LAPORAN KASUS

IDENTITAS

 Nama : Ny. FD Nama suami : Tn. DG

 Umur : 26 tahun Umur : 35 tahun
 Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Wiraswasta
 No MR : 099097
 Alamat : Muaro Labuh
 Tgl. Masuk : 30 Maret 2017
ANAMNESA

 Seorang pasien wanita usia 26 tahun kiriman dr Sp.OG

datang ke RSUD Solok pada tanggal 30 Maret 2017 pukul
22.00 WIB dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid aterm 38-39
minggu + Bekas SC 1x
 Janin hidup tunggal intra uterin
Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 04 Juli 2016 TP : 11 April 2017
 \ April 2017
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
 Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2013 sampai sekarang
 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
 Hamil pertama tahun 2014 : laki-laki, BB 3100 gr, SC, Dokter, hidup
 Hamil Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : (-)
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat pendidikan : S1
 Riwayat pekerjaan : Honorer
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 155 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 56 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 68 Kg
 BMI : 23,31 (normoweight)
 Status gizi : Baik
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Nafas : 19x/menit
 Temperatur : 36,50C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pemeriksaan Fisik

 Leher :

 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

 Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

 Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

 Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

 Toraks :
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
 Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Status Obstetricus

 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Obstetrikus :
 Muka : Chloasma gravidarum (+)
 Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+)
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (+)
 Palpasi :
 L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
 L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
 L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
 L4 : Konvergen
 TFU = 33 cm TBA : 3100 gr His : (-)
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140x/menit
Pemeriksaan Fisik

Genitalia
 Inspeksi : V/U tenang
 VT : Ø tidak ada, portio medial, lunak,tebal 2 cm
Ketuban sulit dinilai
Teraba kepala hodge 1
Pemeriksaan Fisik

 UPD : Promontorium sulit dinilsi

 Linea inominata teraba 1/3 – 1/3
 Dinding samping panggul lurus
 Os sakrum cekung
 Spina ischiadika tidak menonjol
 Os coccygeus mudah digerakkan
 Arcus Pubis > 90˚
 UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa > 10,5 cm
 UPD dan UPL : kesan panggul luas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

 Hemoglobin: 9,0 gr%

 Leukosit : 9.630 mm3

 Hematokrit : 28,0 %

 Trombosit : 368.000 mm3

DIAGNOSA

 Diagnosa :
 G2P1A0H1 gravid aterm 38-39 minggu + Bekas SC 1x
 Janin hidup tunggal intra uterin preskep
 Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ
Inform Consent
Co anestesi
Lapor OK

 Rencana : partus perabdominan

Laporan Operasi
 pasien tidur terlentang diatas meja operasi dalam anasthesi spinal
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dilapangan operasi, dipasang duk steril
 Dilakukan insisi secara linea media, insisi dilanjutkan lapis demi lapis sampai lapisan
peritoneum, setelah peritoneum terbuka tampak uterus gravid
 Uterus diinsisi secara semilunar pada SBR, ketuban dipecahkan, warna jernih
 Bayi lahir dengan meluksir kepala
 Lahir bayi laki – laki BB: 3120 gr TB: 50 gr A/S:7/8
 Plasenta dilahirkan dengan ringan sedikit pada tali pusat, lahir plasenta utuh 1 buah
dengan berat + 500 gr UK : 18 x 17 x 4
 Uterus dijahit dua lapis, plika dijahit satu lapis
 Dilakukan eksplorasi intraabdomen, tampak perforasi pada ileum yang adesi pada facia
 Rencana : Co Bedah
 Dilakukan report ileum oleh speialis bedah
 Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
 Kulit dijahit subkutikular
Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i bekas SC 1x + perforasi usus
Anak dan Ibu dalam perawatan

Intruksi / terapi post operasi

Terapi :
Awasi kala IV
Pasien dipuasakan selama 2 hari
Hari k-3 minum susu 6x25 ml
Hari k-4 minum susu 6x50 ml
Hari k-3 minum susu 6x100 ml
Kontrol KU, VT, kontraksi PPV
infus 2 line: IVFD RL 500 cc + Oxitocin 2 amp + Metergin 2 amp/ 28 tpm
IVFD RL : D5% : Aminofluid 1:1:1
Inj. Ceftriaxon 2x 1 gr
Metronidazol 3x1
 KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi uterus Kandung kemih Darah

1 10.15 120/80 80x 36,50 1 jari bpst Baik - -

10.30 120/80 78x 1jari bpst Baik - -

10.45 120/80 78x 1 jari bpst Baik - -

11.00 120/70 78x 1 jari bpst Baik 100cc 1 duk

2 11.30 120/80 76x 36,60 2 jari bpst Baik - -

12.00 120/70 76x 2 jari bpst Baik - -

FOLLOW UP
Tanggal 01 April Jam 08.00 WIB
 A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/m 20x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Lokia (+) rubra
Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i bekas SC 1x + perforasi usus
Anak dan Ibu dalam perawatan

Terapi :
Puasa hari k-2
Hari k-3 minum susu 6x25 ml
Hari k-4 minum susu 6x50 ml
Hari k-3 minum susu 6x100 ml
Kontrol KU, VT, kontraksi PPV
infus 2 line: IVFD RL 500 cc + Oxitocin 2 amp + Metergin 2 amp/ 28 tpm
IVFD RL : D5% : Aminofluid 1:1:1
Inj. Ceftriaxon 2x 1 gr
Metronidazol 3x1
FOLLOW UP
Tanggal 02 Maret Jam 08.00 WIB
 A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 87x/m 19x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Lokia (+) rubra
 Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i bekas sc 1x + perforasi usus
Anak-ibu dalam perawatan
 Sikap:
 Kontrol KU, VS, PPV
 Pasien minum susu 6x25 ml
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
 Cefixime 2x1
FOLLOW UP
Tanggal 03 Maret Jam 08.00 WIB
 A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 87x/m 19x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Lokia (+) rubra
 Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i bekas sc 1x
Anak-ibu dalam perawatan
 Sikap:
 Kontrol KU, VS, PPV
 Pasien minum susu 6x50 ml
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
 Cefixime 2x1
FOLLOW UP
Tanggal 04 Maret Jam 08.00 WIB
 A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 87x/m 19x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Lokia (+) rubra
 Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i bekas sc 1x
Anak-ibu dalam perawatan
 Sikap:
 Kontrol KU, VS, PPV
 Pasien minum susu 6x100 ml
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
 Cefixime 2x1
Terima Kasih