ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

S
DENGAN MASALAH UTAMA RESIKO
PERILAKU KEKERASAN DIRUANG UPIP
dr AMINOGONDOUTOMO SEMARANG

Disusun oleh :
Sulton Akbar Nafis ( P17420313085 )
Susiyanti ( P17420313086 )
Tissa Opilaseli (P17420313087 )
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : UPIP

Tanggal dirawat : 29 Juni 2015

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr.S
Umur : 21 Tahun
Alamat : Bulukamba Brebes
No.RM : 105467
Tgl Masuk : 29 Juni 2015
Diagnosa Medis : Skizofrenia Tak Terinci
Tgl pengkajian : 03 Juli 2015
B.ALASAN MASUK
Mengamuk

C.PREDISPOSISI
klien sering marah-marah, memecahkan
barang, klien menjadi premen di rumah dan
sering memalaki orang-orang, kemudian
klien dibawa ke rumah sakit jiwa Amino
Gondoutomo Semarang pada tanggal 29 Juni
2015 jam 14.20 WIB oleh ayahnya.

Sebelumnya klien pernah berobat jalan

di dokter syaraf di brebes namun hasilnya
kurang berhasil. Klien tidak mau minum
obat sehingga penyakitnya tidak kunjung
sembuh.
 Klien tidak pernah aniaya seksual,
penolakan dan kekerasan ddalam keluarga,
klien pernah melakukan aniaya fisik dengan
memukuli temannya, orang lain dan pernah
melakukan tindakan Kriminal yaitu menjadi
preman dan memalaki orang-orang.

Klien mengatakan “Dikeluarga saya tidak

ada yang suka ngamuk-ngamuk seperti saya
mbak”.

Semenjak ibu klien meninggal pada bulan

Mei 2015 klien sering mengamuk tidak dapat
tidur malam dan tidak dapat merawat diri.
C.FISIK
1.Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 90x / Menit
Suhu : 37,8°C
RR : 20 x / Menit

2. Ukuran
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 59 kg

3. Keluhan Fisik : pasien mengatakan

tangannya sakit minta dibukakan tali yang
terikat pada tangan serta kakinya.
D. PSIKOSOSIAL
1.Genogram

X X
X

X
Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Garis keturunan

= Pasien

X X = Sudah meninggal

------ = Tinggal dalam satu rumah

= Garis pernikahan
2.Konsep diri
a) Citra tubuh

Klien mengatakan tubuhnya bisa digunakan

sesuai fungsinya. Klien sangat suka suka sama
mata klien karena bisa buat melihat apa saja.
Klien tidak suka dengan tangan klien karena
klien dulu sering memukuli orang-orang.

b) Identitas

Klien berjenis kelamin laki-laki berusia

21 tahun klien merupakan anak terakhir dari 6
bersaudara klien belum menikah dan belum
mempunyai anak, klien tinggal di desa
bulakumba brebes. Klien mengatakan sangat
puas menjadi laki-laki karena klien bisa
menjadi kepala rumah tangga kalau sudah
menikah nanti.

c)Peran

Dalam masyarakat pasien tidak pernah

mengikuti kegiatan kemasyarakatan misalnya
gotong royong dan lain-lain , di rumah
pekerjaan klien adalah seorang preman yang
suka memalaki orang-orang. Klien mengatakan
puas dengan perannya.
 d) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang
karna ingin ikut perang digaza

e) Harga diri
pasien pernah mengatakan dirinya
merasa bersalah karena tidak dapat
membahagiakan ibunya

Masalah keperawatan : Waham besar, Harga

diri rendah.
3. Hubungan sosial

a) Orang terdekat
Klien mengatakan hubungan yang
paling dekat, di sayang dan dapat di
percaya adalah ibunya.

b) Peran serta dalam kegiatan

kelompok/Masyarakat
Klien tidak aktif dalam mengikuti
kegiatan kemasyarakatan dan kepemudaan
seperti gotong royong, kerja bakti
dikarenakan malas dan tidak dilibatkan
c) Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain :

Klien mengalami hambatan dalam

berhubungan dengan orang lain karena
malas dan tidak dilibatkan, klien
mengatakan tidak suka dengan orang-orang
tidak sepemikiran.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial,

Defisit minat.
4. Spiritual

a) Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan dirinya beragama islam

b) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan saat di rumah jarang
sholat karena malas, selama dirumah
sakit klien tidak pernah sholat.
E. STATUS MENTAL

1) Penampilan

Penampilan klien tidak rapi pakaian klien

sudah sesuai dengan fungsinya , badan tampak kotor,
klien tidak memiliki penyakit kulit, kuku kotor,
mulut kering.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri,
Defisit minat
2) Pembicaraan

Nada suara klien keras, Kontak mata klien

tidak bisa dipertahankan, mata melotot dan bicara
kacau.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

3) Aktivitas motorik

Klien tegang, gelisah, tidak bisa tenang, klien

sering berteriak-teriak minta dilepas ikatannya,
tangan mengepal, mengatakan ingin pulang kangen rumah
di rumah jadi preman dan ingin ke gaza perang dengan
yahudi dan sekutu amerika.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan,
Waham besar/Agama.

4) Alam perasaan
Khawatir, klien mengatakan perasaannya kadang-
kadang masih sakit hati karena tidak terima dimasukan
kerumah sakit jiwa.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

5) Afek

Respon tidak sesuai dengan respon,

emosi klien terlihat labil. Klien
terlihat tenang namun beberapa saat
kemudian klien gelisah, berteriak-teriak
dan agresif.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku

kekerasan, Resiko mencederai diri dan
lingkungan
 Kontak mata tidak dapat dipertahankan,
tatapan mata tajam, suara keras, muka
memerah, tangan seketika mengepal, mudah
tersinggung dan curiga. Pasien sering
mengatakan bahwa ia ingin ikut perang ke
gaza.
Masalah keperawatan :Resiko perilaku
kekerasan, Waham besar atau Agama

7) Persepsi
Sampai saat dikaji klien
mengatakan tidak mengalami halusinasi
pendengaran, pengecapan
penglihatan, penghidu ataupun perabaan.

8) Proses pikir
Klien berbicara berbelit-belit tetapi
dapat menjawab pertanyaan perawat (
Sirkumstansial )

Masalah keperawatan : Resiko perilaku

kekerassan, gangguan komunikasi verbal.

9) Isi pikir
Ada waham kebesaran / Agama.
Pasien sering mengatan bahwa ia ingin ikut
perang
ke gaza untuk memerangi yahudi dan sekutu
Amerika.
10) Tingkat kesadaran

Klien tampak bingung, Klien kadang-kadan

mengalami diorientasi waktu, tempat dan
orang. Terkadang klien lupa kalau dia sedang
dirumah sakit dan tidak tahu hari.

11) Memori

Kadang klien mengalami gangguan daya

ingat jangka pendek, klien kadang-kadang
mengatakan siapa yang bawa saya kesini.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mudah beralih, klien sering tidak

menyelesaikan topik yang satu kemudian
beralih ketopik yang lain. Klien dapat
menjawab tetapi tidak benar pertanyaan yang
diberikan oleh perawat yaitu 5+1-2 = 3
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir.

13) Kemampuan penilaian

Gangguan sederhana saat klien ditanya mau

makan dulu atau minum dulu klien mengatakan
mau minum dulu.
14) Daya titik diri

Klien mengingkari penyakitnya, klien

mengatakan bahwa dirinnya tidak sakit dan
tidak perlu dirawat di RSJ.

F. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan 3X dalam sehari, makan nasi
putih dengan lauknya habis satu porsi tanpa
paksaan, klien tidak mampu makan sendiri
karena difiksasi klien makan dengan disuapi
perawat.
 2.BAB/BAK.
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK
ditempatnya (pempers).

3.Mandi
Klien mengatakan tidak pernah mandi dan
tidak pernah gosok gigi karena kaki dan
tangannya diikat.

4. Berpakaian atau berhias

Klien tidak bisa berpakaian atau berhias
secara mandiri karena tangan dan kakinya
diikat.
 5. Penggunaan obat
Dalam penggunaan obat klien memerlukan
bumbungan dan pengawasan dari perawat.

6.Istirahat dan tidur

Klien tidak pernah tidur siang
Tidur siang Jam : -
Tidur malam Jam : 8 – 9 jam

7. Pemeliharaan kesehatan
Didaerah tempat tinggal klien terdapat
fasilitas kesehatan yang dapat digunakan
untuk perawatan lanjutan setelah klien pulang
yaitu puskesmas.
 8. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan pulang kerumah hanya
untuk makan dan tidur.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien mengatakan tidak berkerja tetapi
menjadi preman suka memalak.

G. MEKANISME KOPING

Klien jika mempunyai masalah lebih senang

diam, marah - marah. Dan jika sudah tidak
tahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk
atau merusak barang-barang yang ada.
H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien mengatakn orang terdekatnya adalah
ibu sementara ibu klien sudah meninggal,
Klien sering membicarakan tentang kemampuan
dirinya dan untuk kegiatan perlu dimotivasi.
Peran dalam lingkungan tidak dilibatkan.

I. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien tidak mengetahui tentang
penyakitnya, tanda dan gejala kekambuhan,
obat yang diminum dan cara menghindari
kekambuhan. Pemahaman tentang sumber koping
yang adaptif dan manajemen hidup sehat
kurang.
J. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medik : Skizofrenia tak
terinci
Terapi Medik :
Terapi obat :
Injeksi Diazepam IV 1x 10mg
Injeksi Lodomer IM 1 x 5mg
Resperidon Oral 2 x 2mg
Klorpromazin Oral 2 x 100g

2. Terapi Lain
Advis dokter untuk mendapat program
terapi ECT
 ANALISA DATA
No Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. Ds : Klien mengatakan Resiko perilaku kekerasan
dirumah sering marah-marah
DO : Nada bicara klien tinggi,
Klien sering berteriak-teriak
minta dibukakakn ikatan
tangan dan kakinya kontak
mata klien tajam.
Klien juga sering bebicara
kasar
2. Ds : Klien mengatakan dirinya Harga diri rendah
merasa bersalah karena tidak
dapat membahagiakan ibunya

Do : Klien terlihat murung saat

bercerita tentang ibunya
3. Ds : Klien mengatakan dirinya Resiko mencederai diri
ingin memukuli orang lain. sendiri dan orang lain
Klien mengatakan benci dengan
semua orang

Do: Klien sering mengamuk,

selama dirumah sakit dan klien
pernah memecahkan kaca
dengan tangan.
Klien juga pernah mencoba
kabur kemudian memukuli
perawat yang mencegahnya.
POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri ( Effect )

lingkungan dan orang lain

Resiko perilaku kekerasan

( Cor problem )

Harga diri rendah ( Causa )

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Resiko Perilaku kekerasan

b) Harga Diri Rendah.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Intervensi
keperawatan
Tujuan Kriteria hasil

Resiko Perilaku TUM : Setelah…x Bina hubungan

kekerasan Klien tidak interaksi klien saling percaya
melakukan menunjukkan dengan :
tindakan tanda – tanda •Beri salam setiap
kekerasan percaya pada berinteraksi
perawat : •Perkenalkan
•Wajah cerah, nama, nama
TUK 1 : tersenyum panggilan
Klien dapat •Mau perawat, dan
membina berkenalan tujuan perawat
hubungan saling Ada kontak berinteraksi.
percaya mata.
•Bersedia
Menceritakan
Perasaan.
•Tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien,
tunjukkan sikap
empati, jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
•Tanyakan
perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
•Buat kontrak
interaksi yang
jelas
•Dengarkan
dengan penuh
perhatian,
ungkapan
perasaan klien
TUK 2 : Setelah....x •Bantu klien
Klien dapat pertemuan, klien mengungkapkan
mengidentifikasi menceritakan perasaan
penyebab perilaku penyebab perilaku marahnya.
kekerasan yang kekerasan yang •Motivasi klien
dilakukannya. dilakukannya: untuk
Menceritakan menceritakan
penyebab penyebab rasa
perasaan jengkel kesal atau
atau kesal baik jengkelnya
dari diri sendiri •Dengarkan tanpa
maupun menyela atau
lingkungannya member penilaian
setiap ungkapan
perasaan klien.
TUK 3 : Setelah … x •Bantu klien
Klien dapat pertemuan, klien mengungkapkan
mengidentifikasi menceritakan tanda – tanda
tanda – tanda tanda – tanda saat perilaku
perilaku terjadi perilaku kekerasan yang
kekerasan kekerasan : dialaminya:
•Tanda fisik : mata •Motivasi klien
merah, tangan menceritakan
mengepal, kondisi fisik (tanda
ekspresi tegang, – tanda fisik) saat
dll perilaku
•Tanda emosional kekerasan terjadi
: perasaan marah, •Motivasi klien
jengkel, bicara menceritakan
kasar. kondisi emosinya
•Tanda sosial : (tanda – tanda
bermusuhan yang emosional) saat
dialami saat terjadi perilaku
terjadi perilaku kekerasan.
kekerasan
 • Motivasi klien
menceritakan
kondisi hubungan
dengan orang lain
(tanda – tanda
social) saat terjadi
perilaku
kekerasan.

TUK 4 : Setelah … x
Klien dapat pertemuan, klien Diskusikan
mengidentifikasi menjelaskan : dengan klien
jenis perilaku •Jenis - jenis perilaku
kekerasan yang ekspresi kekerasan yang
pernah kemarahan yang dilakukannya
dilakukannya. selama ini telah selama ini :
dilakukannya •Motivasi klien
•Perasaannya menceritakan
saat melakukan jenis-jenis tindak
kekerasan. kekerasan yang
selama ini pernah
dilakukannya.
 •Efektifitas cara •Motivasi klien
yang dipakai menceritakan
dalam perasaan klien
menyelesaikan setelah tindak
masalah. kekerasan
tersebut terjadi.
•Diskusikan
apakah dengan
tindak kekerasan
yang
dilakukannya,
masalah yang
dialami teratasi.

TUK 5 : Setelah … x Diskusikan

Klien dapat pertemuan klien dengan klien
mengidentifikasi menjelaskan akibat negative
akibat perilaku akibat tindak (kerugian) cara
kekerasan kekerasan yang yang dilakukan
dilakukannya : pada :
 •Diri sendiri : luka, • Diri sendiri
dijauhi teman, dll. • Orang lain/
•Orang lingkungan.
lain/keluarga :
luka, tersinggung,
ketakutan, dll.
•Lingkungan :
barang atau
benda rusak, dll.

Setelah … x Diskusikan
TUK 6 : pertemuan klien : dengan klien:
Klien dapat Menjelaskan cara •Apakah klien
mengidentifikasi – cara sehat mau mempelajari
cara mengungkapkan cara baru
konstruktif dalam marah mengungkapkan
mengungkapkan marah yang sehat
kemarahan
• Jelaskan
berbagai
alternative pilihan
untuk
mengungkapkan
marah selain
perilaku
kekerasan yang
diketahui klien.
•Jelaskan cara –
cara sehat untuk
mengungkapkan
marah.
•Cara fisik : nafas
dalam,. Pukul
bantal/ kasur, olah
raga
•Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya
sedang kesal
kepada orang lain.
 •Social : latihan
asertif dengan
orang lain.
•Spiritual :
sembahyang /
doa, zikir,
meditasi, dsb
sesuai keyakinan
agamanya masing
– masing.

TUK 7 : Setelah … x Diskusikan cara

Klien dapat pertemuan klien yang mungkin
mendemonstrasik memperagakan dipilih dan
an cara cara mengontrol anjurkan klien
mengontrol perilaku memilih cara yang
perilaku kekerasan : mungkin untuk
kekerasan •Fisik : nafas mengungkapkan
dalam,. Pukul kemarahan.
bantal/ kasur, olah Latih klien
raga memperagakan
cara yang dipilih :
• Verbal: •Peragakan cara
mengungkapkan melaksanakan
bahwa dirinya cara yang dipilih
sedang kesal •Jelaskan manfaat
kepada orang lain. cara tersebut
• Social : latihan •Anjurkan klien
asertif dengan menirukan
orang peragaan yang
lainSpiritual:semb sudah dilakukan.
ahyang / doa, •Beri penguatan
zikir, meditasi, dsb pada klien,
sesuai keyakinan perbaiki cara yang
agamanya masing masih belum
– masing. sempurna
•.Anjurkan klien
menggunakan
cara yang sudah
dilatih saat marah
/ jengkel.
TUK 8: Setelah … x •Diskusikan
pertemuan pentingnya peran
keluarga : serta keluarga
•Menjelaskan cara sebagai
merawat klien pendukung klien
dengan perilaku untuk mengatasi
kekerasan perilaku
•Mengungkapkan kekerasan
rasa puas dalam •Diskusikan
merawat klien potensi keluarga
untuk membantu
klien mengatasi
perilaku
kekerasan.
•Jelaskan
pengertian,
penyebab, akibat,
dan cara merawat
klien perilaku
kekerasan yang
dapat
dilaksanakan oleh
• Peragakan cara
merawat klien
(menangani
petilaku
kekerasan).
• Beri kesempatan
keluarga untuk
memperagakan
ulang.
• Beri pujian
kepada keluarga
setelah peragaan.
•Tanyakan
perasaan klien.
 IMPLEMENTASI
Hari, Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Jumat SP 1 S : Nama saya s umur 21
•Bina hubungan tahun, alamat Bulukamba
03Juli2015 saling percaya Brebes, saya tau penyebab
dengan : rasa marah saya yaitu
pukul 09.00
•Mengidentifikasi karena saya dilarang
WIB penyebab perasaan memalak oleh ayah saya.
marah tanda dan gejala marah
•Tanda dan gejala yaitu mata melotot,tangan
yang dirasakan mengepal, nada suara
•Perilaku kekerasan tinggi. saat marah,saya
yang dilakukan membanting barang-barang
•Akibat serta cara yang ada didekat saya, saya
mengontrol secara tau kerugian/akibat dari
fisik 1 marah saya ini. sekarang
•Masukkan kedalam saya tau cara mengontrol
jadwal kegiatan marah dengan melakukan
latihan nafas dalam.
O : pasien terlihat berkenalan
dengan baik dengan nada
suara yang lantang,kontak
mata dapat
dipertahankan,pasien terlihat
berjabat tangan dan
tersenyum, pasien dapat
melakukan latihan nafas
dalam dengan
dibimbing,pasien mengatakan
mau melakukan nafas dalam
2x sehari yaitu jam 11 siang
dan jam 4 sore.

A : Pasien dapat melakukan

latihan nafas dalam dengan
dibimbing perawat.
 P : untuk perawat
Lanjut dan melatih pukul bantal
Evaluasi SP 1
Untuk pasien
Latihan nafas dalam 2x sehari

Sabtu 1. Mengevaluasi SP 1 S : saya lupa caranya

4 juli ( cara mengontol mengontrol marah dengan
2015 marah dengan latihan latihan nafas dalam
Pukul nafas dalam ) :
09.30 •Mengidentifikasi O : pasien terlihat tidak fokus,
WIB penyebab perasaan kontak mata dapat
marah dipertahankan,dan setelah
•Tanda dan gejala yang diingatkan pasien dapat
dirasakan melakukannya tetapi tetap
Perilaku kekerasan dibimbing perawat
yang dilakukan
•Akibat serta cara A : pasien dapat melakukan
mengontrol secara fisik latihan nafas dalam setelah
1. diingatkan oleh perawat , pasien
melakukan latihan nafas dalam
dengan bimbingan perawat
 P : perawat
Lanjut SP 2
Pasien
Lakukan latihan nafas dalam
2x sehari.
Minggu SP 2
5 juli 2015 • Latihan mengontol S : saya sudah tau cara
Pukul perilaku kekerasan secara mengontrol marah dengan
09.00 WIB
fisik ke 2 cara fisik 1 yaitu latihan nafas
• Evaluasi latihan nafas dalam , saya tau tentang cara
dalam mengungkapkan marah yang
• Latihan secara fisik ke-2 sehat dengan cara fisik 2
pukul bantal yaitu dengan memukul bantal
• Susun jadwal kegiatan
harian cara kedua O = pasien kooperatif ,kontak
mata dapat dipertahankan
pasien dapat menjelaskan
cara mengungkan marah
dengan cara fisik yang kedua
yaitu gebuk bantal namun
pasien tidak dapat
memperagakanya
karena tangan dan kaki pasien masih
difiksasi

A : pasien dapat melakukan latihan nafas

dalam , pasien dapat menjelaskan tentang
cara
mengontol marah dengan cara fisik 2 yaitu
memukul bantal namun pasien tidak dapat
mempraktekkannya karena tangan dan
kakinya diikat talii ( fiksasi ).

P : perawat
evaluasi SP 2
Lanjut SP 3
Pasien
;lakukan gebuk bantal 2x sehari (jika
memungkinkan)
Lakukan latihan komunIkasi verbal yang
baik 2x sehari