Anda di halaman 1dari 42

ISU DIET MUTAKHIR PADA

PASIEN PERIOPERATIF

Tubagus Odih
Sub Bag Bedah Anak
FK-UNRI/RS Arifin Akhmad
Pekanbaru
PENDAHULUAN

 PADA UMUMNYA KELAINAN – KELAINAN DIBAGI


ATAS :(1) RADANG/ INFEKSI, (2) CACAT BAWAAN
/ KONGENITAL
(3) NEOPLASMA (4) TRAUMA (5) DEGENERATIF

 PERKEMBANGAN TEKNOLOGI MUTAKHIR :


NUTRISI KLINIK - ENTERAL, PARENTERAL
NUTRISI

 HUBUNGAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS


DENGAN DIAGNOSIS DINI SERTA PENANGANAN
SEGERA SECARA BENAR DARI DOKTER,
FARMASIS, PARAMEDIS, DIETETIS
ASPEK UMUM
 MEDICAL PROBLEM

 SURGICAL PROBLEM:

- ELEKTIF
-ACUTE
/ EMERGENCY
AKUT ABDOMEN
 ILEUS
 STRANGULASI
 PERITONITIS
 PERDARAHAN
 KOMBINASI-TRAUMA

 ILEUS: PROBLEM
KOMPRESI-DEHIDRASI DAN
INFEKSI
HIGH GIT OBSTRUCTION
 GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION
- HPS ( HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS )
- ANTHRAL WEB

- PYLORIC MUCOSA PROLAPS


 DUODENAL OBSTRUCTION
- ATRESIA/STENOSIS DUODENUM
- PANCREAS ANNULARE
- LADD`S MEMBRANE
MECHANICAL LOWER GIT
OBSTRUCTION

 MECONIUM ILEUS
 MECONIUM PLUG SYNDROME
 NEONATAL SMALL LEFT COLON SYN DROME
 MALROTATION WITH VOLVULUS
 INCARCERATED HERNIA
 JEJUNOILEAL ATRESIA
 COLONIC ATRESIA
 INTESTINAL DUPLICATION
 INTUSSUSCEPTION
 NEC
 OMPHALOCELE
 GASTROSCHIZIS
MEGACOLON CONGENITAL
(HIRSCHSPRUNG DISEASE)
PROBLEM PERIOPERATIF
 UNDERLYING DISEASE :
- EMERGENSI KASUS BEDAH DIGES-
TIF, KANKER, NEONATUS, ORANG
TUA DG DM, HIPERTENSI,PENYA-
KIT HATI DAN GINJAL
 MALNUTRISI : MARASMIK, MARAS-
MIK-KWASHIORKOR, KWASHIORKOR
Gangguan Cairan, Elektrolit dan
Asam-Basa Perioperatif
 Preoperatif
 Puasa terlalu lama
 Kehilangan cairan/elektrolit
 Asam-basa (Asidosis/alkalosis metabolik)
 Durante operatif
 Kehilangan cairan/elektrolit
 Asam-basa (Respiratorik & Metabolik)
 Postoperatif
 Kehilangan cairan (NGT,drain)
 Iatrogenik
TIGA STABILITAS :

 CAIRAN DAN ELEKTROLIT


 ASAM – BASA
 SUHU
Dehidrasi
 Kekurangan cairan akibat puasa
 Kebutuhan cairan perjam x lama puasa
 Rehidrasi
 Tanda syok (atasi syok segera)
 Sisa cairan rehidrasi diberikan
 Isotonik : cepat (<8 jam)
 Hipertonik : lambat (48 jam)
 Kalium diberikan bila perfusi ginjal baik
Dehidrasi
 Derajat dehidrasi
 Ringan 5%
 Sedang 10%
 Berat 15%
 Jenis dehidrasi
 Isotonik (Na 130 – 150 mEq/L)
 Hipotonik (Na <130 mEq/L0
 Hipertonik (Na >150mEq/L)
Monitoring Sign and symptoms of dehydration

Assessment Mild (5%) Moderate (10%) Severe( 15%)


Vital sign Normal Increased Tachycardia
Heart rate Normal Increased >130/min
Respiratory Normal Normal tachypnea
rate Normal 2 – 3 second Hypotensive systolic <80
Blood pressure Alert Irritable >3 seconds
Pale Ashen Lethargic
Capillary refill Normal Poor Mottled
Warm Cool Tenting
Mental Status Normal Dry Cool,clammy
Skin Flat Depressed Doughy
Color Dry Very dry Sunken
Turgor ± tears no tears Parched
Temperature Normal Darkened Sunken
Texture sunken Soft Intense if cons- cious
Fontanelle Increased Intense Minimal
Mucous membrane Normal Decreased very
Eyes concentrated concentrated
Thirst
Urine Output
TERAPI NUTRISI PARENTERAL
 EBB PHASE :-HIPOVOLEMIA
- CAIRAN RESUSITASI RL/ ASERING
 FLOW PHASE : NORMOVOLEMIA
CAIRAN NUTRISI:
 KH : D5, D10
 PROTEIN : ASAM AMINO 2,5%, 5%,10%
 LEMAK : LIPID 20%
 ELEKTROLIT: KAEN I B, 3A, 3B
 MINERAL
Replacement therapy
 NGT atau drain
 Third-Space Loss
 The Quadrant Scheme (“educated guesses”)
 Setiap kuadran abdomen = + ¼ maintenance
 Disesuaikan dengan pantauan keluaran urin.
 Trauma bedah
 Ringan : + 1 – 2 ml/kg/jam
 Sedang : + 4 ml/kg/jam
 Berat : + 6 ml/kg/jam
 Kehilangan cairan diganti dengan komposisi
hampir sama
DASAR PEMBERIAN NUTRISI
PARENTERAL

 IMBANG PROTEIN POSITIP


 PERHITUNGAN ENERGI:
RUMUS HARRIS BENEDICT: (kcal/hari)
BEE Pria =66,5+13,8xBB(kg)+T(cm)-6,8xU(th)
BEEWanita=65.5+9,5xBB(kg)+1.8xT(cm)-4,7xU(th)
 MALNUTRISI : AEE = 1,2 X BEE
 STRESS FAKTOR : PUASA = 0,85-1.00
AEE = BEE X STRESS FAKTOR X1,25

BEE=Basic Energy Expenditure


AEE=Actual Energy Expenditure
NUTRISI ENTERAL
NUTRISI PARENTERAL
PROGRAM CAIRAN-TERAPI
PARENTERAL
( 6 JAM )

 JUMLAH CAIRAN
 JENIS CAIRAN
 CARA PEMBERIAN CAIRAN
 EVALUASI-MONITORING
JUMLAH CAIRAN:

1. Defisit cairan / dehidrasi


a. Dehidrasi Ringan : 5% ( 50ml/kgbb x TBW )
b . Dehidrasi Sedang : 10% (100ml/kgbb x TBW )
c. Dehidrasi Berat : 15% (150ml/kbbb x TBW )
* Tonisitas darah:Hipotonis,isotonis,hipertonis
2. Maintenance
Neonatus: 24 jam post operatif dikurangi 30%
3. Perkiraan cairan hilang dalam 24 jam
( on going loss )

2&3 modification to Fluid intake ( see table )


KOMPOSISI KIMIA TUBUH
PRIA UMUR 40 TAHUN
LEMAK(TG):15 Kg
Subkutan
Intermuskular LEMAK
Intraabdomen
Intratorakal

PROTEIN:12,8 Kg

MINERAL & GLIKOGEN


4,2 Kg MASSA TUBUH
NON LEMAK
73 % AIR
AIR 42,1 KG

(Data dari Beddoe


dkk 1984)
TOTAL BODY WATER ( ASHCRAFT )

UMUR %

Gestasional – 12 minggu 94
12 minggu – 32 minggu 80
Aterm
3-5 hari 78
-3 – 5
Neonatus 75 - 80
Children 65 - 75
Young Man 60
Young Woman 50
Over 60 years man 50
Over 60 years women 45
MAINTENANCE ( ASHCRAFT )

* Daily Fluid Requirements

Weight Volume

Premature (< 2kg ) 150 ml / kg


Neonatus & infant (2-10 kg ) 100ml/kg for first 10kg
Infant & children (10-20kg ) 1000ml+50ml/kg over 10 kg
Children ( > 20 kg ) 1500ml+20ml/kg over 20 kg
Maintenance therapy
 Jumlah cairan menurut Holliday – Segar
 100/50/20 ml/Kg/hari atau
 4/2/1 ml/kg/jam
 Elektrolit
 Na : 3 – 4 mEq/kg/hari
 K : 2 – 3 mEq/kg/hari
 Cl : 3 – 4 mEq/kg/hari
TABLE : MODIFICATION TO FLUID INTAKE

Decrease Adjustment

Humidified Inspired air X 0.75


Basal state (eg pa ralysed ) X 0.7
High ADH (IPPV,brain injury ) X 0.7
Hypothermia - 12 % per C
High room humidity x 0.7
Renal failure x 0.3 (+urine output )
Increase
Full activity + oral feeds X 1.5
Fever + 12 % per C
Room temperature > 31 C + 30 % per C
Hyperventilation X 1.2
Neonate - preterm (1-1.5 kg ) X 1.2
- radiant heater X 1.5
- photo terapy X 1.5
Burn - first day + 4% per 1%
area burn
- Subsequently + 2% per 1%
area burn
ADH : antidiuretic hormone
IPPH : intermittent positive pressure ventilation

INSENSIBLE WATER LOSS

Umur Neonatus /kgbb/hr Umr /kgbb/hr


Udara bebas tanpa kelembaban 28 cc Bayi 50-60 cc
Humidified isolette 14 cc Anak 40 cc
Pemanasan 40 - 45 cc Remaja 30 cc
STANDART PAEDIATRIC

MAINTENANCE SOLUTION

UMUR LAR.KRISTALOID
1-2 hari D10% ( tak boleh elektrolit )
3-7 hari D5% NaCl 0,18 % *
< 1 th D5% NaCl 0,225 % *
< 10 th D5% NaCl 0,45 % *
* Tambahkan Maintenance KCl 7,5 %
Useful Intravenous Solutions Commercially
Available

Solution Dextrose Na Cl K Lactate Ca


gm/l mEq/l
D5 % 50 - - - - -
D10 % 100 - - - - -
N/1-D5 50 154 154 - - -
N/2-D5 50 77 77 - - -
N/4-D5 50 38.5 38.5 - - -
N/5-D5 50 31 31 - - -
RL - 130 108.7 4 28 2.7
Aminofusin Paed - 30 10 25 - 10
Intra Lipid 10 % - - - - - -
KOMPOSISI LARUTAN KA EN DAN ASERING

KOMPOSISI ELEKTROLIT ( mEq/L )


NAMA PRODUK OSMOLARITAS Na+ Cl- K+ Ca++ Asetate Lactate- Glukosa Kalori KEMASAN
mOsm/L Kcal/L
KaeN 1 B 282 38.5 38.5 37.5 150 500
KaeN 3 A 290 60 50 10 20 27 108 500
KaeN 3 B 290 50 50 20 20 27 108 500
KaeN MG3 695 50 50 20 20 100 400 500
500/1000
Asering 273.4 130 108.7 4 2.7 28 500
KASUS :

 PASIEN BAYI USIA 40 HARI(BB 4KG)


DENGAN ILEUS DISERTAI DEHIDRASI BERAT
DAN FEBRIS SUHU 400C, ASIDOSIS
METABOLIK DAN ANEMIA. HASIL LAB.HB
8G%, ALBUMIN 2 G/DL, K+ 2 MEQ/L, NA+
160 MEQ/L, TROMBOSIT 50000 MM2/DL.
TERANGKAN PENATALAKSANAAN LENGKAP ?
Kasus 1
By laki-laki 3minggu, berat 4 kg ,ileo-ileostomi karena
malrotasi (volvulus),cairan keluar dari penghisap
orogastrik 75 ml, hematokrit 40v%, urine 120 ml.

 Maintenance:
 Air :100ml/hari/kg x 4 kg = 400 ml/hari
 Na dan Cl : 3 mEq/kg/hari = 12 mEq
 K : 2 mEq/kg/hari = 8 mEq
 Replacement (orogastrik)
 Air : 75 ml
 Na: 70mEq/l = 5 mEq
 Cl: 100mEq/L = 7,5 mEq
 K : 10mEq/L = 1 mEq
 Replacement (third-space loss)
 4 kuadran = 4 x ¼ maintenance = 400 mL
Kasus 1
Maintenance Orogastrik Third-space

Air (ml) 400 75 400

Na (mEq) 12 5

Cl (mEq) 12 7,5

K (mEq) 8 1

Cairan 400 ml 75 ml 400 ml RL


D5/0,25NS + D5/0,5 NS + atau
8 mEq KCl 1 mEq KCl D5/RL
Kasus 2.
Anak laki, 5 tahun, 20Kg 3 hari pascabedah
splenektomi, kehilangan cairan orogastrik 24 jam
sebelumnya 800 ml, urin 1200 ml

 Maintenance
 Air 100/50/20 ml/kg/hari = 1500 ml
 Na 60 mEq/hari
 Cl 60 mEq/hari
 K 20 mEq/hari
 Orogastric loss
 Air 800 ml
 Na 56 mEq/800ml
 Cl 80 mEq/800ml
 K 8 mEq/800ml
 Third-space Loss
 Tidak ada
Kasus 2
Maintenance Orogastrik Third-space

Air (ml) 1500 800 0

Na (mEq) 60 56

Cl (mEq) 60 80

K (mEq) 20 8

Cairan 1500 ml 800 ml 0


D5/0,25NS + D5/0,5 NS +
20 mEq KCl 8 mEq KCl
LUKA BAKAR
LUKA THERMAL /
COMBUSTIO
/ BURN
KASUS MERAPI
TIGA FAKTOR YANG HARUS
DIKETAHUI PADA LUKA BAKAR :
 ETIOLOGI : Suhu panas ( api,uap,air ),Suhu
dingin
( Frost bite ), listrik, kimia ( asam –basa ),
radiasi
 KEDALAMAN :

- Grade I : superficial Skin Burn


- Grade II : Partial Thickness Skin Burn
- Grade III : Full Thickness Skin Burn
 LUAS LUKA BAKAR :

- Dewasa – rule of nine


- Anak – Lund & Browder
PENANGANAN
 Pre hospital :
- Stop –drop –roll,menghilangkan heat restore(bila
< 2 menit)
 Resusitasi A – B – C

A. Curiga trauma inhalasi : bila kejadian di ruang


tertutup atau bila bulu hidung terbakar
ET lebih baik daripada Tracheostomy
B. Luka bakar pada dinding dada : Escharotomy
C. Formula Baxter
- Dewasa infus RL : 4 cc x BB(kg) x LB(%)
- Anak infus RL/Asering :
Modifikasi Baxter : a. 2 cc x BB(kg) x LB(%)
b. maintenance
c. kenaikan suhu
INDIKASI RAWAT INAP
 L B Derajat II : > 15% Dewasa

> 10% Anak/


Geriatri
 LB Derajat III : > 10% Dewasa

 Listrik / Kimia

 L B daerah muka, tangan, genital,


perineal
 L B dengan kelainan lain/ trauma lain

yang berat
PERAWATAN LUKA
 Derajat satu :
 Derajat dua : Cuci Na Cl (500cc) + Savlon(5cc)

Sofratul, kassa steril(biarkan 1


minggu)
 Derajat tiga : Cuci NaCl 500cc + Savlon 5cc

Debridement tiap hari


Dermazin / Burnazin :
( Silver Sulfadiazin ) tiap hari
k/p Escharectomy + Skin Graft
 Antibiotik broad spektrum

 Analgetik k/p morfin