Anda di halaman 1dari 10

Kasus 2

An. J / 3 thn
IGD : 20.00 wib

• Keluhan utama :
• Os datang diantar ibunya dengan keluhan luka pada bibir
sebelah atas sejak ± 15 menit SMRS.
• Keluhan tambahan :
• Demam (-), batuk (-), sesak napas (-), mual (-), muntah (-), BAB
(n), BAK (n).
Riwayat penyakit sekarang
• Os datang diantar oleh ibunya dengan keluhan luka pada bibir
sebelah atas sejak ±15 menit SMRS. Ibu pasien mengatakan os
terjatuh saat berjalan menuruni tangga dirumahnya. Saat
terjatuh os masih sadar dan tidak pingsan. Os juga tidak
mengalami mual dan muntah.
• Riwayat penyakit : alergi (-)
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital :
• Kesadaran : compos mentis
• KU: tampak sakit sedang
• Tekanan darah : -
• Suhu: 36,9oC
• RR: 28x/menit
• HR: 100x/menit
• BB: 10 Kg
Status generalis
• Kepala : Perdarahan (-), bengkak (-), luka (-)
• Mata : Isokor, CA (-/-),SI (-/-)
• Hidung : Perdarahan (-)
• Telinga : Normotia, perdarahan (-)
• Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-), perdarahan pada bibir
atas (+)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax : dada simetris, retraksi sela iga -, SN Vesikuler, Rh -/-,
Wh -/-; BJ I-II murni reguler, murmur -, gallop -
• Abdomen :
• Inspeksi: Datar, Massa (-), benjolan (-), perdarahan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defens muscular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
• Ekstrimitas : akral hangat, edema (-), CRT< 2 detik
Status lokalis

• Tampak luka robek pada frenulum labium


oris superior dengan diameter ± 0,7cm.
Tepi luka rata, bentuk robekan lurus
memanjang, bengkak (+), kelainan pada
gigi (-), fraktur wajah (-), benda asing
daerah luka (-).
Diagnosis

• Vulnus laceratum at regio labialis oris superior.


Tatalaksana
• GV atau pembersihan luka
• Jahit situasional sebanyak 1 jahitan
• Pemberian ATS – tetagam intramuskular 1 ml (250 iu).
Sekian dan Terimakasih 

Anda mungkin juga menyukai