Tromboembolismo pulmonar

Dra. Gabriela López Villouta

Medico en formación Medicina Interna-
Infectología
Factores de riesgo
estasis

Lesión
hipercoagul
endotelial
abilidad
 Epidemiología
• TAC en 1990s  aumenta incidencia
• Incidencia general: mayor en ♂ que en ♀ (56
versus 48 cada 100.000, respectivamente)
• Incidencia sube con edad, mas en ♀
• En USA corresponde a 100.000 de muertes
anuales, lo que equivale a 0.5 de todas las
muertes. En Europa 300.000 anuales.
Síntomas y signos
Manejo clínico: Scores de P
Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-1052.
 Dímero D
• producto de degradación de la fibrina
presente en el trombo, que se genera cuando
esta es proteolizada por la plasmina
• En pacientes normotensos con probabilidad
de TEP baja o intermedia, un dímero D de alta
sensibilidad (≥ 95%) negativo (< 500 ng/mL)
excluye el diagnóstico de TEP.
OBJECTIVO: Validar prospectivamente si es que el corte de Dimero D ajustado por edad
(definido por edad x 10 en pacientes mayores de 50 a) es asociado con una mayor
especificidad dg en ese grupo etario

INTERVENCION: score  dimero D < 500 no se trata

dimero D entre 500 y corte para la edadno se trata
dimero D >corte por edad ANGIOTAC

RESULTADOS:
Cohorte 33 46 pactes.Entre los 766 pacientes de 75 o mas anos, 673 tenian una
probabilidad clinica no alta. Según el dimero D, el uso del punto de corte ajustado por
edad (en lugar del punto de corte ≪estandar≫ de 500 μg/l) aumento el numero de
pacientese n los que se podia excluir la EP de 43 (6,4%; intervalo de confianza
del 95% [IC95%], 4,8-8,5%) a 200 (29,7%; IC95%, 26,4-33,3%), sin
ningún hallazgo falso negativo adicional
Emergency Diagnostic Workup for Suspected Pulmonary Embolism in a Patient with Hypotension
or Shock.

Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813.

Factor pronóstico
• Sociedad cardiológica europea
bajo riesgo(<1%) se puede considerar
tratamiento ambulatorio
Intermedio (3 a 15%) hospitalizar

Considerar alto riesgo inmediato: HDN INESTABLE

 Otras
Tratamiento alternativas!

1.-Cancer activo,
2.-embolismo
pulmonar no
provocado,
3.tromboembolismo
recurrente
 Tratamiento del TEP en fase inicial
(fase aguda y hasta completar 3-6
meses)
inestabilidad HDN (TEP de alto riesgo) o
contraindicación para la anticoagulación?

Trombolíticos Filtro de vena

cava
Trombolisis
Trombolisis
• Tiempo: >beneficio dentro de 48 horas -
máximo de 14 días.

• Riesgo :hemorragias.

• Indicaciones: embolia pulmonar que tienen

hipotensión arterial o en shock.

• Si contraindicado: embolectomía quirúrgica de

urgencia
 agentes

Acute Pulmonary Embolism

Stavros Konstantinides, M.D. N Engl J Med
2008;359:2804-13.
 Filtro de la vena cava
• Contraindicación de anticoagulación
• Sangrado mayores durante anticoagulación
• TE recurrente mientras el paciente esta con terapia óptima
• TE masivo
Tiene algun riesgo?
• Migración o embolización del dispositivo
• Fractura del filtro, perforación y trombosis

• y si lo usamos junto a la anticoagulación?

NO RECOMENDADO
 Anticoagulación con HNF, HBPM o
fondaparinux
HNF
• Vía: iv o sc
• Monitorización: TTPA (1,5 a 2,5)
• Quienes?
-pacientes en los que se considera la utilización de
tratamiento fibrinolítico (TEP de riesgo intermedio o alto)
- pacientes con alto riesgo de sangrado que van a
ser anticoagulados.
-clearence <30 ml/min
• HBPM: proceden del fraccionamiento de la HNF por
métodos químicos o enzimáticos. Poseen una elevada
acción anti Xa (superior a la de la HNF).
• Fondaparinux
Que es?
• un pentasacárido sintético que inhibe de forma selectiva el
factor Xa sin inactivar la trombina. Se administra una vez al día
por vía subcutánea a dosis ajustadas al peso corporal, sin
necesidad de monitorización.

• Y si comparamos fondaparinux con HNF?

Comparado con la HNF no se observaron

diferencias en la tasa de recurrencia
tromboembólica (1,3 vs. 1,7% en la fase
aguda), sangrados mayores (1,3 vs. 1,1%) o
mortalidad en los 3 primeros meses de
seguimiento.

Alguna ventaja? no se asocia a trombocitopenia inducida por

heparina
 Anticoagulant Drugs for Initial Treatment of Pulmonary Embolism.

Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813.

 Nuevos anticoagulantes
• El uso de rivaroxaban y apixaban (como
monoterapia) y dabigatran y edoxaban* (como
terapia dual después de 5 a 10 días de terapia
parenteral) en USA y UE para el tto de TVP aguda,
TEP y prevención de TVP ha sido aprovado en base a
varios estudios clínicos en fase III. *Solo en
USA
Nuevos anticoagulantes

No
signficati
vo

-satisfaccion usuaria
-estadia hospitalaria
safety outcome: -satisfacción usuaria
(10.1% vs 11.2%) safety outcome:
No reportado
Cuales son los beneficios?
1. TODOS en grupos de alto riesgo: ancianos, Insuficiente renales, ca
ca activo, tienen no menor eficacia ye igual o menor riesgo de sangrado
1. Rápido inicio de acción
2. Administración oral
3. Farmacocinética y faramacodinamia predecible (sin monitorización)
4. Sin interacciones alimentarias, mínimas con drogas
 Lo nuevo

- EFICAZ: 90% normalizaron hemostasia

- 90 pacientes, mortalidad alta (20 %) atribuida a comorbilidades (la mitad 96 hrs después)
- Malo:sin grupo control
Otros: andexanet alfa FACTOR XA (sin act anticoagulante)
 Bibliografía
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3.-Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of
recurrent pulmonary embolism. A randomized clinical trial
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4.-Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary
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5.-Acute pulmonary embolism: risk assessment, risk stratification and treatment options
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8.-Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. The EINSTEIN–PE
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Los pacientes con tromboembolia pulmonar, uresandia et al arch bronconeumol. 2013;49(12):534–547
•
Y comparadas?

En un metaanálisis que
incluyó 1.951 pacientes de
12 estudios que
compararon la HBPM con
la HNF, las HBPM se
asociaron a menos
recurrencias
tromboembólicas (odds
ratio 0,63; IC 95%: 0,33-
1,18) y menos sangrados
mayores (OR 0,67; IC 95%:
0,36-1,27), sin diferencias
en la mortalidad (OR 1,20;
IC 95%: 0,59-2,45)
Heparina fondaparnux
Dimero d