BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN MORNING REPORT

UNIVERSITAS PATTIMURA NOVEMBER 2016

Disusun oleh:
Fransisca Rilia
(2011-83-002)

Pembimbing:

dr. Denny Jolanda, Sp.PD, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. M HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016
 Identitas Pasien
Nama Ny. CP

Umur 37 Tahun

Alamat Liliboy

Agama Kristen Protestan

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Nomor Register 191598

Waktu Pemeriksaan 21 November 2016

Ruang Pemeriksaan Ruang Interna Wanita RSUD Dr. M. Haulussy Ambon

7/7/2018 2
 B. Anamnesis
Keluhan Utama Sesak Napas
Anamnesis
Terpimpin
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan sesak telah dialami
pasiien sejak 1 tahun yang lalu. Sesak yang terjadi hilang timbul, memberat
saat pasien melakukan aktivitas dan dalam posisi tidur. Sesak lebih ringan
saat beristirahat dan duduk dalam keadaan santai. Keluhan sesak juga
disertai dengan adanya keluhan batuk. Batuk terjadi terus menerus saat
malam hari, dan lebih berkurang pada siang hari. Batuk disertai keringat
malam, dan diikuti penurunan berat badan. Pasien juga merasa kurang
selera makan, sehingga makannya hanya sedikit saja. Bila batuk terjadi,
sesaknya lebih memberat terutama pada malam hari. Pasien kurang tidur
karena batuk, sesak dan lemas serta keringat dimalam hari. Keluhan lainnya
berupa pembengkakan pada kedua tungkai dan kaki. Bengkak pada tungkai
dan kaki terjadi 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami batuk dan keluhan yang sama. BAB dan BAK
lancar.
3
 Pasien memiliki riwayat batuk lama yang
Riwayat penyakit
terjadi selama 8 bulan sebelum masuk
dahulu
rumah sakit.

Pasien pernah menjalani pengobatan TB

Riwayat pengobatan selama 6 bulan dan dilanjutkan 2 bulan.
Kemudian putus obat.

4
 Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum: Sakit sedang
B. Statuz gizi: Kurang (BB 34 kg, TB 154 cm, IMT 14 kg/m2)
C. Kesadaran: Compos mentis
D. Tanda vital:
 TD: 100/80 mmHg
 Nadi: 100x/m, reguler dan kuat angkat
 Pernapasan: 38 x/m
 Suhu: 37° C

E. Kepala
 Bentuk kepala: normocephal
 Simetris Wajah: simetris
 Rambut: hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut

5
 Pemeriksaan Fisik
F. Mata
– Bola mata: eksoftalmos/enoftalmos (-/-)
– Gerakan: bisa ke segala arah, strabismus (-/-)
– Kelopak mata: xanthelasma (-/-), edema (-/-)
– Konjungtiva: Anemis (-/-), ikterus (-/-)
– Pupil: isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
– Kornea: pterigium (-/-), injeksi siliaris (-/-)

G. Telinga
– Aurikula: tofus (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)
– Pendengaran: kesan normal
– Prosesus mastoideus: nyeri tekan (-/-)

H. Hidung
– Cavum nasi: lapang (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

6
 Pemeriksaan Fisik
I. Mulut
– Bibir: sianosis (-), stomatitis (-),
perdarahan (-)
K. Dada
– Tonsil: T1/T1 tenang, hiperemis (-)
– Inspeksi: simetris ki = ka,
– Gigi: intak
pembengkakan abnormal (-)
– Faring: sulit dievaluasi
– Gusi: perdarahan (-)
– Bentuk: normochest
– Lidah: kandidiasis oral (-), lidah kotor (-) – Pembuluh darah: venektasi (-),
spider naevi (-),
– Buah dada: simetris ki = ka, tanda
J. Leher
radang (-)
– Kelenjar getah bening: pembesaran (-)
– Kelenjar tiroid: ukuran normal,
– Sela iga: pelebaran (-), retraksi (+)
permukaan licin, konsistensi kenyal, – Atrofi M. Pectoralis Mayor (-)
nyeri tekan (-)
– DVS: JVP = 5+4 cmH2O
– Pembuluh darah: Venektasi (-), pulsasi
abnormal (-)
– Kaku kuduk: negatif
– Tumor: tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
L. Paru
– Palpasi: Fremitus raba simetris ki = ka, nyeri tekan (-), pelebaran iga (-)
– Perkusi: Paru kanan sonor, batas paru hepar di ICS V, batas paru belakang
kanan di vertebra torakalis X, batas paru belakang kiri di vertebra
torakalis XI
– Auskultasi: bunyi pernapasan vesikular, bunyi tambahan Ronki (+/+),
Wheezing (+/-), amforik (+/-)

8
M. Jantung
– Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
– Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
– Perkusi: redup, batas kanan jantung di ICS III-IV linea
parasternalis dextra, pinggang jantung di ICS III sinistra
(2-3 cm dari mid sternum), batas kiri jantung di ICS V
linea midclavicularis sinistra.
– Auskultasi: bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-
), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
N. Perut
– Inspeksi: datar, striae (-), caput medusae (-)
– Palpasi: nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba membesar, ginjal tidak
teraba, tidak teraba masa tumor
– Shiffting Dullness (-),
– Perkusi: timpani
– Auskultasi: bising usus (+) normal

O. Alat kelamin
– Tidak dilakukan pemeriksaan

P. Anus dan Rektum

– Tidak dilakukan pemeriksaan
7/7/2018 10
 Pemeriksaan Fisik
Q. Punggung
– Palpasi: Nyeri tekan (-), Nyeri ketok CVA (-/-)

R. Ekstremitas
– Akral hangat
– Sianosis (-)
– Edema: Edema pretibial (+/+), Edema tungkai atas dan
bawah (+/+)
– Tanda radang (-), ulkus (-)
– Kelenjar getah bening aksila dan inguinal: Pembesaran
(-)
– Kekuatan motorik 5 5
11
5 5
Hasil Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM (Tanggal 12-11-2016)
A. Darah rutin Tanggal 16/11/2016
• Hb: 18,9 gr/dl HB 9,9 gr/dl
WBC 11,7 x 103/mm3
• WBC: 4,8 x 103/mm3 RBC: 3,55 x 106/mm3
• RBC: 6,98 x 106/mm3 HCT: 61,9%
MCHC: 34,3 g/dl
• HCT: 61,9% RDW : 13,2 %
• MCHC: 30,5 g/dl
• LED ; 10 mm/jam
A. Darah kimia (tgl 14/11/2016)
• Ureum: 20 mg/dl
• Kreatinin:5,1 mg/dl
• Gula darah puasa: 63 mg/dl
• Asam urat: 5,1 mg/dl
• Kolesterol total : 175 mg/dl
• Albumin : 3,2 12
 Diagnosis kerja DD
• Dyspnoe ec Susp. SOPT• TB paru relaps