Anda di halaman 1dari 16

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN


ET CAUSA LUMBAR SPINAL STENOSIS

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

Disusun Oleh:
Lea Rahmadinia, S.Ked (J 510181096)
Lintang Ayu Rosifah, S.Ked J 510181097)
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karanganyar

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2018


II. Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri punggung bagian bawah terus menerus.

Riwayat Penyakit sekarang


• Ny.S 51 tahun datang ke poli rehabilatasi medik dengan keluhan nyeri punggung
bawah
• Onset : Dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu.
• Lokasi : Punggung bawah sampai pantat
• Sifat : Hilang timbul selama 2 tahun, beberapa hari ini bertambah dan terus
menerus
• Jenis : Seperti ditusuk-tusuk dan menjalar
• Pemberat : Aktivitas dalam waktu lama (berdiri, duduk, berjalan)
• Peringan : Tidur terlentang
• Kronologi : Pasien mulai merasakan nyeri 1 tahun setelah mengalami menopause
• Riwayat pengobatan sebelumnya : RSUD karanganyar dan PKU karanganyar tetapi
belum ada perbaikan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat serupa : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
• Riwayat trauma : Disangkal
• Riwayat sakit paru : Disangkal
• Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
• Riwayat kelainan tulang belakang : Disangkal
• Riwayat hipertensi : Diakui
• Riwayat diabetes melitus : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat dislipidemia : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


• Riwayat penyakit serupa : Disangkal
• Riwayat sakit paru : Disangkal
• Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
Riwayat Fungsional
• Mobilitas : Terganggu
• Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
• Kognisi : Baik
• Komunikasi : Baik
Riwayat Psikososial
• Riwayat keluarga :Pasien mendapatkan dukungan penuh dari
keluarga pasien. Pasien tinggal bersama dengan suami dan anak bungsunya.
Anak bungsu dan suami pasien bergantian menemani pasien untuk kontrol dan
terapi.
• Situasi lingkungan : Baik
• Riwayat pendidikan : Sekolah Dasar
• Riwayat kebiasaan : Pasien sering duduk lama selama 12 jam dulu
ketika masih berkerja di pabrik, dan mengangkat beban terkait pekerjaannya
sebagai ibu rumah tangga.
• Riwayat psikiatri : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


• Pasien merupakan ibu rumah tangga, yang mengerjakan semua perkerjaan
rumahnya sendiri tanpa ada yang membantu. Sebelumnya pasien merupakan
pegawai di parik tekstil selama 13 tahun.

Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok : Disangkal
• Riwayat minum jamu : Diakui
• Riwayat minum alcohol : Disangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan : Diakui (Obat pereda nyeri)
III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit ringan, VAS = 4
• Kesadaran : GCS E4V5M6
• Vital sign
• Tekanan darah : 130/80 mmhg
• Heart rate : 76x menit
Status Generalis • Respiratory rate : 18 x menit
• Suhu : 36.5C

• Berat Badan : 52 kg
• Tinggi Badan : 154 m
• Index Massa Tubuh (IMT) : 21.9
Status Gizi
•Kepala : Dalam batas normal
•Leher : Pembesaran KGB (-/-)
•Jantung : Dalam batas normal
•Paru : Dalam batas normal
Status •Abdomen : Dalam batas normal
Interna •Ekstremitas :

1) Look
3) ROM Ekstremitas Inferior

2) Pemeriksaan Motorik
• Look
• Cara berjalan tidak tampak
membungkuk
• Pundak tampak simetris antara
kanan dan kiri
• Bentuk tulang punggung normal
tak tampak lordosis, kifosis, dan
skoliosis
• Tidak tampak adanya benjolan
dan sikatrik di bagian punggung
Status Lokalis • Tidak tampak adanya lipat lemak
• Feel
(Pemeriksaan pada • Nyeri tekan (+)
punggung bawah) • Otot spasme (+)
• Move
• Fleksibilitas trunk normal
• Nyeri gerak ke segala arah (+)
• Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Khusus

1) Tes Provokasi 3) Pemeriksaan Sensorik

2) Tes koordinasi dan gangguan keseimbangan


Tes Romberg (+)
IV Diagnosis Banding

LBP e.c Lumbar spinal stenosis

LBP e.c Hernia Nucleus


Pulposus
V. Pemeriksaan Penunjang

Hasil:
Lumbal AP-Lateral: Kalsifikasi lumbal L5-S1
VI. DIAGNOSIS • LBP e.c Lumbar spinal stenosis L5-S1

• Impairment : Nyeri pada punggung bawah.


VII. DIAGNOSIS • Disability : Tidak bisa beraktivitas secara maksimal. Pasien
tidak bisa berjalan jauh, melakukakan aktivitas berat dan
FUNGSIONAL melakukan kegiatan dalam waktu lama.
• Handicap : Tidak bisa bekerja di pabrik seperti sebelumnya

VIII. PROBLEM • Nyeri punggung bawah pada pasien menyebabkan


REHABILITASI keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehingga kegiatan
dan aktivitas menjadi terganggu.
MEDIK
IX. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
• Meloxicam tablet oral 2x2
• Mecobalamin tablet oral 2x1
• Omeprazole tablet oral 2x1
2. Terapi Rehabilitasi Medik
• Fisioterapi
• General Exerxise : Strenghtening dan Flexibility Exercise
• Okupasi terapi
• ADL (Activity day living)
• Social Medis : Belum dipelukan
• Ortotis prosthesis : Belum diperlukan
• Psikolog :Belum diperlukan
X. Edukasi
1. Penjelasan tentang penyakit dan kondisi pasien.

2. Dianjurkan pasien untuk tidak berdiri lama dan berjalan jarak jauh karena dapat
meningkatkan nyeri.

3. Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita tidak mengangkat barang terlalu


berat. Bila mengambil sesuatu di tanah, tidak membungkuk, tetapi jongkok pada
lutut.

4. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh dengan tangan,
lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai, bangunlah dengan
menggunakan kekuatan kaki.
A. Prognosis

Quo ad Quo ad
Quo ad Vitam :
functionam : sanationam:
bonam dubia ad bonam
dubia ad bonam
TERIMAKASIH