EVALUACIÓN PREOPERATORIA

PARA CIRUGÍA DE
RESECCIÓN PULMONAR

MONTENEGRO NEIRA, YURI

MR NEUMOLOGIA

HNASS
EsSalud

Enero 2014
• Cáncer de pulmón La principal
• Fistulas Broncopleurales.
• Empiema
• Fibrotórax.
• Resección de Bulas, quistes, abscesos y
malformaciones AV.

Con la evaluación preoperatoria se busca

↓ morbi-mortalidad POP en estos
pacientes
 Diagnóstico:
Células pequeñas
Células no pequeñas

Función:
Estadío: VEF 1
TNM I – IV DLCO
Limitado / extensivo VO 2 Máx.

15 – 25 % Operables

Current Opin Pulm Med 2003; 9: 321 -6

 TIPOS DE RESECCIONES

Pequeña no anatómica Lesiones

Resección en Cuña
localizadas en periferia de Pulmón

Escision de un segmento Broncopulmonar

Segmentectomia Incluye Nódulos Linfaticos, Bronquio,
Arteria

Resección del lóbulo pulmonar completo

Lobectomía así como nódulos linfáticos Hiliar,
interlobar y segmentarios

Neumonectomia Resección de pulmón completo con

pleura visceral
• FEV1 disminuye 34-36% • FEV1 disminuye 9-17%

• FVC disminuye 36-40% • FVC disminuye 7-11%

• VO2 max. Disminuye • VO2 max. Disminuye

20-28% 0-13%
• Hipoxemia Tasa de mortalidad
• Falla ventilatoria Neumonectomía: 6,8%
• Atelectasias Bi-lobectomía: 4,4%
• Arritmias (FA) Lobectomía: 3,9%
• Muerte Resección menor: 1,4%

15 – 30% Cx Pulmonar

3–4% Cx no Pulmonar
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369
 Historia clínica

Laboratorio y
Examen Pruebas
físico pulmonares
específicas
Historia clínica
• Edad
• Tóxicos- exposición
• Comorbilidades
• Dx histopatológico
• Tipo de cirugía
• Síntomas
• Clase funcional
Examen físico
• Hábito corporal
• Cianosis
• Acropaquias
• Edemas
• Auscultación
• Hepatomegalia
Evaluación pulmonar específica

Función Espirometría
Fase 1 DLCO
Pulmonar total G. Arterial/ oximetría

Función Pulmonar
Fase 2 individual Gammagrafía

Fase 3 Reserva Prueba de

cardiopulmonar ejercicio

Chest 2003;123: 2096-2103

Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121
Espirometría y volúmenes:
VEF1 FEF 25 – VVM
75%
Neumonectomía > 2L 1.6 55
Lobectomía > 1.5L 0.6 40
Segmentectomía > 0.6L 0.6 40

Inoperable < 0.6 < 0.6 < 35

VEF1/CVF: <50% predicho

VR/CPT: >50% predicho
Capacidad de difusión del CO:
Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo sanguíneo
capilar pulmonar.
Predictor de mortalidad a corto plazo.

Niveles ≤ 60 asociados a compl.

Corte:
Neumonectomía<50% predicho
Lobectomía <40% predicho
Fórmula Jhul y Frost
ppoVEF1 = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) / 100] X VEF1
preoperatorio
ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100)

Ejemplo Lobectomia LID

OPERABLES y VEF1 70%
%Tejido
VEF1 POP > 40% DEL Removido =
PREDICHO
12/42 = 29%
DLCO > 40% DEL PREDICHO
PPP >1600
ppoVEF1 = 70% * (1 –
Total de Segmentos = 42 29/100) = 50%
Gases arteriales:
 PaO2 <60 mmHg poco predictivo
 PaCO2 >45 mmHg  morbimortalidad
 SaO2 < 90 %
 Indicadas en:
 Obstrucción Grave a Moderada

 VEF1 predicho inferior al requerido.

 DLCO ó VEF1 medidos menores al 60%

 Limitación funcional importante.

Objetivo
Determinar de manera cuantitativa la cantidad de
función que se perderá con Cx.
Gammagrafía de ventilación perfusión
Principio: No todo el parénquima que se
planea resecar contribuye a la función
pulmonar que se mide por la espirometría.

 Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc)

intravenosos.

 Se considera que el pulmón derecho

contribuye con un 55% de la función
pulmonar total, y el izquierdo con el resto.
Gammagrafía de ventilación perfusión
 ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución de
radioactividad de Pulmón No Operado
ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia

En lobectomías
Perdida esperada de Función = VEF1pre * %
de la función pulmonar a intervenir * #
Segmentos del Lóbulo a resecar / # total
segmentos de todo pulmón.
Gammagrafía de ventilación perfusión

DLCO ppo < 40%

Predictor de falla respiratoria POP
TAC de tórax cuantitativa

Mejor para lobectomía

que para
neumonectomía
Pruebas de esfuerzo
Opciones
• Test ejercicio cardiopulmonar
• Test caminata 6 minutos
• Test subir escalera
• Test desplazamiento a pie
“shuttle walk test”

 Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15

mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de
complicaciones aceptable
Pruebas de esfuerzo
• VO2: consumo de oxígeno.
• VO2máx: Meseta . Representa el límite de la capacidad del sistema
cardiorrespiratorio.
• VO2 submáx: cuando el paciente tiene que interrumpir el esfuerzo por fatiga
o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta
Pruebas de esfuerzo
• Test de ejercicio en laboratorio
pulmonar
VO2 debe ser > 15ml/kg/min

• Caminata de 6 minutos
>600 metros → 15 ml/kg/min

• Subir escalones
No subir >25 escalas →89% complicaciones POP
Pruebas de esfuerzo
 Valores Absolutos de VO2 máx:
Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho
Morbilidad < 10%.

Lobectomías >15 ml/kg/min.

Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min

< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección.

 VEF1, DLCO Ambos >80
Al menos uno<80 pp
pp

Prueba de esfuerzo CP
VO2 pico

<40% pp o 40-75 pp o >75 pp o

<10 cc/kg/min 10-20 cc/kg/min >20 cc/kg/min

Gammagrafía
VEF1 POP
DLCO POP

Ambos <40 Cualquiera

pp >40 pp

 Aplicar pruebas VO2 pico POP

de esfuerzo más
tempranamente <35 pp y <10
cc/kg/min

>35 pp y >10
cc/kg/min
No apto para resección Cirugía
anatómica
Altura de escaleras

No estandarizado

Current Opin Pulm Med 2005; 11: 301 -6

• Revisar evaluación
inicial y resultados de
pruebas
• Evaluar riesgo de
hipoxemia
• Evaluar dificultad
para aislar pulmón