikologis terlibat dan diyakini memiliki peran penting dalam
rasa nyeri, salah satu dari dua jenis kelainan rasa nyeri lainnya akan
didiagnosis pada Axis I.
• Gangguan nyeri dapat dikaitkan dengan kondisi medis umum, faktor
psikologis, atau keduanya. Gangguan nyeri yang terkait dengan kondisi
medis umum dicatat hanya pada Axis III, karena faktor psikologis dianggap
memiliki keterlibatan minimal atau tidak terlibat dalam pengalaman nyeri.
Ketika faktor psikologis terlibat dan diyakini memiliki peran penting dalam
rasa nyeri, salah satu dari dua jenis kelainan rasa nyeri lainnya akan
didiagnosis pada Axis I.
DEPRESI
• Depresi dan nyeri sering terjadi bersamaan; pasien dengan nyeri
biasanya mengakibatkan depresi, dan pasien depresi sering
mengeluhkan rasa nyeri, memang depresi harus dipertimbangkan
sebagai unsur normal dari nyeri yang berkepanjangan.
• Studi menilai prevalensi depresi di antara pasien nyeri kronis telah
meningkat dari 10% sampai 100%.
• Dia menyarankan bahwa pasien, dengan membatasi aktivitas untuk
menghindari rasa nyeri mengurangi akses terhadap sumber
penguatan positif secara sosial dan terperangkap dalam siklus depresi
dan perilaku nyeri. Orang yang biasa mempunyai pandangan dan
ekspetasi negatif dan pesimis mungkin lebih cenderung mengalami
depresi. Cara berpikir ini diperberat saat seseorang stres, misalnya
karena nyeri kronis, dan depresi berkembang. Ada beberapa bukti
bahwa cara berpikir ini muncul pada penderita nyeri kronis, dan
mungkin terkait dengan respon pengobatan.
• Sejumlah teori telah diajukan:
• Hipotesis Antecedent
• Dalam hipotesis anteseden, depresi mendahului perkembangan nyeri kronis. Depresi dapat meningkatkan
sensitivitas nyeri dan menurunkan ambang nyeri yang menyebabkan rasa nyeri. Kira-kira setengah dari
semua pasien depresi memiliki rasa nyeri, dan seringkali bisa menjadi gejala klinis.20,21
• Toleransi nyeri menurun pada depresi berat, dan masalah somatik bisa menjadi gejala yang menonjol,
terutama pada orang tua. Dari catatan, lebih dari separuh pasien yang mengalami depresi berat dalam
perawatan primer melaporkan beberapa rasa nyeri. Dalam keadaan seperti ini, mungkin ada penundaan
dalam membuat diagnosis, terutama bila anhedonia mendominasi suasana hati yang menurun.4
• Hipotesis Konsekuensi
• Pada hipotesis konsekuensi, depresi terjadi sebagai akibat nyeri kronis. Adanya rasa nyeri kronis bisa
memperburuk mood, seiring perkembangan depresi selanjutnya. Hal ini terutama terjadi jika nyeri kronis
menghasilkan keterbatasan kondisi fisik dengan pengurangan aktivitas fisik dan sosial. Hal ini bisa berakibat
pada perilaku menyendiri, kehilangan nilai, dan gejala psikologis lainnya yang merupakan ciri depresi.
Intinya, pasien mengadopsi peran dan perilaku dari invalidisme nyeri kronis, dengan depresi menjadi bagian
dari respons maladaptif terhadap rasa nyeri.20,21
• Hipotesis Scar
• Hipotesis scar menyiratkan bahwa ada kecenderungan genetik terhadap perkembangan depresi. Episode kecil awal memberikan
dasar untuk episode depresi yang lebih luas di kemudian hari. Kejadian buruk yang biasanya tidak memicu depresi bisa menjadi
lebih mungkin terjadi. Dalam keadaan stres, seperti nyeri atau penyakit fisik, orang-orang ini akan menjadi depresi.20,21
• Distres psikologis dan fisik dari rasa nyeri terus-menerus yang berinteraksi dengan kerentanan individu dan sosial dapat memicu
sebuah episode depresi berat. Tanda umum kerentanan terhadap depresi mayor adalah riwayat depresi masa lalu atau riwayat
depresi keluarga, hambatan perkembangan, hilangnya orang tua, dan penyalahgunaan zat. Kedua, depresi mungkin merupakan
prekursor, dan dengan beberapa cara berkontribusi pada rasa nyeri.4
• Hipotesis Kognitif Perilaku
• Ada mediator psikologis yang terlibat dalam hubungan antara rasa nyeri dan depresi kronis dan ini dapat dianggap sebagai varian
dari hipotesis konsekuensi. Mediator ini, seperti gangguan hidup dan penurunan kontrol diri, memediasi hubungan ini. 20,21
• Hipotesis Patogenesis
• Hipotesis patogenesis menunjukkan bahwa nyeri kronis dan depresi memiliki perubahan patologis yang sama dan dari proses
mendasar yang sama. Hal ini kemungkinan besar berbentuk hubungan neurokimia, yang akan dibahas di bawah ini.
Neurotransmitter serotonergik dan noradrenergik telah terlibat dalam kedua kondisi tersebut, dan mereka memiliki pola klinis
persisten di luar. Dalam dua hipotesis terakhir ini, ada mekanisme biobehavioural umum dalam etiologi rasa nyeri dan
depresi.4,20,21
• Penyebab dan akibat sederhana tidak menjelaskan hubungan antara kedua kondisi tersebut. Fakta bahwa banyak teori yang
menyoroti masalah kekuatan hubungan antara kedua kondisi ini masih tidak jelas, dan bahwa tidak ada hipotesis yang paling
cocok.20,21
Model Biologis Neuroanatomi
• Depresi dan nyeri saling terkait secara neuroanatomis, yang mungkin
merupakan kunci hubungan ini. Bagian otak yang terlibat dalam
pengolahan emosi juga terlibat dengan proses pengolahan dan modulasi
nyeri. Tumpang tindih daerah yang terlibat ini dalam memproses suasana
hati dan rasa nyeri ini mungkin merupakan lokasi perubahan patologis yang
dapat menyebabkan perkembangan kedua kondisi tersebut.20
• Emosi diproses di hipotalamus, amigdala, dan gyrus anterior cingulate.
Daerah ini mengirimkan sinyal ke materi abu-abu periaqueductal dan
medulla ventromedial, yang memiliki peran dalam modulasi rasa nyeri.
Gyrus cingulate anterior pada khususnya mungkin memiliki peran kunci
dalam depresi dan nyeri, karena perubahan struktural dan fungsional telah
ditunjukkan di area ini pada kedua kondisi tersebut.20
Model Biologis Neurokimiawi
• Depresi dan nyeri kronis juga mempunyai kesamaan dengan berbagai neurotransmiter dan reseptor yang terlibat dalam kondisi ini. Dua transmitter
utama adalah serotonin dan norepinephrine. Perubahan neurokimia pada depresi adalah sebagai berikut:
• Serotonin (5-HT)
• Penurunan 5-HT dan 5-HIAA pada otak post-mortem
• Penurunan 5-HIAA pada LCS
• Peningkatan densitas tempat ikatan 5-HT pada otak dan platelet
• Penurunan pelepasan 5-HT pre-sinaps
• Obat mencegah reuptake 5-HT efektif dalam pengobatan
• Penurunan sintesis 5-HT menyebabkan relaps pada pasien yang diobati.20
• Norepinephrine
• Penurunan konsentrasi norepinephrine pada LCS
• Penurunan metabolit pada plasma dan urine.
• Perubahan respon neuroendokrin terhadap rangsangan noradrenergik
• Penurunan tingkat norepinephrine sinaps
• Up-regulasi reseptor β-adrenergik dan peningkatan densitas
• Pengobatan antidepresan meningkatkan tingkat norepinephrine sinaps dengan menghambat re-uptake.20
• Ada bukti bahwa pada depresi ada penurunan pelepasan serotonin pra-sinaptik (5-HT) dengan kompensasi peningkatan reseptor
pasca-sinaptik. Penelitian telah menunjukkan penurunan kadar serotonin dan asam 5-hidroksietilasetat (5-HIAA-metabolit 5-HT)
pada jaringan otak post-mortem pada pasien depresi. Semua obat yang secara selektif menghambat serotonin reuptake efektif
dalam pengobatan depresi.20
• Bukti yang mendukung peran norepinephrine dalam depresi juga luas dengan pengurangan konsentrasi cairan serebrospinal (CSF),
dan metabolitnya dalam plasma dan urine. Terdapat perubahan respon neuroendokrin terhadap rangsang noradrenergik. Studi
yang dilakukan pada jaringan otak post-mortem dari pasien depresi telah menunjukkan peningkatan regulasi reseptor β-adrenergik
dan peningkatan densitas. Hal ini kemungkinan besar sekunder akibat penurunan tingkat sinaptik norepinephrine. Semua
pengobatan antidepresan, termasuk terapi electroconvulsive, peningkatan kadar norepinephrine sinaptik dengan menghambat
reuptake, yang menyoroti pentingnya depresi.20
• Pada nyeri kronis sinyal nyeri dimodulasi pada berbagai tingkatan oleh neuron descending yang melibatkan berbagai
neurotransmitter seperti serotonin, norepinephrine, dan endogen opioid. Dalam keadaan normal, modulasi descending ini
berfungsi untuk menyaring sinyal asing, sehingga memungkinkan sinyal normal dan penting. Stimulasi listrik jalur ini menghasilkan
analgesia yang dalam dengan menghambat perjalanan rangsangan nyeri. Namun, pada nyeri kronis dan depresi, perubahan
neurokimia dapat mempengaruhi penghambatan ini, yang mengakibatkan terganggunya 'penyaringan' dan pelepasan sinyal
abnormal. Penurunan tingkat serotonin menghasilkan respons nyeri yang meningkat terhadap rangsangan listrik pada tikus, dan
sistem noradrenergik fungsional diperlukan untuk modulasi descending ini. 20
• Rasa nyeri juga dapat menyebabkan peningkatan penggantian serotonin, dengan pengurangan pelepasan serotonin pra-sinaptik.
Hal ini akan menyebabkan penurunan aktivitas jalur kontrol nyeri turun, dan menghasilkan lebih banyak rasa nyeri. Penurunan
pelepasan serotonin pra-sinaptik ini dapat menyebabkan perkembangan depresi seperti diuraikan di atas. Efektivitas antidepresan
dalam pengobatan kedua kondisi mendukung teori ini.20
KECEMASAN
• Kecemasan ditemukan pada semua penyakit fisik namun paling menonjol pada gangguan
akut dan di mana ada ketidakpastian mengenai penyebab atau akibatnya.
• Kecemasan juga terjadi pada nyeri kronis dimana ada perubahan kondisi pasien,
terutama jika pasien meyakini hal ini menyebabkan memburuknya gangguan tersebut.
• Kecemasan, seperti rasa takut dan rasa nyeri, memiliki peran peringatan dan adaptif
sampai batas tertentu, bila gejala yang berguna mulai berubah menjadi gangguan.
Karena dua alarm, rasa nyeri dan kegelisahan tubuh sangat terkait, maka aktivitas yang
mengurangi kecemasan dapat secara dramatis mengurangi rasa nyeri dan kecemasan
pada orang, dan pengobatan analgesik dapat mengurangi kegelisahan yang telah
meningkatkan rasa nyeri. Pada pasien dengan nyeri kronis, seluruh spektrum gangguan
kecemasan muncul. Penderita nyeri kronis memiliki prevalensi yang lebih tinggi daripada
populasi umum, termasuk gangguan kecemasan umum, gangguan penyesuaian dengan
gejala kegelisahan, gangguan obsesif, agorafobia, gangguan panik, PTSD
• mekanisme psikologis lainnya yang mana hubungan antara
kecemasan dan rasa nyeri kronis tidak sepenuhnya dipahami, dan
terdapat beberapa model kausalitas yang berbeda.
• Ada banyak spekulasi mengenai bagaimana kecemasan bisa
mempengaruhi rasa nyeri. Sebagai contoh, rasa nyeri dapat
meningkatkan kecemasan, yang pada gilirannya dapat mengakibatkan
ketegangan otot dan kejang. Jika regangan dan kejang cukup parah,
iskemia lokal dan kerusakan sel otot dapat terjadi, mengakibatkan
pelepasan zat penghasil rasa nyeri yang kemudian memicu rasa nyeri
lebih lanjut.