Anda di halaman 1dari 64

Laporan kasus

Karsinoma tiroid
Oleh :
Ridhola Fitbriansyah
1608438319

Pembimbing :
dr. Welli Zulfikar, Sp.B(K)KL

Kepanitraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau
Pekanbaru
2018
Bab I

PENDAHULUAN
Latar Belakang
 Tiroid kalenjar endokrin
 Pembesaran kalenjar tiroid (struma) hiperplasi dan hipertrofi,
inflamasi/infeksi dan neoplasma.
 Keganasan tiroid :

1. Keganasan endokrin yang paling sering terjadi

2. 7 kasus per 100.000 populasi

3. 3x lebih sering pada wanita dibandingkan pria

4. Mengenai seluruh kelompok usia

5. Frekuensinya meningkat setelah usia di atas 50 tahun.

6. 62.450 kasus baru kanker tiroid di Amerika Serikat dan sekitar 1.980
kematian (NCI, 2015 )
Latar Belakang
 Faktor resiko tumor tiroid :

1. Umur >40 tahun

2. Riwayat terkena paparan radiasi pada masa kanak-kanak

3. Jenis kelamin perempuan

4. Asupan yodium yang rendah

5. Riwayat kanker dalam keluarga

6. Pernah menderita penyakit gondok


 Diagnosis klinis: anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

 Diagnosis pasti : pemeriksaan histopatologi jaringan yang diperoleh dan


hasil eksisi operasi.
 Diagnosa klinis merupakan dasar dalam menentukan penatalaksanaan
selanjutnya, sehingga diperlukan pengetahuan dan keterampilan dalam
menentukan diagnosa.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Fisiologi

Anatomi
• Tiroid adalah kelenjar yang terletak
pada leher terbentuk dari 2 lobus
lateral, kiri dan kanan, dan bagian
isthmus.

• Kutub atasnya umumnya setinggi


superior kartilago krikoideus, kutub
bawahnya umumnya setinggi antara
cincin tulang rawan ke-4 dan ke-5
trakea

• Kelenjar tiroid mempunyai panjang ±


5 cm, lebar 3 cm dan dalam keadaan
normal kelenjar tiroid pada orang
dewasa beratnya antara 10-20 gram
Anatomi
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari
empat sumber yaitu :
 kedua arteri tiroidea superior
 kedua arteri tiroidea inferior kanan dan
kiri
 A. tiroid ima

Sistem vena terdiri atas :


 vena tiroidea superior yang berjalan
bersama arteri, vena tiroidea media di
sebelah lateral dan vena tiroidea inferior.

Terdapat dua macam saraf yang mensarafi


laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu
 nervus rekurens
 cabang dari nervus laringeus superior
Fisiologi
• Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4)
yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin
(T3).

• Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin


pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat
albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA)

• Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang


peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH
dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis negative feedback

• Sel parafolikuler menghasilkan kalsitonin, berfungsi untuk mengatur


metabolisme kalsium (menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang)
• Kelenjar tiroid berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam
jaringan pada titik optimal.

• Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh,


membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat
diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal.

• Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin,
akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi
retardasi mental dan dwarfisme.

• Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menimbulkan penyusutan


tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang
berlebihan
Histologi
• Unit struktural daripada tiroid adalah folikel,
yang tersusun rapat, berupa ruangan bentuk
bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel
bentuk gepeng, kubus sampai kolumnar
• Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel folikel
menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri
dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid

• Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen eosinofilik. Terdiri


atas : koloid eosinofilik yang tipis dan koloid eosinofilik yang tebal
• Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini akan berubah
menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadang-kadang
dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hürthle
cells
Defenisi

• Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh


akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor yang
menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan
kendali normal atas pertumbuhannya.

• Tumor tiroid adalah tumor yang menyerang kelenjar tiroid.

• Terdiri dari tumor jinak(adenoma folikular) dan tumor ganas


(karsinoma)
Epidemiologi
 Neoplasma sistem endokrin yang terbanyak : 90% dari seluruh kanker
endokrin
 Insidensi : 0,5-10% per 100.000 populasi per tahun

 Angka kematian yaitu 0,5% dari 100.000 orang per tahun


 Umur :

• <20 tahun sebesar 1,8%

• 20-34 tahun sebesar 15,1%

• 35-43 tahun sebesar 19,6%

• 75-84 tahun turun sampai 1,4%


• Puncaknya pada umur 44-54 tahun yaitu 24,2%.
Epidemiologi
Klasifikasi
 Karsinoma papilare mencapai 80%
 Karsinoma folikuler mencapai 10%
 Karsinoma medulare 4-5%
 Karsinoma anaplastik 1-2%
Etiologi
Berhubungan dengan banyak
faktor

Jenis Diet
Radiasi Genetik
Kelamin iodium
Klasifikasi berdasarkan
histopatologi

Mc Kenzie membedakan karsinoma tiroid atas 4 tipe berdasarkan


kepada histopatologi mayor yaitu :
 Karsinoma papilare

 Karsinoma folikulare

 Karsinoma medulare

 Karsinoma anaplastik
Karsinoma Papillare Tiroid

 Karsinoma papiler tiroid merupakan kanker terbanyak yaitu sebesar 74-


80% dengan massa solid atau massa kistik yang timbul dari jaringan tiroid
normal
Terjadinya karsinoma papiler tiroid berkaitan dengan mutasi pada RET
proto-onkogen dan pemberian radiasi untuk terapi kelainan jinak kepala
leher.
Onset puncak pada usia antara 30-50 tahun dengan kasus lebih sering
pada wanita dibandingkan laki-laki
Manifestasi klinis kebanyakan berupa benjolan di leher yang
asimtomatis. Jika tumor besar dapat menimbulkan gejala penekanan seperti
suara parau, sesak nafas, atau disfagia.
Sering metastasis ke kelenjar getah bening sekitarnya.
Karsinoma Folikulare Tiroid
 Kanker folikuler tiroid merupakan kanker ke-2 yang tersering
dengan frekuensi sekitar 10-20%

Penyebabnya yaitu mutasi ras-onkogen yang dapat menimbulkan


tranformasi neoplastik dari tirosit pada karsinoma folikuler tiroid

Angka kejadian pada wanita 2-3 kali lebih banyak dibandingkan


laki-laki dapat terjadi pada semua umur terutama 15-84 tahun dengan
rata-rata 49 tahun.

Manifestasi klinis hampir mirip dengan karsinoma papilare tiroid.

Sering metastasis melalui pembuluh darah dan jaringan parenkim


tiroid sekitarnya
Karsinoma Medulare Tiroid

Karsinoma moduler tiroid meliputi 4% dari seluruh karsinoma tiroid di


Amerika Serikat. Puncak insiden terjadi pada usia dekade 5-6.

Karsinoma moduler tiroid biasanya berupa nodul soliter dan seringkali


metastasis ke kelenjar gatah bening regional

Karsinoma meduler tiroid berasal dari sel perafolikel kelenjar tiroid yang
disebut sebagai sel C yang memproduksi kalsitonin

Keluhan dan gejala karsinoma meduler tiroid mirip karsinoma papiler atau
tiroid folikuler. Pada beberapa penderita bisa didapatkan diare karena kadar
kalsitonin yang tinggi, atau sindroma paraneoplastik (Cushing, carcinoid
syndrome) karena tumor ini juga menghasilkan hormon lain seperti
kortikotropin, serotonin, melanin dan prostaglandin
Karsinoma Anaplastik Tiroid
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan kanker tiroid yang paling sedikit
frekuensinya sekitar 2-3% dan merupakan kanker yang paling mematikan yaitu
40% mengakibatkan kematian pada kanker tiroid

Penderita wanita lebih banyak dibandingkan laki-laki yaitu 3:1. Penderita


biasanya pada dekade usia 6 atau 7 dengan rentang antara 15-90 tahun

Karsinoma anaplastik tiroid cepat membesar, sering terjadi infiltrasi pada


jaringan sekitar (trakea, esofagus) dan metastasis ke paru, tulang, dan otak

Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa yang besar pada leher anterior,
40% penderita didapatkan metastasis pada kelenjar getah bening leher. Pada
penderita yang telah bermetastasis jauh dijumpai gejala klinis sesuai dengan
lokasi metastasisnya seperti sesak nafas, nyeri tulang, atau gangguan
neurologis
Diagnosis
Anamnesis
Keluhan di leher :
• Adanya benjolan
padat Faktor resiko :
• progresivitas • Usia >40 tahun
Keluhan di tempat
pertumbuhan benjolan • Jenis kelamin
lain :
• keluhan gangguan perempuan
• sakit kepala hebat
menelan • Diet
• nyeri tulang
• Sesak, berdebar • Riwayat tumor
• gangguan
• Kelelahan tiroid dalam
neurologis
• perubahan suara dan keluarga
nyeri • Terpapar radiasi
• keringat berlebih
• nafsu makan
• penurunan berat
badan
Pemeriksaan Fisik
 Nodul : konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat
tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul,
berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau
tidak, dan keadaan mobilitas nodul, warna, pembesaran KGB, ikut
bergerak saat menelan

 Pada tumor ganas, pemeriksaan fisik yang didapatkan yaitu :


pertumbuhannya cepat membesar, konsistensi, padat, keras, tidak
rata dan terfiksir, ada gangguan menelan dan suara serak.
Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan serologi

Pemeriksaan fungsi tiroid (TSH, T4, T3 serum), kadar kalsitonin


serum

• Radiologis

Foto leher AP, LAT memberikan gambaran soft tissue massa,


pendesakan trakea serta tanda infiltrasi ke tulang leher, adanya
deviasi trakea
Foto rontgen thoraks digunakan untuk melihat tumor tiroid yang
telah menyebar ke paru
 Sidik tiroid

Metabolisme hormon tiroid berhubungan dengan metabolisme yodium,


sehingga yodium yang dimuati bahan radioaktif dapat mengamati
aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Radioisotop yang
umum digunakan dalam bidang tiroidologi adalah I131,I123, I125, Tc99m
pertechnetate.

• Pemeriksaan histopatologi
FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsi)

Dengan menggunakan jarum kecil ukuran 22 – 27 dilakukan aspirasi


dari nodul maka didapatkan sampel dari jaringan.
Dapat mendiagnosa malignan, benigna, tiroiditis, kanker folikular,
kanker papilar, kanker medular, anaplastik dan metastatik serta dapat
untuk membedakan limfoma maligna, nodul colloid, tiroiditis
hashimoto dan tiroiditis subacut.
Pemeriksaan potong beku (VC=Varies Coupe)

Pemeriksaan potong beku pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk


membedakan suatu keganasan atau bukan, dilakukan pada saat operasi.
o Bila jinak (VC negatif) maka operasi cukup dilakukan lobektomi
subtotal
o Sel ganas (VC positif) maka operasi dilanjutkan tiroidektomi total atau
tiroidektomi subtotal tergantung kondisi dan indikasi penderita.

Pemeriksaan paraffin block (PA=Patologi anatomi)

Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan


patologi anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta
mengetahui jenis kelainan hitopatologi dari nodul tiroid
 Ultrasonography

Menggunakan gelombang suara untuk membuat gambaran dari bagian


tubuh.
USG dapat membantu menentukan apakah nodul tiroid padat atau berisi
cairan. USG juga sangat sensitif untuk menentukan ukuran dan jumlah
nodul di tiroid, volume dari nodul tiroid, mendeteksi jaringan kanker
tiroid residif, sebagai pemandu dalam menentukan lokasi saat FNAB

• Computerised Tomography

Membantu menentukan lokasi dan ukuran kanker tiroid dan apakah mereka
telah menyebar ke daerah-daerah di dekatnya. CT scan dapat melihat
penyebaran tumor ke organ yang jauh seperti paru-paru
Klasifikasi TNM
T (Tumor primer)
 Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

 T0 Tidak didapat tumor primer

 T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

 T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm,
masih terbatas pada tiroid
 T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau
tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal
(misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)
 T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul
tiroid hingga menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakea,
esophagus, n.laringeus rekuren
 T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra atau melapisi arteri karotid atau
pembululuh darah mediastinum

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4


• T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable
• T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable
N (Kelenjar getah bening regional)
 Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
 N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
 N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
 N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening (pretracheal, paratracheal, dan
relaryngeal/Delphian)
 N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau
mediastinum posterior
M (Metastasis jauh)
 Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
 M0 Tidak terdapat metastasis jauh
 M1 Terdapat metastasis jauh
Klasifikasi TNM The American Joint
Committee on Cancer (AJCC)
Tumor papiler dan folikuler tiroid (umur < 45tahun):
Stage T N M
I Any T Any N M0
II Any T Any N M1

Tumor papiler dan folikuler tiroid ; diferensiasi (umur ≥ 45tahun):


Stage T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
III
T1-3 N1a M0
T1-3 N1b M0
IVA
T4a N0, N1 M0
IVB T4b Any N M0
IVC Any T Any N M1
Karsinoma anaplastik (semua karsinoma anaplastik pada
stage IV):

Stage T N M
IVA T4a Any N M0
IVB T4b Any N M0
IVC Any T Any N M1
Karsinoma meduler (semua kelompok umur):
Stage T N M
I T1 N0 M0
II T2, T3 N0 M0
III T1-T3 N1a M0
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
IVA
T3 N1b M0
T4a N1b M0
T4a N0, N1b M0
T1-T4a N1b M0
IVB T4b Any N M0
IVC Any T Any N M1
Penatalaksanaan
Pembedahan
Indikasi pembedahan yaitu :
• hasil pemeriksaan sitologi ganas, curiga ganas, ataupun neoplasma
folikular
• adanya nodul tiroid dengan tanda invasi lokal seperti serak, terfiksir,
dan adanya pembesaran KGB servikal
• adanya nodul tiroid pada pasien usia dibawah 20 tahun atau lebih 50
tahun
• nodul tiroid dengan pasien riwayat mendapat terapi radiasi pada daerah
leher
• adanya struma multi-nodular dengan gejala penekanan seperti disfagia,
serak, gangguan bernafas terutama saat berbaring
 Konsensus yang sering dipakai yaitu sistem AMES (age,
metastasis, extent, size) yang membagi pasien kedalam
faktor resiko tinggi dan rendah
Pada resiko rendah dilakukan bedah konservatif seperti
lobektomi atau ismolobektomi
Pada faktor resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total

Terapi adjuvan
• Dilakukan pada kasus kanker tiroid dengan faktor resiko
tinggi yang sudah dilakukan tiroidektomi total
• Indikasi lainnya ialah untuk mematikan lesi metastasis
karsinoma tiroid
• Tujuannya untuk memaksimalkan angka bebas penyakit dan
menurunkan kemungkinan rekurensi serta meningkatkan
harapan hidup
Prognosis
Penentuan prognosis dan manajemen karsinoma
tiroid berdiferensiasi baik dibuat berdasarkan
beberapa faktor :
 AMES : Age, Metastasis, Extent, Size
 AGES : Age, Grading histologis, Extent, Size
 MACIS : Metastasis, Age, Complete Excision, Size
 MSKCC : Tumor factors & Patient factors
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn HH
 Umur : 57 th
 Tanggal lahir : 07-01-1961
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Buruh
 Pendidikan : STM

 Alamat : Jalan Pahlawan Kerja Gg Dami 3 No. 159

 Status : Menikah

 Agama : Islam

 Masuk RS : 08-01-2018
ANAMNESIS
Keluhan utama
Benjolan pada leher yang semakin membesar sejak 1 tahun 3 bulan yang lalu

Riwayat penyakit sekarang


+ 1 tahun 3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan muncul benjolan di leher sisi kiri. Benjolan berjumlah 1 buah,
sebesar kelereng. Benjolan lama-lama bertambah besar. Benjolan tidak disertai nyeri teraba keras dan sulit
digerakkan. Keluhan adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan gangguan menelan, perubahan suara,
sesak napas dan nyeri tenggorokan tidak ada. Keluhan sesak saat beraktifitas, berdebar-debar, kelelahan,
berkeringat banyak, penurunan atau kenaikan berat badan yang signifikan tidak ada. Pasien lebih suka dengan
keadaan dingin dan nafsu makan meningkat. BAB dan BAK normal.
Pasien berobat kepengobatan alternatif di kota Pekanbaru dan dikatakan pasien kelebihan makanan
berpenyedap atau ajinamoto. Pasien diberikan obat kapsul dan menjalani pengobatan selama + 2 bulan namun
benjolan di leher tetap bertambah besar.
+ 1 tahun 1 bulan SMRS, Benjolan dirasakan semakin membesar. Benjolan berukuran sebesar kepalan tangan
dewasa. Benjolan tidak disertai nyeri teraba keras dan sulit digerakkan. Pasien juga mengeluhkan muncul
benjolan baru pada leher sisi kanan. Benjolan sebesar telur puyuh tidak nyeri dan dapat digerakkan.
Keluhan demam, gangguan menelan, perubahan suara, sesak napas dan nyeri tenggorokan tidak ada.
ANAMNESIS
 Pasien memeriksakan diri ke RS Syafira ke Dokter Bedah Umum dan di Rujuk Ke RSUD Arifim
Achmad ke spesialis onkologi. Dilakukan biopsi dan pemeriksaan CT Scan pada pasien dan
didapatkan hasil ganas. Pasien direncanakan operasi namun pasien tidak mau karena takut dan
keputusan keluarga.
 6 bulan SMRS, pasien berobat ke pengobatan alternatif di Banten sebanyak 2 kali. Dilakukan
pengirisan pada benjolan dan penyedotan darah. Pasien juga diberikan obat makan namun
benjolan tetap semakin membesar. Keluhan gangguan menelan, perubahan suara, sesak napas dan
nyeri tenggorokan tidak ada. Keluhan sesak saat beraktifitas, berdebar-debar, kelelahan, berkeringat
banyak, penurunan atau kenaikan berat badan yang signifikan tidak ada. Pasien lebih suka dengan
keadaan dingin dan nafsu makan meningkat. BAB dan BAK normal.
 2 bulan SMRS, benjolan semakin membesar dan disertai dengan keluhan gangguan menelan,
perubahan suara menjadi parau dan gangguan pernapasan. Benjolan baru dirasakan muncul di
leher sisi kiri di belakang benjolan lama. Benjolan sebesar telur puyuh tidak nyeri dan sulit
digerakkan. Pasien kembali berobat ke RS Syafira dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Dilakukan
proses pemeriksaan ulang kepada pasien hingga direncanakan operasi pada bulan Januari 2018.
Faktor REsiko
 Usia 57 tahun
 Jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung garam
 Riwayat benjolan pada leher dalam keluarga (Ibu Kandung
Pasien)
 Terpapar radiasi (-)
Riwayat pengobatan
 Pengobatan alternatif di kota Pekanbaru
 RS S (Dokter Bedah Umum)
 RSUD Arifin Achmad ( Dokter spesialis onkologi ) : biopsi
(15/11/16) Kesan Carcinoma Thyroid Metastase KGB Colli
 Pengobatan alternatif di Banten
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat benjolan di leher dalam keluarga (ibu kandung)
Riwayat penyakit dahulu
 Tidak pernah memiliki keluhan timbul benjolan sebelumnya
Riwayat penyakit lain
 Penyakit DM (-)
 Penyakit hipertensi (-)
 Penyakit asma (-)
 Penyakit asam urat (-)
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang buruh, sudah menikah dan memiliki 3 orang
anak. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang manis
berlemak dan berpengawet. Kebiasaan merokok (+),
alkohol(-), olah raga (+).
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : Tampak sakit sedang
Skala karnofsky : 80 (tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal)
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan gizi : BB 80 kg, TB 178 cm, IMT 24,9(Overweight)
Tanda tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Frek.nafas : 24x/menit
Nadi : 68x/menit, reguler, pengisian cukup,
Suhu : 36,8 derajat celcius
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Kepala Leher Paru
 Inspeksi : bentuk dinding dada normal,
 Mata : konjungtiva pucat (-/-),
gerakan dinding dada simetris kiri dan
sklera ikterik(-/-) pupil isokor, kanan
reflek cahaya +/+, exopthalmus  Palpasi : vocal fremitus simetris normal
(-), lid retraksi (-), gerak bola kanan dan kiri
 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
mata dalam batas normal
 Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/- dan
 Hidung : napas cuping hidung (-) wheezing -/-
Jantung
 Mulut : bibir pucat (-)  Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba SIK V linea
 Leher : status lokalis
midklavikula sinistra
 Perkusi : batas jantung kanan linea
parasternalis dextra dan batas jantung
kiri linea midklavikula sinistra
 Auskultasi : S1 (+) S2 (+) murmur (-)
gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
Abdomen
 Akral hangat
 Inspeksi : sedikit cembung
 CRT < 2 detik
skar(-)
 Edema (-)
 Auskultasi : bising usus  Palmar eritema (-)
(+)10x/i
 Postural tremor (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-),
 Tangan keringat (-)
hepatospleinomegaly (-)
 Perkusi : timpani (+)
Kalenjar Limfe
Terdapat pembesaran kalenjar limfe
regio colli
Skor : 1 (Tidak ada hipertiroid)

Indeks Wayne
No Gejala Ada Tidak No Gejala Nilai

1 Sesak saat kerja +1


1 Tiroid teraba +3 -3
2 Berdebar +2
2 Bising tiroid +2 -2
3 Kelelahan +2
3 Eksoftalmus +2 -

4 Gerak bola mata +1 - 4 Suka udara panas -5


tertinggal
5 Suka udara dingin +5
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Keringat berlebihan +3
6 Tremor jari +1 -

7 Tangan panas +2 -2

8 Tangan basah +1 -1 7 Gugup +2

9 Fibrilasi atrial +4 - 8 Nafsu makan naik +3


10 Nadi teratur    
9 Nafsu makan turun -3
<80 x/menit - -3
80-90 x/menit - - 10 Berat badan naik -3
>90 x/menit +3 -
11 Berat badan turun +3
Status Lokalis
Regio colli sinistra
Inspeksi :
Tampak benjolan sebesar bola voli,
warna kulit sama dengan sekitarnya,
permukaan berbenjol benjol, ukuran
19cm x 13,5cm x 13cm, tidak ada
scar, hematom, jejas, perubahan
warna kulit. Terdapat pembesaran
kelenjar limfe lainnya.
Tampak benjolan sebesar ibu jari, warna
kulit sama dengan sekitarnya,
permukaan rata, ukuran 5cm x 3cm x
1cm, tidak ada skar, hematom, jejas,
perubahan warna kulit.
Status Lokalis
Regio colli sinistra
Palpasi :
Teraba benjolan konsistensi padat
dan keras, benjolan terfiksir/ tidak
mengikuti gerakan menelan,
permukaan teraba berbenjol-
benjol , batas tidak tegas, nyeri
tekan (-),
Teraba benjolan konsistensi padat
dan keras, benjolan terfiksir,
permukaan rata , batas tegas, nyeri
tekan (-)

 Auskultasi : bruit (-)

KGB : terdapat pembesaran KGB


colli sinistra
Status Lokalis
Regio colli ( tiroid lobus dekstra )
Inspeksi :
Tampak perluasan benjolan dari
leher kiri. Tampak benjolan sebesar
telur puyuh, warna kulit sama dengan
sekitarnya, permukaan rata, ukuran 3cm
x 2cm x 1cm, tidak ada skar, hematom,
jejas, perubahan warna kulit.
Palpasi :
Teraba benjolan konsistensi padat
dan keras, benjolan terfiksir, bergerak
saat menelan, permukaan teraba
berbenjol-benjol , batas tidak tegas,
nyeri tekan (-)
Teraba benjolan konsistensi padat
dan keras, benjolan terfiksir, permukaan
berbenjol-benjol , batas tegas, nyeri
tekan (-) Auskultasi
  : bruit (-)
KGB : terdapat pembesaran KGB colli
Resume
 Tn HH, 57 tahun, mengeluh ada benjolan di leher depan sisi kiri sejak 1
tahun 3 bulan yang lalu dan lama-kelamaan semakin membesar. Benjolan
tidak terasa nyeri, sewarna kulit dan ikut bergerak saat pasien menelan. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan skor karnofsky 80 dan indeks wayne 1 (tidak
hipertiroid). Status lokalis terdapat 2 benjolan di leher sisi kiri dan 2
benjolan di sisi kanan. Warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya,
permukaan rata,hematoma(-), scar (-).Benjolan I di leher sisi kiri teraba
padat, keras, tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika menelan,
permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas dengan ukuran 19cm x
13,5cm x 13cm. Benjolan II di leher sisi kiri teraba padat, keras, tidak nyeri
jika ditekan, terfiksir, permukaan rata, batas tegas dengan ukuran 5cm x
3cm x1cm. Benjolan I di leher sisi kanan merupakan perluasan benjolan leher
kiri. Benjolan II di leher sisi kanan teraba padat, keras, tidak nyeri jika
ditekan, terfiksir, permukaan rata, batas tegas dengan ukuran 3cm x 2cm
Diagnosis Kerja
 Karsinoma tiroid sinistra tipe Susp Anaplastik
Stadium IVA (T4aN1bMx)

DIAGNOSIS BANDING
• Limfoma Maligna
Usulan pemeriksaan
penunjang
 Darah rutin
 Kimia Darah
 Fungsi Tiroid
 Foto toraks
 CT Scan Leher
 Histologi
Hasil-hasil pemeriksaan
penunjang
Darah rutin (30-11-2017) Tiroid(04-01-2018) Kimia Darah(30/11/2017)
Hb : 12,4 g/dL Total T3 : 1,7 nmol/l Glukosa : 118 mg/dl
Ht : 35,3 % Total T4 : 61,56 nmol/l Glukosa 2 jampp: 219mg/dl
TSH : 1,41uUl/ml Ureum : 31 mg/dl
WBC : 8360/UL
Creatinin : 0,98 mg/dl
PLT : 306.000/UL
AST : 24 U/L
Foto toraks 05/12/17 : susp metastase intrapulmonal ALT : 17 U/L
Histologi 18/11/16 : carcinoma tiroid metastase KGB colli
CT Scan Leher tanpa dan dengan kontras ( 23/12/2017 ) :
Kesan : Susp. Ca thyroid sinistra. Tumor meluas ke mediastinum anterior.
Pembesaran kalenjar limfe multipel regio colli.
Diagnosis akhir onko
Karsinoma tiroid sinistra tipe Susp Anaplastik
Stadium IVA (T4aN1bMx)
Rencana penatalaksanaan
Total tiroidektomi
RND
Prognosis
 Dubia at malam
pembahasan
Pasien berjenis kelamin laki-laki, hal ini tidak sesuai literatur yang menyatakan
karsinoma tiroid lebih sering terjadi pada wanita

Pasien berusia 57 tahun, sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyatakan bahwa
karsinoma tiroid dapat mengenai seluruh kelompok usia dan frekuensinya meningkat
setelah usia diatas 50 tahun.

Pasien datang dengan benjolan multipel pada regio coli sinistra et dekstra yang sudah
lama disadari sejak 1 tahun 3 bulan yang lalu yang awalnya sebesar kelereng dan
membesar secara progresif dalam satu tahun terakhir menjadi sebesar bola voli. Hal ini
sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyebutkan nodul tiroid ganas khususnya
karsinoma aplastik cepat membesar.
pembahasan
Pasien memeriksakan diri karena benjolan yang semakin membesar dan tidak ada perbaikan walau
telah berobat ke pengobatan alternatif. Pasien memeriksakan diri ke Dokter Bedah Umum di
sebuah rumah sakit dan di Rujuk Ke RSUD Arifin Achmad ke spesialis onkologi.

Dilakukan biopsi dan pemeriksaan CT Scan pada pasien dan didapatkan hasil ganas. Pasien
direncanakan operasi namun pasien menolak karena takut dan keputusan keluarga. Pasien
melanjutkan pengobatan alternatif ke Banten namun benjolan tetap semakin bertambah besar.

Keluhan benjolan yang semakin membesar dan muncul benjolan baru disertai gangguan menelan,
perubahan suara menjadi parau dan gangguan pernapasan. Pasien memutuskan untuk kembali
berobat ke Rumah Sakit.

Pasien juga mengakui orang tua pasien pernah mengalami keluhan yang sama.

Hal ini sesuai dengan kecurigaan pada nodul tiroid bersifat ganas jika memiliki riwayat keluarga
dengan kanker tiroid, terdapat keluhan disfagia, sesak nafas, perubahan suara, nodul soliter,
pertumbuhan cepat dan konsistensi keras.
pembahasan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul multipel yang tidak berbatas
tegas ,permukaan tidak rata, konsistensi keras dan pembesaran KGB regional yang
sesuai dengan gambaran malignansi. Pada palpasi massa tumor terfiksir dan tidak
bergerak saat pasien menelan, tidak didapatkan adanya nyeri tekan yang sesuai
dengan literatur bahwa jika sudah terdapat infiltrasi ke jaringan sekitar akan
menyebabkan tumor terfiksasi dan tidak ikut dengan gerakan menelan.

Dari pemeriksan penunjang yaitu pemeriksaan sitologi dari FNAB didapatkan


kesimpulan karsinoma tiorid telah metastasis ke KGB Colli namun jenis sel
karsinoma belum dapat ditentukan. Dari pemeriksaan Foto Thorax dicurigai tumor
sudah bermetastasis ke intrapulmonal. Dari pemeriksaan CT-Scan Leher
didapatkan kesan Susp. Ca thyroid sinistra, tumor meluas ke mediastinum anterior
dan terdapat pembesaran kalenjar limfe multipel regio colli. Dari pemeriksaan
laboratorium fungsi tiroid, didapatkan kadar TSH, T3 dan T4 normal.
pembahasan

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan


laboratorium, radiologi dan biopsy aspirasi jarum halus maka diagnosis
pasien ini adalah karsinoma tiroid tipe susp. analpastik Anaplastik
Stadium IVA (T4aN1bMx)

Prognosis pada penyakit ini tergantung pada ukuran tumor, tipe tumor,
tingkatan tumor, perpindahan sel, status nodus limfatikus, invasi
limfatik atau vaskuler, status reseptor hormone, dan indikator
prognostik lainnya.
TERIMA KASIH